Сосудистые нарушения, включая сосудистые новообразования и аномалии развития кровеносных сосудов, являются наиболее часто встречающимися образованиями в области лица, шеи и полости рта и составляют, по данным разных исследователей, более 50% от общего количества всех образований данной локализации [1]. Сосудистые мальформации (синонимы: пороки развития, ангиодисплазии) - врожденные нарушения строения сосудистой сети, проявляющиеся в любом возрасте, чаще - с рождения. Обычно они увеличиваются по мере роста пациента. Прогрессивный рост сосудов может быть вызван травмой, воспалением или гормональными изменениями. Эти образования представлены отдельными сосудами или сплетениями сосудов различного типа и диаметра (артерии, вены, капилляры, артериовенозные шунты) [18]. Сосудистые мальформации, располагаясь на лице, шее и в полости рта, помимо косметического дискомфорта создают потенциально серьезные клинические проблемы [12]. Пациенты предъявляют жалобы на периодические кровотечения, быстрый рост тканей, боли, затруднения при приеме пищи, речи и дыхании.

Лечение крупных сосудистых новообразований головы и шеи является сложной проблемой в силу особенностей их морфологического строения и анатомического взаимоотношения с важными краниофациальными структурами. Ни один из существующих методов лечения сосудистых образований не является универсальным в связи с большим разнообразием их клинических проявлений. Имеющийся на настоящий момент арсенал методов лечения сосудистых образований очень большой. Наиболее часто применяются: склерозирование, системное и местное гормональное лечение, эндоваскулярная окклюзия и хирургическое иссечение образования [17]. У каждого из методов есть свои преимущества и недостатки. Часто возникают рецидивы, а при обширных ангиодисплазиях, затрагивающих функционально значимые органы, радикальное удаление опухоли возможно не во всех случаях из-за последующих косметических дефектов и выраженного нарушения функции [7].

В настоящее время в литературе, в основном зарубежной, накопилось достаточно много данных о результатах лазерного лечения сосудистых образований. Доказана высокая эффективность некоторых видов лазерных систем в лечении поверхностных сосудистых поражений [9, 11, 15]. В основе их действия лежит механизм селективной фотокоагуляции, суть которого заключается в избирательном поглощении различными компонентами биологических тканей лазерной энергии, что приводит к их разрушению без нанесения ущерба окружающим тканям [6]. В то же время значительная часть сосудистых образований, особенно состоящих из сосудов большего калибра, остается резистентной к воздействию этих лазеров в связи с ограниченным проникновением лазерной энергии в ткани [5, 10].

В настоящее время появились новые лазерные системы, которые дают возможность использования большого по продолжительности импульса в сочетании с высокой плотностью потока энергии, что способствует более глубокому проникновению в ткани лазерного излучения и коагуляции не только мелких, но и крупных сосудов и полостей [8, 13].

Лазерные технологии обладают рядом преимуществ: асептика тканей при рассечении, обезболивающий, бактерицидный и выраженный гемостатический эффекты. В послеоперационном периоде не выражен коллатеральный отек мягких тканей и болевой синдром [16]. Процесс заживления лазерных ран заключается в развитии продуктивного, асептического воспаления, отсутствии экссудативных процессов и формирования демаркационной лейкоцитарной инфильтрации на границе коагулированных и интактных тканей [2].

Представляет интерес метод эндоваскулярной лазерной облитерации при лечении образований сосудистого характера челюстно-лицевой области. Помимо высокой эффективности, сопоставимой с результатами хирургического лечения, несомненными преимуществами этого метода являются меньшая травматичность, возможность выполнения в амбулаторных условиях и хороший эстетический результат [4]. Метод эндовазальной лазерной облитерации применяется в клинической практике с начала 2000 г. Целью данного метода является фиброзная трансформация вен, приводящая к стойкому выключению их из патологического кровотока. Выделяющееся при поглощении лазерной энергии внутри сосуда тепло приводит к термическому ожогу эндотелия (стенки вены). Повреждение внутренних слоев стенки вены обеспечивает условия для формирования фиксированного протяженного тромбоза с последующим фиброзным перерождением вены и прекращением патологического кровотока. Большое значение для успешного выполнения операции имеет оптимальный режим использования энергии лазерного излучения [14]. Лазерное излучение с длиной волны в диапазоне 0,81-1,06 мкм характеризуется высоким поглощением в гемоглобине крови и низким поглощением в воде, благодаря чему хорошо сочетает режущие и кровоостанавливающие свойства и является оптимальным при большинстве хирургических вмешательств [3].

Цель исследования - изучить эффективность применения диодного лазера с длиной волны 980 нм и Nd:YAG-лазера с длиной волны 1064 нм при лечении сосудистых образований полости рта и челюстно-лицевой области.

В работе были применены: диодный лазерный аппарат D15 Ceralas (Германия) на основе GaAlAs с длиной волны 0,98 мкм и лазерный аппарат SmartFile (Италия) Nd:YAG-лазер с длиной волны 1064 нм. Оптимальные параметры мощности воздействия диодного инфракрасного лазера с длиной волны 0,98 мкм на сосудистую стенку различного диаметра были экспериментально определены на лабораторных животных на доклиническом этапе. Для Nd-лазера соблюдались параметры воздействия согласно рекомендациям производителя аппарата. Энергию лазерного излучения доставляли с помощью оптического волокна с обрезанным плоским торцом диаметром 0,6 и 0,3 мм. Аппараты использовали в импульсно-периодическом режиме. Возможность изменять длительность межимпульсного промежутка обеспечивает хорошую защиту окружающей ткани от термического повреждения и делает процедуру менее болезненной для пациента. Лазерную облитерацию сосудистых образований выполняли под местной анестезией Sol. Ultracaini DS 4%. При лечении применялись контактная и бесконтактная методики.

Бесконтактная методика была применена при лечении поверхностно-расположенных небольших сосудистых образований. Волокно ориентировали перпендикулярно обрабатываемой поверхности. При этом расстояние от рабочего конца световода до поверхности образования составляло 2-3 мм, и воздействие лазерного излучения осуществлялось на верхнюю стенку образования до полной его коагуляции. Критерием длительности воздействия было изменение цвета обрабатываемой поверхности до белого, свидетельствующего о коагуляции, уменьшение в объеме и пальпаторно определяемого уплотнения сосудистого образования. При изменении цвета до белого в одном участке волокно перемещали на соседний участок, подвергая таким образом воздействию весь объем сосудистого образования (рис. 1).

Комбинированное бесконтактное воздействие с последующим погружением световода в полость образования применялось при лечении поверхностно-расположенных объемных сосудистых образований (рис. 2).

При лечении объемных сосудистых поражений, расположенных в толще мягких тканей и представляющих трудности для радикальной операции, применялся контактный эндоваскулярный метод. При этом с помощью стерильного внутривенного катетера диаметром 1,3 мм осуществлялось введение световода в полость образования с последующим воздействием лазера на его внутреннюю стенку методом радиального перемещения, обрабатывая последовательно весь объем патологических тканей (рис. 3, 4).

Средняя мощность излучения при использовании диодного лазера составила 2-5 Вт в зависимости от объема и локализации патологических тканей, интервал между импульсами - 0,25 с. Для Nd:YAG-лазера средняя мощность воздействия составила 3,2 Вт, частота повторения импульсов -

80 Гц, энергия импульса - 40 мДж.

С сентября 2010 г. по декабрь 2012 г. на профильном отделении кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ проведено лечение 93 пациентов - 31 (28,7%) мужчины и 62 (71,3%) женщин - с образованиями сосудистого характера (капиллярными и венозными мальформациями) челюстно-лицевой области. Возраст пациентов колебался от 25 до 70 лет. У 74 (87,6%) пациентов сосудистые образования занимали одну анатомическую область, у 19 (12,3%) - две и более. Преимущественной локализацией сосудистых поражений была область верхней и нижней губы - у 41 (42%) пациента. У 19 пациентов сосудистые образования располагались в области языка, у 7 - в области твердого неба, у 5 - в области десны, у 5 - в ретромолярной области, у 9 - другие локализации, включая кожные покровы. 73 пациентам было проведено лечение с применением лазера, 11 - склерозирование, 9 - хирургическое иссечение образований.

Все пациенты прошли клиническое обследование с уточнением жалоб и анамнеза заболевания. Проводили также фотографирование, рентгенологическое исследование по показаниям. Ультразвуковое исследование пораженной области выполнялось аппаратом IU-22, для установления нозологической формы патологического процесса, его распространенности и соотношения с прилежащими анатомическими структурами, скорости кровотока, определения зон лазерного воздействия, а также контроля эффективности проведенного лечения. При ультразвуковом исследовании сосудистые образования визуализировались в виде зон с неровными контурами, неоднородной структуры, с наличием в проекции участков жидкостного характера (каверн) и патологической васкуляризацией с высокими значениями линейных скоростей - Vmax до 40-

60 см/с, в зонах фистул - Vmax до 100-120 см/с.

При лечении большинства (69-81%) пациентов для достижения хорошего результата потребовался один сеанс лазерной облитерации. Этим пациентам операции выполнялись в амбулаторных условиях.

В то же время повторное лечение проводилось 14 (19%) пациентам, из них 9 (12,3%) - с сосудистыми образованиями, занимающими две и более анатомических областей. Этим пациентам лечение проводилось в условиях стационара под наркозом.

В 4 случаях лазерная облитерация проводилась как первый этап лечения с последующим иссечением образования и пластикой местными тканями.

В 5 случаях лазерная облитерация сочеталась со склерозированием 70% раствором этилового спирта либо 1% раствором этоксисклерола. У 32 (43,8%) пациентов применялась бесконтактная методика воздействия, у 27 (36,9%) - как бесконтактная, так и внутритканевая лазерная облитерация и у 14 (19%) - контактное (внутриочаговое) воздействие. Лазерная облитерация с использованием диодного инфракрасного лазера проводилась у 52 (71,2%) пациентов, с применением Nd:YAG-лазера - у 21 (28,7%).

Основное условие эффективности лазерного воздействия - точность позиционирования излучающей поверхности оптического волокна. Отсутствие непосредственного визуального контроля над процессом облитерации образований, расположенных в толще мягких тканей, может привести к недостаточному или избыточному воздействию на патологически измененные ткани. Для решения этой проблемы лазерную облитерацию целесообразно проводить под контролем портативного ультразвукового сканера, а также под визуальным и пальпаторным контролем.

По данным клинических исследований получены аналогичные результаты после применения диодного и Nd-лазера. В ходе процедуры пациенты иногда предъявляли жалобы на незначительное жжение и ощущение тепла в области воздействия. По нашим данным, эндовазальная лазерная облитерация способствует уплотнению тканей и формированию стойкого рубца. Имеются достоверные различия по срокам и качеству заживления раны в зависимости от способа проведения операции: лазерным излучением, склерозированием или традиционным хирургическим методом. В послеоперационном периоде после воздействия лазера структура сосудистого образования существенно менялась в течение последующих после лазерной облитерации 2-3 нед, отмечалось уменьшение площади сосудистого поражения либо его полное исчезновение, уплотнение образования и уменьшение интенсивности окраски (рис. 5).

На 7-е сутки после операции отмечалось уменьшение сосудистого образования до 60-70% от первоначального объема в сравнении с методом склерозирования, где на 7-10-е сутки еще сохраняется выраженный коллатеральный отек, не позволяющий оценить уменьшение размеров сосудистого образования (рис. 6).

Во всех случаях отмечалось снижение болевой реакции, уменьшение послеоперационного отека. При локализации образований в полости рта пациенты не отмечали значительных затруднений при разговоре и приеме пищи. Применение нестероидных противовоспалительных средств потребовалось 22 (30%) пациентам в первые 3 дня после операции. При бесконтактном и комбинированном методах воздействия в области кожных покровов и красной каймы губ на 2-й день обработанная область покрывается коагуляционной пленкой, а на слизистой оболочке полости рта - фибрином, который постепенно сокращался в размере и сохранялся в большинстве случаев в течение 8-12 дней (рис. 7).

Рана, заживающая под коагуляционной пленкой, была безболезненной, без экссудата и не требовала особого ухода.

Рубец, образующийся через месяц после лазерного воздействия, был нежным и малозаметным. При проведении лазерной облитерации первым этапом с последующим иссечением образований в ходе проведенных оперативных вмешательств было отмечено значительное снижение кровопотери в сравнении с таковой у пациентов, не подвергавшихся лазерной терапии, что обеспечило удобство выполнения операций и сократило их длительность. Для предотвращения перегрева тканей и развития осложнений в послеоперационном периоде применялось местное охлаждение (холодные компрессы).

У некоторых пациентов с локализацией образований в области языка в послеоперационном периоде отмечалось незначительное онемение, которое самостоятельно проходило через 2 мес. Анализ отдаленных результатов у всех пациентов выявил регрессию новообразования с хорошим эстетическим и функциональным результатом. Степень уменьшения образований в размерах варьировала от 45 до 95%.

При проведении ультразвукового исследования в послеоперационном периоде удовлетворительным результатом считалось уменьшение диаметра сосудов, снижение скоростных характеристик кровотока и прекращение «активной» васкуляризации в проекции мальформации, а также увеличение количества соединительной ткани в проекции образования (рис. 8).

Хирургическое иссечение сосудистого новообразования небольшого размера в пределах здоровых тканей не представляет трудностей для опытного хирурга. В то же время страх больного перед кровотечением во время операции в ряде случаев приводит к отказу от предложенного лечения. Радикальное хирургическое вмешательство у пациентов с сосудистыми образованиями большого объема чревато прогнозируемым кровотечением во время операции, а также возможным нарушением функции. Метод лазерной облитерации направлен на уменьшение объема образования и придание ему структурной плотности. Проведение лазерной облитерации перед иссечением образования обеспечивает предпосылки для радикального лечения с хорошим функциональным и эстетическим результатом в условиях минимальной кровопотери. Это обусловливает возможность широкого применения лазерного лечения у лиц группы риска (гипертоническая болезнь, геморрагические нарушения).

Применение лазеров с длиной волны от 810 до 1060 нм позволяет глубоко проникать в биоткани, что хорошо для осуществления объемного прогрева и коагуляции. Результаты исследования, проведенного в нашей клинике, подтверждают возможность использования аппаратов D15 Ceralas и SmartFile в лечении сосудистой патологии. Во всех случаях были получены отличные и хорошие эстетические результаты. У 9 (12,3%) пациентов с обширными сосудистыми образованиями достигнуто существенное улучшение. Однако для получения лучших результатов необходимо начинать лечение как можно раньше, с момента выявления сосудистой патологии, особенно в детском возрасте. Метод хорошо переносится пациентами как физически, так и психологически. При использовании Nd и диодного лазера отмечался хорошо выраженный коагуляционный эффект, гладкое течение послеоперационного периода. К осложнениям лечения следует отнести временную эритему в зоне воздействия и умеренные болевые ощущения в день операции. Местное

охлаждение позволяет минимизировать риск возможных осложнений и снизить болевые ощущения после лечения. Безусловно, использование современных лазерных систем позволяет улучшить результаты хирургического лечения и ускорить реабилитацию пациентов. Этот малоинвазивный и безопасный метод может применяться как самостоятельно, так и в качестве первого этапа комплексного лечения. Применение инфракрасного диодного лазера в экспериментально выявленных нами режимах и Nd:YAG-лазера в лечении сосудистых образований челюстно-лицевой области является целесообразным и может быть рекомендовано для широкого использования в клинической практике.

Ультразвуковое исследование высокого разрешения является методом выбора для первичной диагностики и динамического контроля сосудистых поражений.

Применение лазеров с сонографическим мониторированием в лечении сосудистых образований открывает определенные перспективы в современной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Лазерная облитерация является новым методом лечения сосудистых образований и во многих случаях может быть рекомендована как метод выбора. Таким образом, комплексный индивидуализированный подход к диагностике и лечению сосудистых нарушений челюстно-лицевой области с использованием метода лазерной облитерации является наиболее эффективным и обеспечивает наилучшие эстетические и функциональные результаты, позволяет повысить психологический комфорт пациентов и уменьшить риск возникновения осложнений как во время самой процедуры, так и в послеоперационном периоде.