Ввиду отсутствия специальности «пародонтология» нет определенной нормативной правовой базы по данному направлению стоматологии, отсутствует сертификация таких специалистов, лицензирование этого вида деятельности [1]. Но существует ряд документов, способствовавших повышению качества стоматологической помощи пациентам с заболеваниями пародонта:

- приказ Минздрава СССР от 12.06.1984 №670 «О мерах по дальнейшему улучшению стоматологической помощи населению»;

- приказ Минздрава СССР от 18.11.1988 №830 «О комплексной программе развития стоматологической помощи населению».

В данных приказах отражена приоритетная роль профилактики в качестве основного направления здравоохранения, в том числе стоматологии [9, 10].

Для пародонтологии профилактика означает не только предупреждение возникновения заболевания, но и является одним из методов нехирургического лечения заболеваний пародонта и этапом поддерживающей терапии [3-7]. Одной из составляющих в понимании профилактики воспалительных заболеваний пародонта является профессиональная гигиена [15]. Профессиональная гигиена - это комплекс мер, устраняющих и предотвращающих развитие воспалительных заболеваний пародонта путем механического удаления с поверхности зуба над- и поддесневых зубных отложений [6].

Своевременное и качественное снятие зубных отложений является основополагающим для профилактики и лечения воспалительных заболеваний пародонта. При этом, кроме оснащения рабочего места и подготовки специалиста, необходим контроль качества проведенных манипуляций, а также доступность медицинской помощи, что неосуществимо без совершенствования административно-организационных структур [8, 16].

Приказом Минздрава СССР от 12.06.1984 г. №670 «О мерах по дальнейшему улучшению стоматологической помощи населению» предусмотрено: обеспечить внедрение комплексной программы профилактики кариеса зубов и заболеваний пародонта; обеспечить плановую санацию рта детям, подросткам и взрослому населению; принять меры к внедрению в практику современных методов местного и общего обезболивания; запретить проведение болезненных стоматологических вмешательств и в первую очередь при пульпите, остром периодонтите, развившихся заболеваниях пародонта, обработке витальных зубов и т.д. без проведения соответствующей анестезии и по показаниям - премедикации [9].

Этим же приказом утверждены: нормы расхода по основным видам стоматологических материалов, медикаментов и инструментов на одну должность врача стоматологического профиля и зубного техника в год, основные положения программы профилактики кариеса зубов и заболеваний пародонта среди населения; положение о стоматологической поликлинике республиканского, областного (краевого) подчинения (приложение 4).

Ряд положений этого приказа актуальны и сегодня, ими широко пользуются организаторы стоматологической службы [2]. В приложении 1 даны нормы расходов на пародонтологический прием.

В разделе А «Аппараты и приборы» данного приложения отсутствует необходимое для проведения профессиональной гигиены ультразвуковое и звуковое оборудование. В разделе В «Медицинский инструментарий» много наименований изделий медицинского назначения потеряло актуальность, а именно п. 27-29. Но в то же время есть наименования под п. 24-26, которые крайне необходимы на пародонтологическом приеме, но на рабочих местах они отсутствуют. Наборы должны быть укомплектованы необходимым инструментарием с указанием названия инструмента.

Целью программы (приложение 2) является обеспечение снижения уровня распространенности кариеса зубов и болезней пародонта среди населения. Планирование программы осуществляется местными органами здравоохранения с учетом данных о характере и уровне распространенности стоматологических заболеваний среди населения в конкретном регионе. Одновременно планируется достижение цели внедрения программы профилактики кариеса зубов и заболеваний пародонта.

Программа профилактики стоматологических заболеваний реализуется среди беременных, детей и подростков на базе женских консультаций, в дошкольных детских учреждениях, в школах, профессионально-технических училищах, стоматологических поликлиниках, стоматологических отделениях и кабинетах, обслуживающих перечисленные контингенты населения.

Основными методами программы профилактики стоматологических заболеваний являются действенное санитарно-гигиеническое воспитание детей и подростков, пропаганда санитарно-гигиенических знаний среди родителей, педагогов, воспитателей и медицинских работников, занятых обслуживанием беременных женщин, детей и подростков, с широким использованием специальных бюллетеней, брошюр, плакатов, листовок, других аудиовизуальных пособий. К работе по санитарно-гигиеническому воспитанию населения привлекаются: врачи-стоматологи и зубные врачи; врачи и средние медицинские работники домов санитарного просвещения; фельдшера фельдшерско-акушерских пунктов и здравпунктов; медицинские сестры детских дошкольных и школьных учреждений; патронажные медицинские сестры; медицинские сестры профессионально-технических училищ, техникумов, высших учебных заведений; медицинские сестры медико-санитарных частей и врачебных здравпунктов; медицинские сестры других лечебно-профилактических учреждений.

Основной задачей санитарно-гигиенического воспитания населения является привитие прочных навыков по регулярному уходу за ртом с использованием существующих средств гигиены, соблюдение режима питания и, прежде всего, резкое снижение потребления сахаросодержащих продуктов, а также необходимость раннего и регулярного обращения к врачам-стоматологам.

При недостаточном содержании фтора в питьевой воде и высоком уровне интенсивности кариеса зубов среди детей назначаются фторсодержащие таблетки или витафтор (в городах, где построены установки для фторирования питьевой воды, принимаются меры, способствующие их регулярному функционированию).

Организационно-методическое руководство по внедрению программы профилактики на местах возлагается на профилактические отделения и кабинеты стоматологических поликлиник. Главные врачи стоматологических поликлиник несут персональную ответственность за внедрение программы профилактики. В этих целях они по планам органов управления здравоохранения организуют обучение медицинских работников, занятых обслуживанием беременных женщин, детей и подростков, а также воспитателей и педагогов методам реализации программы профилактики стоматологических заболеваний.

В данном приказе приоритетная роль отведена профилактике кариеса, а также санитарно-гигиеническому воспитанию населения, а именно беременных, детей и подростков [9]. Никаких конкретных указаний относительно профилактики воспалительных заболеваний пародонта, а именно у взрослого населения, нет. В это же время массовая профилактика воспалительных заболеваний пародонта путем проведения профессиональной гигиены существовала во всех развитых странах мира, ее проводили как специалисты со средним специальным медицинским образованием - гигиенисты стоматологические, так и врачи-стоматологи как общей практики, так и узких специальностей - пародонтологи, что помогло снизить высокий уровень тяжелых форм воспалительных заболеваний пародонта [3, 15].

Введение в структуру областной (республиканской, краевой) поликлиники отделения профилактики стоматологических заболеваний также должно было сказаться на снижении уровня воспалительных заболеваний пародонта при отсутствии пародонтологического отделения.

Обязательное использование анестезии способствовало повышению качества стоматологических манипуляций.

Введенные нормы расходов по основным видам стоматологических материалов, медикаментов и инструментов действуют и сегодня, но нуждаются в пересмотре [12].

Пародонтологические отделения и кабинеты появляются с введением в действие приказа Минздрава СССР от 18 ноября 1988 г. №830 «О комплексной программе развития стоматологической помощи в СССР до 2000 г.» [10]. В этом приказе в разделе 8 говорится о том, что «высокая распространенность заболеваний пародонта, прогрессирующее их развитие, сопровождающееся нарушением жевательной функции, неблагоприятное влияние на организм в целом ставят вопрос о повышении эффективности и существенном увеличении объема лечебно-профилактической помощи по поводу этой патологии и включение ее в число важнейших проблем, подлежащих решению в ближайшие 15-20 лет. Пути решения этой проблемы следующие:

- внедрение массовой комплексной профилактики стоматологических заболеваний среди детей, подростков и юношества;

- повышение эффективности и объема оказываемой им лечебной помощи по поводу начальных стадий поражения пародонта (гингивит) и раннего лечения формирующихся зубочелюстных деформаций, способствующих возникновению заболеваний пародонта;

- формирование у всего населения ответственности к соблюдению рекомендаций по гигиене полости рта, рациональному питанию;

- своевременное устранение так называемых узлов травматической окклюзии, раннее рациональное протезирование при разрушении и потере зубов;

- совершенствование системы диспансеризации больных с заболеваниями пародонта, предусматривающей широкое привлечение к ее реализации, наряду с пародонтологами, участковых стоматологов (зубных врачей), ортопедов, фельдшеров и медицинских стоматологических сестер;

- создание при стоматологических поликлиниках пародонтологических отделений, кабинетов, являющихся организационно-методическими, консультативно-диагностическими, лечебными и учебными центрами для соответствующего региона, на базе которых должна осуществляться диспансеризация и своевременное комплексное лечение наиболее сложных больных с заболеваниями пародонта;

- разработка и ускоренное широкое внедрение в практическое здравоохранение новых эффективных организационных форм, методов, средств профилактики и лечения заболеваний пародонта.

Существенное увеличение объема лечебно-профилактической помощи по поводу заболеваний пародонта может быть достигнуто за счет укрепления материально-технической базы пародонтологической службы, увеличения численности врачей-пародонтологов, возрастающей роли участковых врачей-стоматологов, зубных врачей, фельдшеров стоматологических и специально подготовленных медицинских сестер в осуществлении профилактических мероприятий, раннего лечения и диспансеризации больных с этой патологией».

В данном приказе уже идет речь о формировании у всего населения ответственности к соблюдению рекомендаций по гигиене рта (т.е. индивидуальной гигиене), о совершенствовании системы диспансеризации больных с заболеваниями пародонта (поддерживающей терапии). При стоматологических поликлиниках создаются пародонтологические отделения и кабинеты.

Впервые в отечественной стоматологии появляется врач-пародонтолог (не специальность) без четко обозначенных функций. На этот момент в соответствии с приказом от 04.05.1970 №280 «О номенклатуре врачебных специальностей и номенклатуре врачебных должностей в учреждениях здравоохранения» существуют три специальности стоматологического профиля: стоматолог-терапевт, стоматолог-хирург, стоматолог-ортопед [13]. Спустя более 30 лет с момента выхода данного приказа специальность и должность врача-пародонтолога отсутствуют, о чем свидетельствует приказ Минздравсоцразвития России от 25.07.2011 №801н «Об утверждении номенклатуры должностей медицинского и фармацевтического персонала и специалистов с высшим и средним профессиональным образованием учреждений здравоохранения» (врач-стоматолог, врач-стоматолог детский, врач стоматолог-ортопед, врач стоматолог-терапевт, врач стоматолог-хирург, врач челюстно-лицевой хирург, врач-ортодонт), где 7 должностей полностью соответствуют 7 специальностям стоматологического профиля [14].

Для сравнения, в США существует 9 стоматологических специальностей, среди них пародонтология, стоматологическое здравоохранение, эндодонтия, стоматологическая и челюстно-лицевая патология, челюстно-лицевая радиология, челюстно-лицевая хирургия, ортодонтия и челюстно-лицевая ортопедия, детская стоматология, ортопедия. Такая же ситуация постепенно сложилась в большинстве стран Европы. Впервые специальность «пародонтология» была выделена в 1947 г. в США, и тогда же были разработаны академические программы для обучения специалиста по данному профилю [17, 18].

В результате организации пародонтологического отделения или кабинета в структуре стоматологической поликлиники [10] часть врачей-стоматологов, в большинстве своем стоматологи-терапевты, взяли на себя функции «пародонтологов», занимающихся лечением заболеваний пародонта. Так как это не являлось специальностью, не были разработаны квалификационные характеристики, как у других специалистов. По сегодняшний день у стоматологов, занимающихся пародонтологией в нашей стране, нет единого стандарта в диагностике и лечении заболеваний пародонта, нет единых взглядов на этиологию и патогенез утвердившихся во всем мире, нет даже единой классификации и терминологии. Такая разобщенность присутствует не только в разных школах, но даже на уровне кафедр. Другая отрицательная сторона данного приказа - это то, что остальные врачи - стоматологи-терапевты перестали оказывать даже базовую стоматологическую помощь пациентам с заболеваниями пародонта на своих рабочих местах, хотя это и входит в их обязанности в соответствии с квалификационными характеристиками. Не проводится полное стоматологическое обследование при первичном обращении пациента. При повторных обращениях, рекомендованных каждые полгода, при отсутствии жалоб посещение пациента ограничивается визуальным осмотром, при наличии конкретных жалоб - соответствующим лечением. Пародонтологический статус не определяется, что выявлено в результате экспертизы медицинских карт стоматологического больного. Вместе с тем в связи со спецификой клиники воспалительных заболеваний пародонта, а именно отсутствием болевого синдрома, патологию выявляют случайно и на поздних стадиях.

Вышеупомянутые сведения получены в результате анализа анкет врачей-стоматологов - слушателей циклов общего и тематического усовершенствования «Терапевтическая стоматология», «Актуальные вопросы терапевтической стоматологии», «Заболевания пародонта» на кафедре терапевтической стоматологии ФПДО МГМСУ.

После 1988 г. отдельных приказов по организации стоматологической помощи не издавалось.

И только в 1996 г. с учетом новых экономических условий «кризиса государственного здравоохранения» после ряда правительственных постановлений стали появляться приказы МЗ РФ по стоматологии. [2].

О приоритетной роли профилактики и доступности медицинской помощи говорится в Федеральном законе от 21.11.2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [19]. Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. Пациент имеет право на профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям.

Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются:

1) организацией оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения;

2) наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации;

3) возможностью выбора медицинской организации и врача в соответствии с настоящим федеральным законом;

4) применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;

5) предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

6) установлением в соответствии с законодательством Российской Федерации требований к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения и иных объектов инфраструктуры в сфере здравоохранения исходя из потребностей населения.

Приоритет профилактики в сфере охраны здоровья обеспечивается путем:

1) разработки и реализации программ формирования здорового образа жизни, в том числе программ снижения потребления алкоголя и табака, предупреждения и борьбы с немедицинским потреблением наркотических средств и психотропных веществ;

2) осуществления санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий;

3) осуществления мероприятий по предупреждению и раннему выявлению заболеваний, в том числе предупреждению социально значимых заболеваний и борьбе с ними;

4) проведения профилактических и иных медицинских осмотров, диспансеризации, диспансерного наблюдения в соответствии с законодательством Российской Федерации;

5) осуществления мероприятий по сохранению жизни и здоровья граждан в процессе их обучения и трудовой деятельности в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Важным моментом является то, что во всех приказах колоссальное место отводится профилактике стоматологических заболеваний. Выявлено, что конкретных предписаний по профилактике заболеваний пародонта нет: недостаточно периодических осмотров, необходимо как минимум 2 раза в год проведение профессиональной гигиены. Для этого важны грамотное оснащение рабочего места, профессиональная подготовка специалиста, доступность медицинской помощи пациентам.

Анализ документов показал, что существуют нерешенные вопросы в организации пародонтологического приема врачами-стоматологами любой специализации. Это касается прежде всего обустройства рабочего места и создания необходимых эргономических условий, включая обеспечение необходимым оборудованием, материалами в соответствии с существующими нормативами на основе оснащения терапевтического или хирургического кабинета, в зависимости от преобладания видов хирургических или терапевтических манипуляций. Необходимо учитывать, что помощь пародонтологическому больному на хирургическом этапе по квалификационным характеристикам специалистов одновременно выполняется врачом - стоматологом-терапевтом. Хотя не установлено, допустимо ли проведение хирургических вмешательств в терапевтическом кабинете с учетом санитарных норм.

Новым этапом в пародонтологии, как в медицине в целом, явилось начало разработки протоколов ведения больных. Существуют определенные трудности в соблюдении единых требований к диагностике, лечению и профилактике заболеваний пародонта [1, 8]. Соблюдение требований протоколов, а также алгоритмов врачебных действий специалистами любых стоматологических специальностей позволит приблизить стандарты лечения и профилактики воспалительных заболеваний пародонта к мировым и, таким образом, снизить достаточно высокую в нашей стране распространенность тяжелых форм заболеваний пародонта.

Кроме того, необходимо пересмотреть перечень пародонтологических манипуляций в номенклатуре работ и услуг [7, 11], объем пародонтологической и профилактической помощи в программах обязательного и добровольного медицинского страхования, форму медицинской карты стоматологического больного, где невозможно полноценно отразить пародонтологический статус.

Таким образом, существуют перспективы совершенствования стоматологической помощи пациентам с заболеваниями пародонта.