Широкая распространенность хронического генерализованного пародонтита (ХГП) заставляет рассматривать это заболевание не только в стоматологическом, но и в социальном аспектах.

По данным эпидемиологических исследований отечественных и зарубежных авторов [4, 5, 7], среди лиц молодого возраста от 18 до 24 лет здоровый пародонт встречается лишь у 12% обследуемых. В группе населения от 25 до 34 лет заболевания пародонта отсутствуют в 1,8% случаев, а у остальных обнаруживаются существенные деструктивные изменения альвеолярной и костной ткани челюстей. С возрастом процессы разрушения тканей пародонта усиливаются, и после 45 лет преобладает тяжелая степень поражения опорных структур зуба с нарушением функции жевания [4, 5].

Значительные достижения стоматологической науки и практики последних лет в лечении ХГП определяют повышенные требования к диагностике данной патологии.

Среди всех методов медицинской визуализации на сегодняшний день при обследовании пациентов с ХГП широко используется ортопантомография [2, 3, 8]. Однако при оценке полученного изображения, как правило, невозможно достоверно определить величину резорбции костной ткани альвеолярного отростка с оральной поверхности, состояния замыкающей кортикальной пластинки вершин межзубных альвеолярных перегородок в области фронтальной группы зубов и в некоторых случаях в области премоляров верхней и нижней челюстей [3, 8, 9].

Дополнительно к ортопантомографии для уточнения состояния фронтальной группы зубов необходимо проведение прицельных рентгенограмм параллельным пучком лучей, что не всегда возможно из-за анатомических особенностей области (плоское небо и дно полости рта) или боковых панорамных рентгенограмм [1, 2, 6]. Это приводит к увеличению лучевой нагрузки на пациента.

Все эти ограничения позволяют использовать ортопантомографию только как метод первичной диагностики в схеме обследования пациента [6, 10].

В настоящее время значительно расширяет диагностические возможности лучевого обследования в пародонтологии трехмерное изображение, получаемое с помощью дентальной объемной томографии. Эта методика пока еще малоизучена для визуализации костных дефектов альвеолярного отростка на разных стадиях ХГП. Высокое разрешение и четкость получаемых снимков при сравнительно низкой лучевой нагрузке делают дентальную объемную томографию особенно привлекательной для клиницистов (D. Miles, 2008).

Цель исследования - оценка информативности метода дентальной объемной томографии при диагностике состояния тканей пародонта.

Обследованы 80 человек (28 мужчин и 52 женщины, в возрасте от 25 до 60 лет) с ХГП средней (1-я группа) и тяжелой (2-я группа) степени.

Перед началом лечения всем пациентам проведено клинико-лучевое исследование с учетом жалоб, длительности заболевания, особенностей течения и частоты рецидивов, наличия аналогичной патологии у родственников, перенесенных и сопутствующих хронических соматических заболеваний, ранее проводимого лечения и его результатов. Согласно критериям включения и исключения в исследование были отобраны пациенты без серьезной соматической патологии.

В ходе клинико-инструментального обследования определяли: гигиеническое состояние полости рта по индексу гигиены полости рта OHI-S (J. Vermillion, 1964), состояние тканей пародонта по индексу кровоточивости десневой борозды SBI (H. Muhlemann, 1971), потерю пародонтального прикрепления (расстояние от цементоэмалевой границы до самой глубокой точки пародонтального кармана) с заполнением пародонтограммы, подвижность зубов по показателям аппарата Периотест (табл. 1).

При осмотре у пациентов обеих групп отмечался плохой уровень гигиены полости рта, высокий уровень кровоточивости при зондировании пародонтальных карманов, отечность и гиперемия десны. Потеря пародонтального прикрепления в 1-й группе составила в среднем 4,01 мм, во 2-й - 7,01 мм. Подвижность зубов по показателям прибора Периотест в I группе равнялась 10,58 усл. ед., что соответствует I степени подвижности, а во 2-й группе - 25,98 усл. ед. - II степень подвижности зубов.

Лучевая диагностика включала ортопантомографию и дентальную объемную томографию. По данным рентгенограмм изучали снижение уровня высоты межзубных перегородок, состояние фуркации зубов, наличие костных карманов, утраты части альвеолярной кости с образованием дефектов в виде дегисценции или фенистрации. Определяли изменение положения зубов в зубном ряду в вестибулооральном и мезиодистальном направлениях, выявляли очаги остеопороза межзубных альвеолярных перегородок, разрушение замыкающей кортикальной пластинки, расширение периодонтальной щели зубов, наличие поддесневых зубных отложений.

Дентальная объемная томография осуществлялась на цифровом объемном томографе для обследования головы и шеи i-CAT Imaging Sciences International (США) в режимах высокого разрешения (рис. 1).

Ортопантомография выполнена всем пациентам с ХГП на аппарате Planmeca (Финляндия) по стандартной методике.

Данные лучевого исследования представлены в табл. 2.

В 1-й группе обследованных с ХГП средней степени ортопантомография показала разрушение замыкающей кортикальной пластинки у всех больных, в то время как по данным дентальной объемной томографии зафиксирована сохранность компактной пластинки у 18,7% пациентов. Во 2-й группе с ХГП тяжелой степени оба метода выявили разрушение кортикального слоя вершин межзубных перегородок у всех больных.

При изучении очагов остеопении в области альвеолярных перегородок зубов в 1-й группе данный признак выявлен в 25% случаев на ортопантомограммах, но после измерения плотности костной ткани в единицах Хаунсфилда по дентальным объемным томограммам изменения обнаружены у 5 больных. Во 2-й группе снижение плотности вершин межзубных перегородок определено у 25% больных по данным дентальной объемной томографии, ортопантомография в 43,7% случаев давала ложноположительный результат.

На дентальных объемных томограммах расширение периодонтальной щели зубов в 1-й группе обнаружено в 87,5% случаев, в то время как по ортопантомограммам количество ложноотрицательных результатов равнялось 31,2%. Во 2-й группе ложноотрицательные случаи при анализе ортопантомограмм составили 17%.

При сопоставлении замеров костных карманов во время оперативного лечения с результатами ортопантомографии и дентальной объемной томографии выявили абсолютное совпадение размеров костных дефектов, полученных на дентальных объемных томограммах (50% больных в 1-й группе и 87,5% - во 2-й группе).

При исследовании фуркационной резорбции несовпадения клинических и рентгенологических данных на ортопантомограммах обнаружены на верхней челюсти, что связано с наложением небного корня на область фуркации. Таким образом, в 1-й группе по данным обоих лучевых методов изменений не выявлено, а во 2-й группе истинно положительные результаты по дентальным объемным томограммам зарегистрированы у 38 человек и ложноотрицательные результаты по данным ортопантомографии - у 12.

Изменение положения зубов в зубном ряду в вестибулооральном направлении при ортопантомографии не выявлено в обеих группах. Дентальная объемная томография зафиксировала данный признак у 15,6% больных ХГП средней степени и у 25% пациентов с ХГП тяжелой степени.

Все полученные диагностические результаты анализировались с позиций доказательной медицины по показателям точности (Epsilon X), чувствительности (Se), специфичности (Sp), прогностичности положительного (PVP) и отрицательного (PVN) результатов.

Анализ полученных данных показал, что дентальная объемная томография предоставляет больший объем диагностической информации за счет послойного изображения костных структур челюстно-лицевой области. Детальная оценка всех анатомических образований пародонтального комплекса позволила точно визуализировать изменения, развивающиеся при ХГП, в то время как ортопантомография служила причиной диагностических ошибок при определении степени тяжести заболевания и не предоставляла достаточный объем информации для планирования тактики лечения (рис. 2).

Возможность изучения костной ткани по оральным и вестибулярным поверхностям зубов в сагиттальной проекции для передней группы зубов и фронтальной проекции для моляров и премоляров или получение произвольного сечения зоны интереса на дентальных объемных томограммах позволила определить схему реабилитации пациентов, включая использование методики направленной регенерации ткани.

Уточнение по данным дентальной объемной томографии соотношения нижней стенки гайморовой пазухи и верхушек корней зубов, подлежащих удалению, на этапе планирования пародонтологического лечения снизило риск возникновения осложнений во время оперативных вмешательств (рис. 3).

При использовании дентальной объемной томографии обнаружены одонтогенные очаги инфекции, не выявленные по данным ортопантомографии, требующие санации на этапе консервативного лечения.

Диагностика начальных изменений со стороны костной ткани альвеолярного отростка при минимальном количестве артефактов от металлических конструкций по данным дентальной объемной томографии позволила начать лечение уже на ранней стадии заболевания, предупреждая его дальнейшее развитие.

Результаты расчета диагностической эффективности представлены в табл. 3.

Полученные данные по сравнительной оценке эффективности лучевых методов диагностики показали, что ортопантомография позволила определить ХГП у 76% больных в 1-й группе и у 77,5% - во 2-й группе и поставить правильный диагноз в 78,9% случаев для обеих групп. Способность метода не давать ложноположительных результатов составила 83%. Прогностичность положительного результата ортопантомографии показала, что вероятность наличия у пациента заболевания при положительных результатах исследования составила 86,3% для 1-й группы и 94,5% - для 2-й. Прогностичность отрицательного результата выявила низкую вероятность отсутствия заболевания при наличии отрицательных результатов обследования.

Дентальная объемная томография превосходила ортопантомографию по всем показателям диагностической эффективности в оценке состояния тканей пародонта. Так, больные ХГП были выявлены в 97,4% случаев в обеих группах, а верный диагноз после комплексного обследования ставился в 98,4%. Высокая специфичность метода определила, что положительные результаты обследования подтверждали диагноз ХГП в 100% случаев. Прогностичность отрицательного результата составила 96,1% в 1-й группе и 89,4% во 2-й, что говорит о большой вероятности отсутствия заболевания при отрицательных результатах лучевого обследования методом дентальной объемной томографии.

С позиции доказательной медицины дентальная объемная томография является более информативной и может служить методом выбора в алгоритме клинико-лучевого обследования больных ХГП.

Ортопантомография не предоставляет полный объем диагностической информации о состоянии тканей пародонтального комплекса и продолжает использоваться лишь для предварительной визуализации зубного ряда пациентов, кости и связанной с ними анатомии.

Таким образом, для объективной оценки состояния пародонта необходим комплексный подход с учетом возможностей каждого из инструментальных методов.