Структура и особенности повреждений носа и околоносовых пазух в современном вооруженном конфликте: опыт клиники оториноларингологии ВМедА им. С.М. Кирова

В военных конфликтах начала XXI в. особенностями боевых действий явились широкое применение беспилотных летательных аппаратов разного назначения, ведение радиоэлектронной борьбы, а также возрастающая роль средств военно-космического нападения (высокоточного оружия). Все это привело к тому, что в Афганистане и Ираке (2001—2017 гг.), в Сирии (2015 г. — настоящее время) структура боевой патологии показывала абсолютное превалирование взрывных ранений и травм [1—3].

По статистическим данным, отмечался рост числа повреждений области головы и шеи во время боестолкновений в Ираке и Афганистане — до 52% [4]. С одной стороны, это связано с усовершенствованием средств бронезащиты туловища, а с другой — с возрастающим повреждающим действием на организм факторов взрыва [5].

Анализ структуры и особенностей повреждений носа и околоносовых пазух в условиях современного вооруженного конфликта не нашел достаточного отражения в современной научной литературе, в связи с чем и проведено настоящее исследование.

Цель исследования — проанализировать структуру и особенности повреждений носа и околоносовых пазух в условиях современного вооруженного конфликта.

В исследование были включены 35 пострадавших (участники современного вооруженного конфликта) с повреждением носа и околоносовых пазух, которым в период с 2022 по 2023 г. оказывалась специализированная медицинская помощь в клинике оториноларингологии ВМедА им. С.М. Кирова. Всем пациентам была выполнена компьютерная томография головы, в том числе в 3D-режиме.

Учитывая современные подходы к классификации огнестрельных ранений и травм, выделяли изолированные, множественные и сочетанные ранения. В случае изолированных ранений имеется одно повреждение в пределах одного органа (носа и околоносовых пазух, уха, горла, гортани). При множественной травме головы возникает несколько повреждений в пределах одного или нескольких органов (головного мозга, органов зрения, челюстно-лицевой области). Сочетанным ранением является повреждение помимо ЛОР-органов одной или нескольких анатомических областей тела (шеи, груди, живота, таза, позвоночника, конечностей) [6].

Превалирующей патологией явились минно-взрывные ранения. Огнестрельные осколочные ранения составили в 88,5%, пулевые — 11,5%.

В настоящем исследовании изолированные ранения околоносовых пазух составили в общей структуре — 8 (22,8%) случаев, множественные ранения с повреждением смежных анатомических областей — 10 (28,5%), сочетанные ранения были отмечены у 17 (48,7%) пациентов.

Из всех ранений околоносовых пазух превалировало повреждение верхнечелюстной пазухи — в 22 (62,9%) случаях (рис. 1). Второй по частоте поражения была лобная пазуха — у 8 (22,9%) пациентов. Повреждения решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи наблюдалось в 3 (8,5%) и 2 (5,7%) случаях соответственно.

Рис. 1. Структура боевых повреждений околоносовых пазух по локализации в современном вооруженном конфликте (n=35).

Сопутствующие повреждения наружного носа (дефекты мягких тканей, переломы носовых костей и лобного отростка верхней челюсти) имели место у 11 (31,4%) пациентов.

В связи с тем, что смежные органы головы были затронуты при сочетанных повреждениях (живот, таз, конечности и т.д.), число пострадавших составило 20 пациентов (10 случаев множественных и 10 случаев сочетанных ранений). Так, травмы челюстно-лицевой области (перелом скуло-орбитального комплекса и верхней челюсти) наблюдались у 12 (60%) пострадавших, поражение органа зрения (чаще всего контузии) — в 6 (30%) случаях. У 2 (10%) пациентов с повреждением задней стенки лобной пазухи потребовалось выполнение нейрохирургического пособия с целью устранения эпидуральной гематомы.

В 26 (74,2%) случаях имели место слепые ранения околоносовых пазух с наличием инородных тел (ИТ) в их полости, в одном случае наблюдалось разрушение задней стенки верхнечелюстной пазухи с проникновением ИТ в крыловидно-небную ямку и фиксацией в ней (рис. 2). Чаще всего ИТ были представлены металлическими осколками разорвавшегося корпуса боеприпасов (рис. 3), реже — поражающими элементами, которыми они начиняются (кубиками, стрелками, шариками).

Рис. 2. Огнестрельное осколочное ранение головы с многооскольчатым переломом стенок верхнечелюстной пазухи и проникновением металлического инородного тела в крыловидно-небную ямку.

Рис. 3. Инородное тело (металлический осколок), извлеченное из крыловидно-небной ямки.

Для принятия решения об удаления ИТ использовали схему, предложенную В.И. Воячеком [7]. Она предусматривает, что ИТ, вызывающие расстройства и легко удаляемые, подлежат удалению; извлечение трудно удаляемых и не вызывающих расстройств ИТ может быть отложено; удаление труднодоступных и вызывающих расстройства ИТ должно определяться сопоставлением опасности операции с опасностью расстройств. Похожие подходы декларируются и в современной литературе [8, 9].

При удалении ИТ ЛОР-органов важно учитывать сроки ранения. Так, при длительном пребывании в тканях ИТ возникает опасность аррозии сосудов, сдавления нервных стволов, инфицирования раны. В этих случаях извлечение ИТ с целью профилактики осложнений показано, но требует оценки риска операции для жизни больного. Удаление ИТ необходимо в случае слепых ранений с повреждением костей черепа и признаками раздражения мозговых оболочек, а также слепых ранений крупных сосудов с образованием пульсирующей гематомы.

В случае множественных ранений головы с многооскольчатым переломом стенок околоносовых пазух и высоким риском развития гнойных осложнений оперативные пособия оказывали с привлечением специалистов смежных специальностей (офтальмологи, челюстно-лицевые хирурги, нейрохирурги) в объеме расширенных операций из наружного доступа (максиллотомия, фронтотомия и др.), целью которых являлась одномоментная и исчерпывающая первичная хирургическая обработка ран. В ходе данных оперативных пособий выполняли первичную кожную пластику дефектов мягких тканей, удаление свободно лежащих костных осколков, утративших связь с надкостницей, фиксация которых была невозможна, удаление крупных ИТ, расположенных в ране или в непосредственной близости к ней, установка дренажей в околоносовые пазухи. В случае изолированных поражений околоносовых пазух и наличии ИТ по ходу раневого канала применяли эндоскопические доступы для их удаления (максиллотомии типов 1—3, транскрыловидный доступ, разные варианты фронтотомий).

По данным литературы, в современных войнах и вооруженных конфликтах наблюдается значительный рост числа минно-взрывных ранений, частота которых составляет от 16,7 до 30,3% [10]. В настоящем исследовании преобладающими также были огнестрельные осколочные ранения (88,5%), что связано с особенностями ведения боевых действий — использованием беспилотных летательных аппаратов, переносных ракетных комплексов, применением кассетных боеприпасов и др.

Изменения структуры санитарных потерь в современных вооруженных конфликтах, по сравнению с Великой Отечественной войной (7—13%), характеризуется в первую очередь увеличением доли ранений головы: война в Афганистане (1979—1989 гг.) — 14,8%, контртеррористическая операция на Северном Кавказе (1999—2002 гг.) — 26,3%, СВО ВС РФ — 20,7% [11—13].

При этом в структуре повреждений ЛОР-органов среди нуждающихся в оказании специализированной помощи основную часть составляют ранения носа и околоносовых пазух (54,41%) [14]. По предложенной авторами новой классификации боевых механических травм рассматриваемые в настоящем исследовании повреждения носа и околоносовых пазух относились к средней степени тяжести и тяжелым (сопровождались повреждением костно-хрящевых структур и наличием ИТ).

По данным настоящего исследования, большинство ранений околоносовых пазух носило сочетанный характер (48,7%). Наиболее часто регистрировали повреждение верхнечелюстных пазух, которое встречалось в 62,9% случаев. Похожие тенденции описаны и в работах других авторов.

Так, в структуре повреждений ЛОР-органов при проведении контртеррористической операции на Северном Кавказе (1999—2002 гг.) изолированные ранения ЛОР-органов составляли 36,3%, сочетанные — 63,7%, из них с одновременным повреждением костей черепа и головного мозга —31,4%, челюстно-лицевой области — 16,1%, глаз — 15,6%, конечностей — 23,7% случаев [15].

Однако частота ранений и травм ЛОР-органов, по опыту последних войн, может разниться и составлять от 2,0 до 7,4% от всех ранений. На долю ранений носа и околоносовых пазух приходится 45% от всех повреждений ЛОР-органов. В их структуре поражения верхнечелюстной пазухи составляют 88,0%, лобной — 11,6%, клиновидной пазухи и решетчатого лабиринта — 0,4%. В последних вооруженных конфликтах отмечено значительное преобладание огнестрельных осколочных ранений (более 80%). Изолированные повреждения ЛОР-органов составляли 29%. В основном (71%) они имели характер множественных и сочетанных [16].

Повреждения ЛОР-органов при минно-взрывных ранениях в 14,6% случаев сочетались с нейрохирургической патологией, в 33,6% — с повреждением органа зрения, в 21,8% — челюстно-лицевого аппарата [17]. По результатам настоящего исследования, сочетание синоназальных повреждений и ранения челюстно-лицевой области встречалось наиболее часто (60% случаев).

Эндоскопические подходы при лечении боевой патологии околоносовых пазух получают широкое распространение и обладают такими преимуществами, как малоинвазивность, хорошая визуализация ИТ и анатомических структур, сохранение структуры лицевого скелета, возможность работы в глубоко расположенных пазухах (клиновидная, задние клетки решетчатого лабиринта), применение ауто- и аллогенных материалов при восстановлении дефектов внутриносовых структур и основания черепа, снижение риска интраоперационных осложнений (ликворея, кровотечение и др.) [18—21].

1.Среди пострадавших с повреждением носа и околоносовых пазух в условиях современного вооруженного конфликта преобладают огнестрельные осколочные ранения (88,5%) с наличием инородных тел, чаще всего металлических осколков корпуса боеприпасов.

2. Изолированные ранения околоносовых пазух составили в общей структуре 22,8%, множественные ранения с повреждением смежных анатомических областей — 28,5%, сочетанные ранения — 48,7%, что потребовало участия в лечении пациентов специалистов смежных специальностей (офтальмологов, челюстно-лицевых хирургов, общих хирургов, травматологов и др.)

3. В структуре повреждений околоносовых пазух ранения верхнечелюстных пазух встречались наиболее часто и составили (62,8%), лобной пазухи — 22,8%, решетчатого лабиринта — 8,5%, клиновидной пазухи — 5,7%.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Голованов А.Е.

Сбор и обработка материала — Кузнецов М.С., Лобкова И.С., Петрушенков Е.А.

Написание текста — Кузнецов М.С.

Редактирование — Дворянчиков В.В., Глазников Л.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.