Средняя носовая раковина: варианты анатомии и методы хирургической коррекции

За последние 40 лет область хирургии околоносовых пазух (ОНП) прошла путь от традиционных наружных доступов, сосредоточенных на удалении слизистой оболочки в качестве стандарта лечения, до функциональных эндоскопических методик с использованием современного инструментария, камер высокой четкости и интраоперационной навигации [1—7].

Сегодня функциональная риносинусохирургия — это золотой стандарт хирургического лечения большинства заболеваний ОНП.

Ключевым фактором эндоскопической ринохирургии является безопасность вмешательства. Она достигается хорошей интраоперационной визуализацией анатомических структур и созданием широких хирургических «коридоров» в полости носа. Средняя носовая раковина представляет собой один из анатомических ориентиров при хирургических вмешательствах в полости носа и ОНП, но в то же время она нередко становится препятствием для хирургического доступа к структурам среднего носового хода.

Как и другие внутриносовые структуры, средняя носовая раковина отличается анатомической вариабельностью. Речь идет об изменении формы (парадоксальный изгиб, пневматизация), количества (удвоение, дополнительная раковина) и размеров (костная гипертрофия, гипоплазия). По данным разных авторов, частота анатомической вариабельности средней носовой раковины колеблется от 8,2 до 53% [1, 8]. Наличие анатомических аномалий средних носовых раковин может создавать дополнительные сложности при хирургическом доступе к ОНП, что требует проведения их предварительной коррекции.

Цель исследования — на основе данных литературы представить варианты анатомического строения средней носовой раковины, описать методы ее хирургической коррекции, их преимущества и недостатки.

Проведен поиск литературы по базам данных PubMed, UpToDate с применением ключевых слов: средняя носовая раковина, хирургия средней носовой раковины, эндоскопическая риносинусохирургия, осложнения риносинусохирургии, латерализация средней носовой раковины, синехии среднего носового хода. По результатам поиска в обзор литературы для анализа были включены 76 статей.

Буллезная раковина — один из наиболее распространенных анатомических вариантов строения, характеризующийся наличием воздушной полости внутри раковины. Частота ее возникновения составляет от 14 до 40% [9, 10]. Чаще всего встречается средняя носовая раковина, тогда как верхние и нижние носовые раковины пневматизируются относительно редко. Точный механизм формирования буллезной раковины неизвестен. Предпосылкой возникновения такого варианта анатомии является компенсаторное изменение воздушного потока, связанное с искривлением носовой перегородки, аномалии сращения в эмбриологическом периоде и микропереломы раковинной кости во время позднего полового созревания, вызывающие инвагинацию слизистой оболочки носа, расширяющуюся до буллезной полости [11, 12]. Гиперпневматизация средних носовых раковин достаточно вариабельна по объему: она может носить как односторонний, так и двусторонний характер. По классификации W. Bolger (1991) при пневматизации средней носовой раковины выделяют следующие типы:

— пластинчатый тип, когда пневматизация ограничена вертикальной пластинкой раковины (lamellar concha);

— луковичный тип, когда пневматизация включает нижнюю луковицеобразную часть раковины;

— обширный, или истинный, тип, когда пневматизация присутствует во всей носовой раковине (concha bullosa) (рис. 1—3) [13].

Рис. 1. Пневматизация средней носовой раковины слева, пластинчатый тип.

Обозначена стрелкой. Компьютерная томография, корональный срез.

Рис. 2. Двусторонняя пневматизация средней носовой раковины, луковичный тип.

Обозначены стрелками. Компьютерная томография, корональный срез.

Рис. 3. Пневматизация обеих средних носовых раковин, истинный тип.

Обозначена стрелками. Компьютерная томография, корональный срез.

Парадоксальная средняя носовая раковина представляет собой своеобразную морфологию в виде изогнутого края с вогнутой поверхностью, обращенной к перегородке носа. Чаще встречается двусторонняя парадоксально изогнутая раковина. Этот анатомический вариант сам по себе не является патологией, но может приводить к значительному сужению среднего носового прохода и, как следствие, затруднять хирургический доступ к ОНП (рис. 4) [1, 12, 14].

Рис. 4. Двусторонняя парадоксально изогнутая средняя носовая раковина.

Обозначена стрелками. Компьютерная томография, корональный срез.

Истинная гипертрофия средней носовой раковины возникает в условиях функциональной перегрузки на фоне разницы воздушного потока правой и левой половины полости носа [15—17]. Компенсаторная гипертрофия средней раковины может быть обусловлена как ростом раковинной кости, так и гипертрофией слизистой оболочки [18], при этом она не имеет тенденции к регрессу или разрешению даже в условиях восстановления воздушного потока [19]. Распространенность истинной гипертрофии средней носовой раковины колеблется в диапазоне от 13,5 до 32,4% [20].

Огромное количество статей посвящено изучению вопросов гипертрофии нижних носовых раковин и хирургическим методам их коррекции, и практически отсутствует информация о гипертрофии средних носовых раковин. Однако этот анатомический вариант приводит к сужению решетчатой воронки и может становиться технической преградой к структурам среднего носового хода (рис. 5).

Рис. 5. Двусторонняя гипертрофия средней носовой раковины.

Обозначена стрелками. Компьютерная томография, корональный срез.

Средняя носовая раковина является ключевой структурой остиомеатального комплекса, однако ее роль в дренировании и вентиляции ОНП остается неясной. Вопрос о том, следует ли сохранять или резецировать среднюю носовую раковину во время функциональной ринохирургии, имеет долгую историю и до сих пор остается предметом активной научной дискуссии.

Вопрос о важности сохранения средней носовой раковины интактной одним из первых поднял H. Stammberger. Его концепция основывалась на том, что суть хирургического вмешательства состоит в «санации инфекционного очага в передней решетчатой кости, расширении стенозированных щелей и освобождении от болезни предкамер лобных и верхнечелюстных пазух, в условиях максимального сохранения анатомических структур и слизистой оболочки» [5, 21—24]. В противовес ему выступала более агрессивная идеология M. Wigand, заключающаяся в «восстановлении дренажа и вентиляции всех пораженных областей и рутинной хирургической коррекции средней носовой раковины для улучшения интраоперационной и послеоперационной визуализации, уменьшение образования синехий и улучшения проходимости соустий пазух» [25—29]. И та и другая методика имеют своих приверженцев и противников.

Однако опыт в расширенной ринохирургии и хирургии основания черепа, где с целью доступа нередко проводится резекция средней носовой раковины, показал, что такое вмешательство не приводит к таким осложнениям, как синдром «пустого носа» [25, 30, 31] и, более того, значительно реже сопровождается рубцеванием среднего носового хода [32]. Установлено, что перелом средней носовой раковины, выполняемый для облегчения доступа в средний носовой ход во время операции, связан с высоким риском послеоперационной латерализации либо из-за объема самой носовой раковины, либо из-за развития синехий [33].

Частота формирования внутриносовых спаек при функциональной ринохирургии достигает 36%. Несмотря на адекватно выполненную хирургическую санацию околоносовых пазух, существует риск повторной облитерации среднего носового хода за счет латерализации средней носовой раковины [7, 34]. Это наиболее частая причина неудачи функциональной ринохирургии, приводящая к рецидиву заболевания [34].

Поэтому в настоящее время требуется изменить отношение к средней носовой раковине и включить этап решения вопроса о необходимости и методе ее коррекции в эндоскопическую ринохирургию.

Такие варианты анатомического строения, как гипертрофия, concha bullosa, парадоксальный изгиб или удвоение средней раковины играют значительную роль в патогенезе рецидивирующего синусита вследствие механической обструкции остеомеатального комплекса и требуют хирургической коррекции.

На сегодняшний день существует несколько методов хирургического воздействия на среднюю носовую раковину [11, 14, 35—40]:

— временная фиксация средних носовых раковин хирургическим швом к носовой перегородке;

— целенаправленное повреждение слизистой оболочки и индуцированное развитие синехий между средней раковиной и носовой перегородкой (метод «болгеризации»);

— частичная резекция средней носовой раковины;

— полное удаление средней носовой раковины;

— простая медиализация средней носовой раковины;

— сплющивание средней носовой раковины.

Техника наложения трансептального шва позволяет удерживать среднюю носовую раковину в максимальном медиальном положении до полного завершения эпителизации раневой поверхности в среднем носовом ходе.

Конхопексия проводится под контролем эндоскопа 0° рассасывающимся шовным материалом, как правило, Vicryl 3-0/2-0. Частично выпрямленную иглу фиксируют в иглодержателе и вводят в носовую полость в вертикальном положении, проводя через головку средней носовой раковины, перегородку и контралатеральную головку средней носовой раковины за один проход. Затем возвращают иглу на начальную сторону, повторно проходя через носовую перегородку, где завязывают узел. Шов накладывается так, чтобы узел располагался впереди головки носовой раковины. Нить обрезается коротко, для минимизации образования корок. Преимуществом методики является контролируемое приближение носовой раковины к перегородке без необходимости тампонады среднего носового хода [41, 42].

Многие авторы сообщают о технике эндоскопической конхопексии как о наиболее эффективном методе предотвращения латерализации средней носовой раковины с высокой (90—95%) степенью успеха [33, 35, 40, 41, 43—46].

Недостатком данной методики является необходимость предварительной септопластики [47]. К недостаткам также можно отнести формирование нежелательных медиальных синехий, единичные случаи нарушения обоняния вследствие медиализации, а также удлинение времени вмешательства [48].

W.E. Bolger и соавт. применили другую методику, создавая контролируемые синехии между медиальной пластинкой средней носовой раковины и перегородкой. Абразию слизистой оболочки производили на противолежащих поверхностях средней носовой раковины и носовой перегородки серповидным ножом. После чего раковина смещалась медиально [49]. M. Friedman и соавт. развили эту технологию, сообщив об отличных результатах при использовании микродебридера вместо серповидного ножа [50]. C. Bansal и рекомендовали использовать для формирования синехий на противолежащих поверхностях аспирационную электрокоагуляцию [51].

Аспирационная электрокоагуляция достаточно популярна, и при ее применении получены хорошие результаты. Согласно данным W.E. Bolger и соавт., ее эффективность достигает 88% [49], M. Friedman и соавт. сообщили об успешных результатах в 93% случаев [50], в работах C. Bansal и V.P. Singh адекватная медиализация была достигнута в 94% [51]. Эти данные подтверждаются рядом других исследований. В работах, проведенных V.A. Shibani и соавт., предотвращение латерализации составило 90%. По данным J.M. Dutton и соавт., эффективность этого метода достигала 88% [7, 33, 37, 44].

К недостаткам этой методики следует отнести ухудшение обоняния и нарушение динамики воздушного потока [52]. Такая техника может оказаться безуспешной, если раневые поверхности не соприкасаются друг с другом [33].

Частичная резекция средней носовой раковины включает в себя несколько вариантов: резекция переднего конца и резекция нижней трети. Техника клиновидного иссечения переднего отдела средней носовой раковины впервые была описана в 1998 г. S.K. Kaluskar [38] и в последующем была расширена до полной резекции передних отделов носовой раковины [53].

В 2003 г. P.H. Toffel модифицировал эту методику и предложил иссекать среднюю носовую раковину в нижних отделах [37].

Согласно ряду исследований, частичная резекция средней носовой раковины является эффективным методом предотвращения ее латерализации с вероятностью успеха 97% [32, 34, 38, 39, 54—57], существенно облегчает доступ к структурам среднего носового хода [58, 59] и не оказывает клинического влияния на обоняние [60]. Для оценки изменений характера носового потока после частичной резекции средней носовой раковины K. Zhao и соавт. провели ретроспективное исследование, используя методы вычислительной гидродинамики. Моделирование носового воздушного потока до и после операции показало, что частичная резекция средней раковины приводит к снижению скорости воздушного потока, при этом не оказывая сильного влияния на общий характер воздушного потока, его распределение в другие области полости носа и на скорость поглощения запаха слизистой оболочкой обонятельной щели [57].

Однако эта процедура не исключает полностью возможность образования синехий после операции [7, 34]. Сохранение верхней части средней носовой раковины может вызвать латерализацию и ятрогенную облитерацию лобного кармана, что приведет к значительному увеличению частоты рецидивов синусита и удлинению периода заживления [47, 61].

В отношении полного удаления средней носовой раковины мнения крайне противоречивы. Во многих работах оценивается риск послеоперационных осложнений после ее иссечения. Две большие серии из более чем 1000 пациентов в каждой не выявили повышенного риска развития аносмии или атрофического ринита у пациентов, перенесших полное удаление раковины [30, 31]. S. Pinther и соавт. [62] провели проспективное исследование резекции средней раковины и не обнаружили повышенного риска развития ликвореи и носового кровотечения. Однако A. Miller и соавт. [63] сообщили, что у пациентов, перенесших резекцию хотя бы одной средней носовой раковины, вероятность кровотечения в 3,95 раза выше по сравнению с теми, у кого носовые раковины остались интактны. Часто обсуждается возможный риск ятрогенного фронтального синусита, вторичного по отношению к латерализации оставшейся культи носовой раковины. Впервые это было продемонстрировано в ретроспективной серии исследований P. Swanson и соавт. [61], а затем в ряде других исследований [58, 64]. Однако в последующем это утверждение было опровергнуто I. Saidi и соавт. [65]. Также высказывается мнение, что удаление средней носовой раковины увеличивает сложность ревизионных операций, поскольку она является важным анатомическим ориентиром [64].

С другой стороны, приверженцы резекции утверждают, что полное иссечение средней носовой раковины существенно улучшает интраоперационный обзор и визуализацию структур носовой полости [35, 37, 66], устраняет очаг инфекции, в случае вовлеченности раковины в патологический процесс [67—69] позволяет более эффективно проводить ирригацию полости носа и улучшать доставку топических кортикостероидов, что потенциально приводит к уменьшению рецидивов хронического синусита в долгосрочной перспективе [70]. Ретроспективные исследования демонстрируют более длительный период времени до ревизионной операции [71], лучшие эндоскопические показатели [69, 72], меньшее количество синехий в случае полной резекции средней носовой раковины [32] и улучшение обонятельной функции [66, 69].

Согласно исследованиям K. Bofares, изолированный перелом средней носовой раковины без какой-либо дальнейшей фиксации в 49% случаев приводит либо к формированию латеральных синехий, либо к латерализации средней носовой раковины [36]. Эти данные подтверждаются в работах V.A. Shibani и соавт. [33]. Методика медиализации носовой раковины с помощью тампонов в среднем носовом ходе будет успешной в том случае, если они ставятся на продолжительное время — до нескольких недель [73], что не всегда удобно и безопасно [48].

Отдельно следует остановиться на устранении concha bullosa, а именно методе «сплющивания». На сегодняшний день в отношении этой методики существуют два абсолютно противоположных мнения. Ряд авторов рассматривает эту технику как небезопасную процедуру, в связи с остаточными или вновь возникающими воспалительными очагами в размозженной раковине и недостаточным свободным дренированием [74, 75]. Другие считают ее относительно простой, быстрой и безопасной процедурой, не сопровождающейся такими осложнениями, как кровотечение, образование корок, синехий, мукоцеле, нарушение обоняния, лицевая боль или головная боль в послеоперационном периоде и возникновение повторной пневматизации [9]. Если сравнивать частичную резекцию буллезной раковины с методом сплющивания, то, согласно данным R.K. Vobilisetty и D. Tiwari, оба метода одинаково эффективны, но метод сплющивания имеет преимущество в сохранении слизистой и меньшем количестве послеоперационных осложнений [76].

Обзор литературы показывает, что не существует идеальной, высокоэффективной техники вмешательства на средних носовых раковинах и отсутствует алгоритм выбора метода операции при разных вариантах строения средних носовых раковин. Каждая методика имеет свои преимущества и недостатки. В целом можно сделать вывод, что данные методы являются эффективными в отношении профилактики латерализации средней носовой раковины и образования синехий в среднем носовом ходе, снижая частоту ревизий и улучшая качество жизни.

Из отрицательных аспектов вышеописанных методик следует указать риски возникновения атрофического ринита, аносмии, послеоперационного носового кровотечения, дестабилизации средней носовой раковины и ятрогенного фронтита.

Учитывая высокие риски рубцевания среднего носового хода, хирургическую коррекцию средней носовой раковины не следует рассматривать как дополнение к функциональной ринохирургии, а необходимо включать в качестве важного этапа хирургического вмешательства, поскольку она может значимо влиять на исход оперативного вмешательства и результаты в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Клименко К.Э., Русецкий Ю.Ю., Малышева О.Е.

Сбор и обработка материала — Малышева О.Е., Лебедева А.А.

Написание текста — Малышева О.Е.

Редактирование — Клименко К.Э., Русецкий Ю.Ю.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.