Сокращения:

ГКС — глюкокортикостероиды

ХРС — хронический риносинусит

Введение

Хроническим риносинуситом (ХРС) страдают от 5,5 до 28% взрослых [1—3] и около 4% детей [4, 5]. Несмотря на значительные успехи современной оториноларингологии, многие формы ХРС представляют значительные трудности для лечения. Не случайно в международном консенсусном документе EPOS 2020 [6] было введено понятие «риносинусит, трудно поддающийся лечению», которое описывает пациентов с персистирующими симптомами ХРС, при условии проведения адекватного хирургического и консервативного лечения, включающего назначение интраназальных кортикостероидов, двух коротких курсов антибиотиков и системных кортикостероидов в течение года. К этой группе относятся формы ХРС, при которых процессы ремоделирования затрагивают не только слизистую оболочку околоносовых пазух, но и костные стенки [7—9], а также ХРС с полипами, склонный к рецидивированию [6].

Изучение патогенетической роли различных цитокинов в формировании Th-2-зависимого воспаления таких гетерогенных заболеваний, как бронхиальная астма и ХРС с полипами, открыло новое направление персонализированного лечения трудно поддающихся контролю форм этих заболеваний [10]. Таргетная терапия все шире используется для лечения тяжелой эозинофильной астмы [11]. У пациентов с бронхиальной астмой и коморбидным ХРС с полипами многие авторы отмечают значительное уменьшение выраженности назальных симптомов при лечении препаратами на основе моноклональных антител [12—19].

В EPOS 2020 [6] подчеркнута роль дальнейших исследований по использованию биологических препаратов в лечении ХРС с целью поиска оптимальных маркеров для определения показаний к их применению, изучения эффектов их длительного использования, оптимального сочетания с другими методами лечения, в том числе хирургическими. К сожалению, в нашей стране имеются лишь единичные публикации, описывающие применение биологических препаратов для лечения ХРС с полипами [16, 17] на протяжении первого контрольного периода оценки результатов.

В качестве иллюстрации представляем клиническое наблюдение длительного применения препарата на основе моноклональных антител у больного с тяжелой эозинофильной астмой и ХРС с полипами. От участника было получено письменное информированное согласие на участие в исследовании.

Клинический случай

Пациент Р., 56 лет, с 2016 г. страдает тяжелой эозинофильной неконтролируемой астмой, ступень терапии — 5, ХРС с полипами. Несмотря на проводимое базовое лечение астмы ингаляционными глюкокортикостероидами (ГКС) в сочетании с β2-агонистами длительного действия, в течение 2019 г. у пациента 1 раз в 3 мес возникала потребность в системной терапии ГКС (метилпреднизолон по 30 мг/сут в течение 10—14 сут), эффект от которой сохранялся в течение 6—8 нед. За период с 2016 по 2019 г. больной 3 раза подвергался эндоназальной эндоскопической хирургии по поводу рецидивов назальных полипов, во время которых было произведено вскрытие верхнечелюстных пазух и передних клеток решетчатой пазухи с обеих сторон. Весь период наблюдения получал топические ГКС.

Больному было проведено полное клиническое обследование, включающее эндоскопию полости носа с определением общего индекса полипов (TPS), определение содержания эозинофилов в 1 мл (в %) и эозинофильного катионного белка (ECP) в сыворотке крови, спиральную компьютерную томографию околоносовых пазух с вычислением индекса Lund—Mackay, спирометрию. Субъективная оценка динамики назальных симптомов проводилась по стандартному тесту SNOT 22 (Sino-nasal Outcome Test-22), оценка динамики симптомов астмы — по опроснику АСТ (Asthma Control Test).

При первичном осмотре 20.11.19 пациент предъявлял жалобы на частые приступы бронхиальной астмы, одышку при легкой физической нагрузке, отсутствие носового дыхания и обоняния, слизистые выделения из носа, головную боль, нарушение сна, снижение работоспособности.

При эндоскопическом исследовании было выявлено, что носовые ходы с обеих сторон заполнены обтурирующими полипами (несмотря на курс системной кортикостероидной терапии, законченный накануне осмотра). При задней риноскопии обнаружены полипы, заполняющие хоаны.

Результаты проведенного обследования приведены в таблице.

Динамика клинических показателей больного Р. в процессе лечения препаратом на основе моноклональных антител

Примечание. ECP — эозинофильный катионный протеин; TPS — общий индекс полипов; LM score — оценка результатов компьютерной томографии околоносовых пазух по шкале Lund—Mackay; SNOT 22 — оценка по опроснику SNOT 22; ACT — оценка по тесту контроля; ОФВ₁ (%) — объем форсированного выдоха за 1-ю секунду маневра форсированного выдоха.

Поскольку больной Р. соответствовал критериям отбора для проведения биологической терапии [20], в марте 2020 г. ему был начат курс лечения одним из препаратов на основе моноклональных антител в соответствии с рекомендациями, изложенными в инструкции производителя, в дополнение к ранее проводимому базисному лечению. Лечение назначенным биологическим препаратом пациент продолжает по настоящее время.

После 8 введений препарата на основе моноклональных антител (через 32 нед после начала лечения) системная и локальная эозинофилия у пациента заметно уменьшилась, показатели контроля астмы несколько улучшились (см. таблицу): приступы удушья стали единичными, купировались дополнительной ингаляцией симбикорта, потребность в дополнительном применении бронходилататоров снизилась, одышка отмечалась в основном при быстрой ходьбе и подъеме по лестнице, но носовое дыхание по-прежнему практически отсутствовало.

В связи с этим 13.11.20 больному была произведена эндоскопическая полипотомия носа. Под местной аппликационной (10% раствор лидокаина) и инфильтрационной (1% раствор лидокаина) анестезией под контролем эндоскопа с помощью шейвера были удалены полипы из общих и средних носовых ходов с обеих сторон. Расширенные во время предыдущих вмешательств соустья верхнечелюстных пазух визуально не определялись из-за значительной инфильтрации слизистой оболочки носа, но были идентифицированы при зондировании. Полость носа тампонирована.

После хирургического вмешательства лечение было продолжено в прежнем объеме. На фоне восстановленного носового дыхания больной отметил существенное уменьшение выраженности симптомов астмы, что отражено в результатах контрольного исследования (см. таблицу).

На протяжении последующих 44 нед (11 введений препарата на основе моноклональных антител) качество жизни больного заметно улучшилось по сравнению с дооперационным периодом: обострений астмы, эпизодов обострений, требующих оказания скорой помощи и/или госпитализаций по поводу астмы, признаков рецидива назальных полипов не было, повысилась толерантность к физической нагрузке; потребность в системной кортикостероидной терапии, дополнительных ингаляциях бронходилататоров и в местных деконгестантах не возникала, восстановилось носовое дыхание, отделяемое из носа наблюдалось редко. Динамика рентгенологических показателей приведена на рис. 1, 2.

Рис. 1. Спиральная компьютерная томограмма больного Р. в корональной проекции.

а — до начала лечения препаратом на основе моноклональных антител; б — после 8 введений препарата на основе моноклональных антител; в — после хирургического вмешательства и 11 введений препарата на основе моноклональных антител в послеоперационном периоде. Значимые изменения после 8 введений препарата на основе моноклональных антител не выявлены (б). Уменьшение инфильтрации слизистой оболочки верхнечелюстных пазух сделало обозримыми наложенные во время предшествующих хирургических вмешательств соустья с полостью носа (в).

Рис. 2. Спиральная компьютерная томограмма больного Р. в аксиальной проекции.

а — до начала лечения препаратом на основе моноклональных антител; б — после 8 введений препарата на основе моноклональных антител; в — после полипотомии носа и 11 введений препарата на основе моноклональных антител в послеоперационном периоде. Значительное уменьшение инфильтрации слизистой оболочки решетчатой пазухи, клиновидная пазуха стала воздухоносной после полипотомии носа и продолжения лечения препаратом на основе моноклональных антител (в).

Обсуждение

В представленном клиническом случае описан опыт длительного применения препарата на основе моноклональных антител у больного, страдающего тяжелой эозинофильной неконтролируемой астмой в сочетании с ХРС с частыми рецидивами полипов. У пациента присутствовали все 5 критериев отбора для лечения ХРС с полипами биологическими препаратами [20]: наличие Th-2-зависимого хронического риносинусита, диагноз «коморбидная бронхиальная астма», потребность в применении системных ГКС (более 2 курсов в год) в течение последнего года, значительное снижение качества жизни (SNOT ≥40), значительное снижение обоняния.

Через 32 нед от начала лечения препаратом на основе моноклональных антител было достигнуто некоторое улучшение показателей контроля астмы: ACT и ОФВ₁ (11 и 13 баллов, 106 и 110% соответственно). Редукции назальных симптомов не наблюдалось, хотя в более ранних исследованиях [16, 17] было отмечено значительное сокращение размеров полипов у ряда пациентов, не подвергавшихся ранее эндоназальной хирургии, уже через 6—8 нед от начала лечения. Отсутствие положительной динамики назальных симптомов, очевидно, было связано с многократными хирургическими вмешательствами, произведенными больному, что привело к развитию фиброзных изменений в слизистой оболочке полости носа и ткани полипов и снизило их способность к сокращению. Удаление назальных полипов вызвало уменьшение инфильтративных изменений слизистой оболочки околоносовых пазух, что подтверждалось динамикой данных компьютерной томографии (рис. 1, 2) по шкале Lund—Mackay (22, 20 и 9 баллов). После хирургического вмешательства у больного не только восстановились носовое дыхание и обоняние, но и заметно улучшились показатели контроля астмы по сравнению с предоперационными значениями: показатель АСТ увеличился с 13 до 25 баллов, ОФВ₁ — со 110 до 120%, повысилась толерантность к физической нагрузке.

Таким образом, с одной стороны, нельзя исключить кумулятивное действие препарата на основе моноклональных антител при продолжении лечения. Однако нельзя не учитывать и рефлекторное влияние носового дыхания на функцию легких, затруднение/отсутствие, которое ярко проявляется в более тяжелом течении астмы у больных с назальными полипами [21, 22]. Вероятно, именно восстановление полноценного носового дыхания способствовало значительному прогрессу достижения контроля над симптомами астмы. Таким образом, применение биологических препаратов после хирургического удаления полипов в случаях, подобных обсуждаемому, вполне оправданно. Следует также отметить, что на протяжении 44 нед после полипотомии носа у больного не было выявлено признаков рецидива назальных полипов. На протяжении всего курса лечения (1 год 9 мес) нежелательных побочных эффектов применения препарата на основе моноклональных антител зарегистрировано не было.

Применяемый препарат на основе моноклональных антител зарегистрирован только для лечения бронхиальной астмы и был назначен пациенту ввиду ее тяжелого неконтролируемого течения. В течение первых 32 нед лечения наблюдалось некоторое улучшение контроля симптомов астмы при отсутствии положительной динамики назальных симптомов. После хирургического удаления назальных полипов и восстановления носового дыхания продолжение применения препарата на основе моноклональных антител дало гораздо более заметный прогресс в лечении астмы.

Выводы

1. Применение биологических препаратов у больных с ХРС с полипами и коморбидной бронхиальной астмой успешно сочетается с хирургическими методами лечения.

2. Восстановление носового дыхания улучшает эффект биологической терапии и повышает контроль симптомов бронхиальной астмы.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Н.В. Бойко

Сбор и обработка материала — Н.В. Бойко, И.В. Стагниева, О.Е. Лодочкина, В.В. Киселев, Е.Л. Гукасян, П.А. Статешная

Написание текста — Н.В. Бойко, И.В. Стагниева, О.Е. Лодочкина

Редактирование — Н.В. Бойко

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.