Введение

Срединные краниофациальные менингиомы (СКФМ), или менингиомы передних отделов основания черепа с интра- и экстракраниальным распространением, представляют собой сложную проблему в связи с высокой частотой прогрессирования после лечения, высоким риском осложнений и отсутствием общепринятой стратегии лечения. Кроме того, сложность лечения (в том числе лучевого) связана с топографической близостью к зрительному аппарату и другим черепным нервам [1, 2]. Такие опухоли могут быть как первичными, так и развиваться вследствие прогрессирования ранее удаленных первичных менингиом с поражением краниобазальных структур. В литературе содержатся противоречивые данные об оптимальном подходе к лечению [3]. Основные варианты лечения доброкачественных менингиом включают наблюдение, радикальное хирургическое удаление, неполное хирургическое удаление в комбинации с послеоперационным облучением либо только радиотерапию [4]. Ряд авторов придерживаются консервативного подхода к хирургическому вмешательству при СКФМ и рекомендуют удаление только той части опухоли, которая обусловливает симптоматику, что сопряжено с высоким риском прогрессирования. Другие авторы являются сторонниками «агрессивного» подхода к лечению, который заключается в максимально радикальном удалении опухоли, что, однако, создает повышенный риск ликвореи и менингита и требует сложной многосоставной пластики дефекта основания черепа.

Проведено крупное одноцентровое когортное исследование результатов и исходов лечения СКФМ в ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России с целью выявления прогностических факторов и построения алгоритмов, помогающих определить оптимальную тактику лечения. Ранние и отдаленные результаты лечения включенной в исследование выборки пациентов обсуждались в первой части работы.

Материал и методы

В ходе ретроспективного (2001—2010) и проспективного (2011—2018) когортного исследования были отобраны данные 125 наблюдений пациентов с СКФМ (89 женщин и 36 мужчин), прошедших хирургическое и комбинированное лечение в ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко» Минздрава России. Критерии включения, демографические и анамнестические данные представлены в первой части этой статьи.

В зависимости от направления роста СКФМ все наблюдения были разделены на три группы (рис. 1):

Рис. 1. Распределение типов СКФМ по преимущественному направлению роста (слева направо): внутричерепной, внечерепной и с выраженным внутри- и внечерепным распространением.

1) менингиомы с преимущественно внутричерепным ростом (37 наблюдений; 29,6%);

2) менингиомы с преимущественно внечерепным ростом (47 наблюдений; 37,6%);

3) менингиомы с выраженным внутри- и внечерепным распространением (41 наблюдение; 32,8%).

Для определения факторов, влияющих на исход лечения менингиом, был проведен статистический анализ. Параметры исходов и группы исследуемых факторов представлены на рис. 2.

Рис. 2. Изучаемые прогностические факторы и параметры исходов лечения СКФМ.

При оценке исходов были изучены ранние послеоперационные результаты (улучшение, без изменений, ухудшение, смерть), определяемые по динамике симптомов в периоперационном периоде, ранние послеоперационные осложнения, отдаленные исходы лечения (контроль роста, прогрессирование, смерть) и отдаленные осложнения. Рубежом раннего послеоперационного периода считались 30 сут после вмешательства.

Под «контролем роста» понимали отсутствие нейровизуализационных признаков рецидива радикально удаленных опухолей и прогрессирования нерадикально удаленных опухолей. Рецидивы или продолженный рост определяли как «прогрессирование». Летальные исходы в отдаленном периоде классифицировались как «связанные с заболеванием», «обусловленные осложнениями заболевания или лечения» и «не связанные с основным заболеванием».

Фиксацию данных для анализа осуществляли в специально разработанной электронной информационной системе для хранения данных пациентов с краниофациальными новообразованиями. Статистический анализ данных проводили с помощью языка статистического программирования и среды R (версия 3.6.1) в IDE RStudio (версия 1.2.1335). Распределение непрерывных и дискретных количественных переменных в выборке описывали с помощью средних значений и стандартного отклонения, категориальных величин — в процентном формате. Тестирование статистических гипотез о различии в распределении количественных переменных в независимых выборках выполняли с помощью непараметрического критерия Манна—Уитни. Различие в распределениях категориальных переменных тестировали с помощью критерия точного критерия Фишера. Корреляцию между количественными величинами оценивали с использованием коэффициента корреляции Спирмена. Функции общей и беспрогрессивной выживаемости оценивали путем построения кривых Каплана—Мейера с применением теста Вальда, теста отношения правдоподобия и логарифмического рангового критерия. Нулевую гипотезу в статистических тестах отклоняли при уровне значимости p<0,05.

Результаты

Были проанализированы предикторы результатов и исходов лечения во всей выборке (125 наблюдений) и раздельно в каждой из трех групп, выделенных с учетом направления роста СКФМ.

Факторы, влияющие на ранние и отдаленные результаты лечения

Факторов, достоверно влияющих на ранние исходы, выявлено не было. Установлена значимая взаимосвязь между фактом ранних хирургических осложнений и латеральным распространением опухоли (рис. 3, а).

Рис. 3. Факторы, влияющие на ранние и отдаленные результаты лечения СКФМ и послеоперационные осложнения.

а — взаимосвязь между ранними осложнениями и латеральным распространением менингиом (L) (p<0,01, точный критерий Фишера, n=125); б — взаимосвязь исходов в отдаленном периоде и вида лечения (p>0,05, точный критерий Фишера, n=90); в — взаимосвязь между характером взаимодействия менингиом с критическими нейроваскулярными структурами и исходом в катамнезе (p<0,05, точный критерий Фишера, n=90); г — взаимосвязь между передним распространением менингиом (A) и исходом в катамнезе (p<0,05, точный критерий Фишера, n=90); д — взаимосвязь между поздними осложнениями и объемом удаления менингиом. Осложнения в отдаленном периоде чаще возникали при удалении интра- и экстракраниального узлов опухолей без резекции основания черепа, реже наблюдались при тотальном удалении и были наиболее редки в группах с резекцией только интра- либо экстракраниального узла (p<0,05, точный критерий Фишера, n=90).

Вид лечения (хирургическое или комбинированное) не влиял на частоту контроля роста и прогрессирования менингиом (см. рис. 3, б).

Была обнаружена достоверная взаимосвязь между исходом в катамнезе и характером взаимодействия менингиом с нейроваскулярными структурами, а также направлением роста опухолей (см рис. 3, в, г). При анализе поздних осложнений было выявлено, что их частота связана с объемом удаления опухолей (см. рис. 3, д).

Факторы, влияющие на общую и беспрогрессивную выживаемость

Общая выживаемость оказалась значимо зависимой только от переднего распространения опухолей (позитивный предиктор) (рис. 4, а). Негативными предикторами беспрогрессивной выживаемости являлись: транскраниальные доступы без формирования дефекта основания черепа, нерадикальное удаление, деструкция твердой мозговой оболочки и факт воздействия менингиом на нервы или артерии основания мозга (см. рис. 4, б—д).

Рис. 4. Факторы, влияющие на общую и беспрогрессивную выживаемость при СКФМ.

а — кривая Каплана—Мейера для оценки функции общей выживаемости пациентов с СКФМ в зависимости от переднего распространения опухоли. Красный цвет — переднее распространение опухоли, синий цвет — его отсутствие — (p=0,015, логарифмический ранговый критерий); б — кривая Каплана—Мейера для оценки функции беспрогрессивной выживаемости пациентов с менингиомами в зависимости от вида хирургического доступа. Зеленый цвет — транскраниальные доступы с формированием базального дефекта, голубой — транскраниальные доступы без формирования дефекта, красный — экстракраниальные, фиолетовый — комбинированные (p=0,009, логарифмический ранговый критерий); в — кривая Каплана—Мейера для оценки функции беспрогрессивной выживаемости пациентов с менингиомами в зависимости от радикальности удаления опухоли. Красный цвет — радикальное удаление, синий — нерадикальное (p=0,002, логарифмический ранговый критерий); г — кривая Каплана—Мейера для оценки функции беспрогрессивной выживаемости пациентов с менингиомами в зависимости от вида воздействия опухоли на твердую мозговую оболочку. Красный цвет — инфильтрация, синий — деструкция (p=0,03, логарифмический ранговый критерий); д — кривая Каплана—Мейера для оценки функции беспрогрессивной выживаемости пациентов с менингиомами в зависимости от вида взаимодействия опухоли с нейроваскулярными структурами основания черепа. Синий цвет — наличие взаимодействия, красный — его отсутствие (p=0,019, логарифмический ранговый критерий). По оси абсцисс — время (месяцы), по оси ординат — вероятность дожития (n=90).

Анализ прогностических факторов для менингиом в зависимости от преимущественного направления роста

1. Менингиомы с преимущественно внутричерепным распространением

Изучение влияния хирургического доступа на объем хирургического вмешательства показало, что для решения задачи максимального удаления опухоли в наибольшей степени подходили транскраниальные доступы (рис. 5, а). Комбинированные доступы позволяли резецировать внутри- и внечерепной узлы без резекции пораженных отделов основания черепа, а экстракраниальные доступы ни в одном наблюдении не обеспечили подход к внутричерепной части опухоли, поэтому их использование в этой группе менингиом не обосновано. Кроме того, применение экстракраниальных и комбинированных доступов по сравнению с транскраниальными чаще было ассоциировано с возникновением осложнений в отдаленном периоде (см. рис. 5, б). При этом поздние осложнения при радикальном удалении опухоли не развивались, при удалении внутричерепной части отмечались редко, но возникали в 50% случаев после удаления только внечерепного узла и у всех пациентов, которым проводилось удаление внутри- и внечерепной частей опухоли комбинированным доступом без резекции основания черепа (см. рис. 5, в). Наконец, после радикального удаления прогрессирование менингиом в катамнезе не было зарегистрировано (см. рис. 5, г). Вышесказанное обосновывает предпочтительное использование транскраниальных доступов (доступ через лобную пазуху, субфронтальный, фронтолатеральный) для хирургического удаления менингиом с преимущественно интракраниальным ростом.

Рис. 5. Факторы, влияющие на результаты и исходы лечения пациентов с СКФМ с преимущественно внутричерепным распространением.

а — взаимосвязь между объемом удаления опухоли и типом хирургического доступа (p<0,01, точный критерий Фишера, n=37); б — взаимосвязь между фактом поздних осложнений и типом хирургического доступа (p<0,01, точный критерий Фишера, n=24); в — взаимосвязь между фактом поздних осложнений и объемом удаления менингиом (p<0,05, точный критерий Фишера, n=24); г — взаимосвязь между фактом прогрессирования и радикальностью удаления менингиом (p<0,05, точный критерий Фишера, n=24).

Кроме радикальности удаления (рис. 6, а) еще два параметра оказывали влияние на беспрогрессивную выживаемость: распространение опухоли в селлярную область и характер взаимодействия опухолей с нейроваскулярными структурами. Поражение селлярной области было связано с меньшей продолжительностью периода до прогрессирования (см. рис. 6, б), как и наличие взаимодействия менингиом с критическими нейроваскулярными структурами, причем, что закономерно, больше всего случаев прогрессирования отмечалось при их инвазии (см. рис. 6, в).

Рис. 6. Факторы, влияющие на беспрогрессивную выживаемость пациентов с СКФМ с преимущественно внутричерепным распространением.

а — кривая Каплана—Мейера для оценки функции беспрогрессивной выживаемости пациентов в зависимости от радикальности удаления опухоли. Красный цвет — радикальное удаление, голубой — нерадикальное (p=0,047, логарифмический ранговый критерий); б — кривая Каплана—Мейера для оценки функции беспрогрессивной выживаемости пациентов в зависимости от заднего распространения опухоли. Красный цвет — отсутствие заднего распространения, голубой — его наличие (p=0,027, логарифмический ранговый критерий); в — кривая Каплана—Мейера для оценки функции беспрогрессивной выживаемости пациентов в зависимости от характера взаимодействия опухоли с критическими нейроваскулярными структурами основания черепа. Красный цвет — отсутствие взаимодействия, синий — контакт, зеленый — инвазия (p=0,0007, логарифмический ранговый критерий). По оси абсцисс — время (мес), по оси ординат — вероятность дожития (n=24).

2. Менингиомы с преимущественно внечерепным распространением

Изучение влияния хирургического доступа на объем хирургического вмешательства показало, что для решения задач максимального удаления опухоли и достижения наибольшей беспрогрессивной выживаемости наиболее подходящими были транскраниальные доступы с формированием базального дефекта (доступ через лобную пазуху) и экстракраниальные доступы (эндоскопический эндоназальный). Кроме того, при использовании именно этих двух групп доступов существенно реже наблюдались ранние послеоперационные осложнения (рис. 7, а—в).

Рис. 7. Факторы, влияющие исходы лечения и беспрогрессивную выживаемость пациентов с СКФМ с преимущественно внечерепным распространением.

а — взаимосвязь между объемом удаления опухоли и типом хирургического доступа (p<0,01, точный критерий Фишера, n=47); б — взаимосвязь между исходом в катамнезе и типом хирургического доступа (p<0,01, точный критерий Фишера, n=37); в — взаимосвязь между фактом ранних осложнений и типом хирургического доступа (p<0,05, точный критерий Фишера, n=47); г — взаимосвязь между исходом в катамнезе и поражением хиазмально-селлярной области (Р) (p<0,05, точный критерий Фишера, n=37); д — кривая Каплана—Мейера для оценки функции беспрогрессивной выживаемости пациентов в зависимости от типа хирургического доступа (n=37). Красный цвет — экстракраниальные доступы, зеленый — транскраниальные доступы с формированием базального дефекта, голубой — комбинированные доступы, фиолетовый — транскраниальные доступы без формирования базального дефекта. По оси абсцисс — время (месяцы), по оси ординат — вероятность дожития (p=0,003, логарифмический ранговый критерий).

Прогностически неблагоприятным фактором в отношении отдаленных исходов лечения и общей выживаемости являлось распространение новообразований кзади в селлярную область (см. рис. 7, г, д).

3. Менингиомы с выраженным внутри- и внечерепным распространением

При анализе этой наиболее сложной группы было выявлено, что основными предикторами прогноза являются радикальность удаления и тип хирургического доступа. Особенностью для группы является меньшая частота радикального удаления, чем в первых двух, причем наибольший процент радикального удаления отмечен в случаях использования транскраниальных доступов с формированием базального дефекта (рис. 8, а). Радикальность удаления влияла на динамику состояния пациентов в раннем послеоперационном периоде, в этом случае ранние исходы оказывались лучше (см. рис. 8, б), а осложнения не возникали (см. рис. 8, в).

Рис. 8. Факторы, влияющие исходы лечения и беспрогрессивную выживаемость пациентов с СКФМ с выраженным внутри- и внечерепным распространением.

а — взаимосвязь между объемом удаления опухоли и типом хирургического доступа (p<0,05, точный критерий Фишера, n=41); б — взаимосвязь между ранним послеоперационным исходом и радикальностью удаления (p<0,05, точный критерий Фишера, n=41); в — взаимосвязь между фактом ранних послеоперационных осложнений и радикальностью удаления (p<0,05, точный критерий Фишера, n=41); г — кривая Каплана—Мейера для оценки функции беспрогрессивной выживаемости пациентов в зависимости от радикальности удаления опухоли. Красный цвет — радикальное удаление, голубой — нерадикальное (p=0,04, логарифмический ранговый критерий); д — кривая Каплана—Мейера для оценки функции беспрогрессивной выживаемости пациентов в зависимости от типа хирургического доступа. Фиолетовый цвет — транскраниальные доступы с формированием базального дефекта, красный — комбинированные доступы, голубой — транскраниальные доступы без формирования базального дефекта, зеленый — экстракраниальные доступы (p=0,004, логарифмический ранговый критерий). По оси абсцисс — время (месяцы), по оси ординат — вероятность дожития (n=29).

Беспрогрессивная выживаемость также зависела от радикальности удаления опухолей (см. рис. 8, г) и выбора хирургического доступа. Использование транскраниальных доступов с формированием базального дефекта и комбинированных доступов являлось положительным прогностическим фактором, влияющим на беспрогрессивную выживаемость (см. рис. 8, д).

Обсуждение

В настоящее время оптимальная тактика лечения менингиом передних отделов основания черепа с интра- и экстракраниальным распространением остается предметом дискуссии. Существует ряд проблем, которые обусловливают необходимость проведения новых исследований.

Проблема хирургии внутричерепных менингиом передних отделов основания черепа с формированием гиперостоза

Традиционно для удаления внутричерепных менингиом передних отделов основания черепа используют такие транскраниальные доступы, как субфронтальный и фронтолатеральный [5]. К сожалению, большинство случаев вторичного внечерепного распространения исходно интракраниальных менингиом возникает в результате неполного удаления при первичном хирургическом вмешательстве [6]. В ряде исследований было показано, что рецидивирование менингиом обусловлено нерадикальным удалением с оставлением инфильтрированной кости основания черепа. Однако многие хирурги избегают стремления к радикальности для минимизации риска назальной ликвореи, объясняя это тем, что намеренное формирование сквозного дефекта основания черепа грозит ростом риска осложнений. В то же время именно консервативный подход связан с высокой частотой последующего прогрессирования.

Показано, что главным предиктором рецидивов является изначально нерадикальное удаление доброкачественных менингиом [7, 8]. При повторных операциях по поводу прогрессирования менингиомы надежная реконструкция дефекта основания черепа становится трудной задачей, например, отсутствует возможность использования лоскута надкостницы свода черепа при повторной операции [9]. Этих сложностей можно избежать, если опухоль удалена радикально в первый раз. Существует мнение, что «золотым стандартом» хирургии таких менингиом является тщательное удаление гиперостоза с помощью бора. Реконструкция дефекта основания черепа перемещенным лоскутом надкостницы свода черепа с сохраненным кровоснабжением имеет критическое значение для профилактики послеоперационной назальной ликвореи [5, 6, 10].

Манипуляции во внутричерепном пространстве и экстракраниальных структурах возможны при использовании доступа через лобную пазуху и двусоставного субфронтального доступа с дополнительным формированием супраорбитального блока для подхода к внечерепным структурам [11]. Последний фактически стал достоянием истории вследствие высокой частоты остеомиелитов костных лоскутов [11, 12]. Доступ через лобную пазуху — надежный, практичный и удобный подход к срединным новообразованиям, насквозь прорастающим основание черепа, в особенности к менингиомам, обеспечивая одновременный обзор полости черепа, полости носа, околоносовых пазух и медиальных отделов глазниц [13, 14]. Результаты исследования J. Liu и соавт. [9] показали, что трансбазальные доступы оптимальны для удаления крупных (>40 мм) менингиом обонятельной ямки у пациентов с сохраненным обонянием, они позволяют осуществить малотравматичный межполушарный подход к опухоли, раннюю идентификацию передних мозговых артерий, использовать лоскут надкостницы свода черепа

Проблема определения возможностей эндоскопического эндоназального доступа

Противопоказаниями и ограничениями для использования изолированного эндоскопического подхода являются поражение лобной кости, глазниц и внутричерепное распространение над крышами глазниц, зрительными каналами и передними наклоненными отростками, а также инвазия кавернозного синуса [15—18]. Эндоскопический эндоназальный доступа обычно используют при удалении внечерепной части опухоли. Метаанализ, проведенный I. Muskens и соавт. [19], продемонстрировал, что после эндоскопического эндоназального удаления менингиом передней черепной ямки частота послеоперационной назальной ликвореи выше, чем при использовании транскраниальных доступов. У пациентов с менингиомами бугорка турецкого седла эндоскопическое удаление привело к более высокой частоте улучшения зрительных функций, сопоставимой частоте радикального удаления, но большей встречаемости повреждения артерий и послеоперационной ликвореи. У пациентов с менингиомами обонятельной ямки результаты применения обоих подходов были схожи в отношении улучшения зрительных функций и риска интраоперационной травмы артерий, однако после эндоскопического удаления чаще наблюдались нерадикальность и ликворея. Кроме того, вследствие эндоскопического эндоназального удаления менингиом обонятельной ямки чаще происходит развитие аносмии [9].

Для удаления широко распространенных опухолей ряд авторов рекомендуют использовать комбинированные доступы [9, 20—26]. Их преимуществом является возможность удаления менингиом не только из полости черепа, но и из экстракраниальных областей, причем для этого не требуется дополнительная тракция мозга [23]. Такой экстракраниальный подход к менингиомам полностью обеспечивается эндоскопическим эндоназальным доступом [27], который характеризуется полем обзора, качественной визуализацией, возможностью применения угловых эндоскопов и минимальной травматичностью [28, 29]. Благодаря комбинированному доступу также расширяются возможности герметичной пластики дефекта основания черепа и ее интраоперационного контроля [9, 26].

Для лечения менингиом основания черепа (в качестве адъювантного или основного метода) активно применяются разные виды лучевого лечения (стереотаксическая лучевая терапия, радиохирургия, лучевая терапия с модулированной интенсивностью, наружная дистанционная лучевая терапия, протонная терапия) [30]. Облучение доброкачественных менингиом при помощи современных методик (радиохирургии и стереотаксической конформной радиотерапии) позволяет добиться высоких значений контроля роста опухоли (более 90% в течение 10 лет) при небольшом числе осложнений (0—8%) [31, 32]. В исследовании менингиом основания черепа, проведенном B. Taylor и соавт., частота 5-летнего локального контроля после комбинированного лечения составила 88% против 30% после только хирургического лечения (p<0,01), при этом общая выживаемость составила 90% против 45% соответственно [33].

Опыт ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России показал, что частота локального контроля после стереотаксического лучевого лечения менингиом достигала 96,8% при среднем периоде наблюдения 31,6 мес [8].

Из анализа опубликованных работ следует, что четкий алгоритм тактики лечения срединных краниофациальных менингиом отсутствует, однако результаты проведенных исследований представляют ценность для совершенствования хирургических методик и определения возможностей активно развивающегося эндоскопического эндоназального доступа.

При разработке алгоритмов лечения срединных краниофациальных менингиом в первую очередь учитывали преимущественное направление роста (внутричерепное, внечерепное и значительное распространение в обоих направлениях). Кроме того, в эти алгоритмы были включены следующие важные показатели:

— уровень поражения зрительного пути (каналы, хиазмальная цистерна);

— стадия зрительных нарушений (поздняя стадия — острота зрения 0,09 и менее, выраженная атрофия зрительного нерва);

— наличие инфильтрации опухолью нейроваскулярных структур;

— возможность радикального удаления;

— локализация менингиом в центральной области (м-зона) или за пределами этой области;

— наличие обусловленной патологии со стороны полости носа и околоносовых пазух;

— распространение опухоли кзади в селлярную область.

Алгоритмы лечения срединных краниофациальных менингиом приведены на рис. 9—11.

Рис. 9. Алгоритм лечения СКФМ с преимущественно внутричерепным распространением.

Рис. 10. Алгоритм лечения СКФМ с преимущественно внечерепным распространением.

Рис. 11. Алгоритм лечения СКФМ с выраженным внутри- и внечерепным распространением.

Во всех случаях компрессии зрительных нервов на уровне каналов при ранней стадии зрительных нарушений необходима декомпрессия. В случае отсутствия инфильтрации менингиомой зрительных структур в базальных цистернах рекомендована их диссекция, в противном случае попытка препаровки чревата их повреждением и ухудшением качества жизни пациентов.

При нерадикальном удалении менингиом рекомендовано проведение плановой адъювантной стереотаксической лучевой терапии для достижения контроля роста опухоли и минимизации риска прогрессирования. Важно отметить, что на основе анализа результатов и исходов лечения пациентов с менингиомами был сделан ключевой вывод о целесообразности радикального удаления опухолей.

При нерадикальном удалении (в особенности если речь идет о менингиомах с преимущественно внутричерепным распространением) оболочечный дефект, несмотря на кажущуюся целостность костных структур основания черепа, следует расценивать как сквозной дефект, что требует обязательного пластического закрытия. Оптимально использование перемещенных местных тканей на питающем основании (лоскут надкостницы свода черепа), а при их отсутствии возможно применение свободных лоскутов.

В литературе приведены примеры алгоритмов для принятия решения при лечении менингиом передних отделов основания черепа, в том числе алгоритм M. Ottenhausen и соавт. [34]. Этот алгоритм разработан для первичных внутричерепных менингиом, он учитывает распространение опухолей относительно таких краниобазальных ориентиров, как передняя стенка клиновидной пазухи, медиальная стенка глазницы, внутренняя сонная артерия, решетчатая пластинка и задняя стенка лобной пазухи. Эти пограничные ориентиры схожи с плоскостями, которые используют для деления передних отделов основания черепа на зоны в настоящем исследовании (Часть 1, рис. 1) [35]. Кроме того, учитывается утрата функции нарушений, при которой возможно удаление менингиомы с помощью эндоскопического эндоназального доступа. В сравнении с представленным алгоритмом оригинальные алгоритмы учитывают взаимоотношения опухоли с критическими нейроваскулярными структурами в базальных цистернах и зрительными каналами, стадию зрительных нарушений и возможность радикального удаления, а также содержат рекомендации по проведению плановой послеоперационной стереотаксической лучевой терапии.

Заключение

Благодаря анализу уникального клинического опыта лечения пациентов с СКФМ, были доказательно продемонстрированы преимущество радикального удаления над нерадикальным, целесообразность проведения адъювантного лучевого лечения нерадикально удаленных менингиом для профилактики бесконтрольного прогрессирования, важность тотального удаления менингиом ольфакторной ямки, площадки клиновидной кости и бугорка турецкого седла вместе с зоной поражения основания черепа, высокая эффективность доступа через лобную пазуху для радикального удаления менингиом и герметичной реконструкции дефектов основания черепа, абсолютное преимущество эндоскопического эндоназального доступа над трансфациальными, необходимость герметичного закрытия любого базального дефекта с использованием локальных кровоснабженных лоскутов, целесообразность декомпрессии зрительных нервов в каналах на обратимой стадии зрительных нарушений.

Разработанные алгоритмы помогут хирургам в принятии решения при лечении пациентов со срединными менингиомами передних отделов основания черепа с внутри- и внечерепным распространением.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Д.А. Гольбин, В.А. Черекаев, Д.Н. Капитанов, А.В. Козлов, А.Б. Кадашева, А.В. Голанов, Н.К. Серова, Г.В. Данилов, А.С. Лопатин

Сбор и обработка материала — Д.А. Гольбин, Н.В. Ласунин, А.В. Козлов, А.Б. Кадашева, М.В. Галкин, Н.Н. Григорьева

Статистическая обработка данных — Ю.В. Струнина, Т.В. Цуканова, Г.В. Данилов, М.А. Шифрин

Написание текста — Д.А. Гольбин, В.А. Черекаев, А.С. Лопатин

Редактирование — Д.А. Гольбин

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.