Введение

Широкую популярность в оториноларингологии и нейрохирургии приобрели эндоскопические методы благодаря их минимальной травматичности и высокой эффективности [1]. В последние десятилетия используют расширенные доступы к структурам основания черепа, позволяющие проводить более высокотехнологические операции с минимумом осложнений [2, 3].

При наличии дефекта основания черепа после травмы, удаления опухоли и другого генеза необходимо выполнить его герметичное закрытие для предотвращения возникновения внутричерепной инфекции. Наиболее эффективным методом, по данным литературы, считается многослойная пластика с расположением трансплантатов интракраниально и экстракраниально со стороны полости носа [4].

В настоящее время с этой целью используются разные виды трансплантатов, которые можно разделить на две группы: свободные трансплантаты (фрагменты жировой клетчатки, фасция, фрагменты кости, хрящей, слизистая оболочки полости носа) и васкуляризированные лоскуты (назосептальный лоскут, лоскут из носовых раковин) [5]. По данным ряда исследований, риск возникновения назальной ликвореи в послеоперационном периоде при применении свободных трансплантатов выше, чем при использовании васкуляризированных лоскутов. Это связано с возможной преждевременной резорбцией жировой ткани или отторжением аутотрансплантатов, так как при отсутствии их кровоснабжения увеличивается вероятность некроза [6]. По данным M. Koutourousiou и соавт. [7], назальная ликворея при использовании свободных трансплантатов возникала в 58,8%, а при применении васкуляризированных назосептальных лоскутов — всего в 10%. Васкуляризированные лоскуты применяют в случаях с высоким риском развития послеоперационной ликвореи после удаления опухолей основания черепа или при крупных дефектах [8].

В педиатрической практике целесообразность применения назосептального лоскута для пластики дефектов основания черепа остается спорным моментом. По мнению одних исследований, небольшой размер полости носа, незавершенное развитие эндоназальных структур и околоносовых пазух затрудняют использование такого лоскута. Также при заборе трансплантата существует риск негативного воздействия на зоны роста перегородки носа и костей черепно-лицевой области [9, 10]. Вместе с тем в литературе приводятся сообщения об успешном применении у детей назосептального лоскута для пластики дефектов основания черепа и отсутствии осложнений в послеоперационном периоде [11].

Цель исследования — анализ и обобщение данных об эффективности и безопасности применения назосептального лоскута для пластики дефектов основания черепа в педиатрической практике.

Материал и методы

Для анализа были использованы публикации (статьи и соответствующие рефераты), представленные в базах данных PubMed, Embase за период 2006—2021 гг. Поиск статей осуществляли по ключевым словам: дефект основания черепа, хирургия основания черепа, назосептальный лоскут, менингоэнцефалоцеле, назальная ликворея.

Критериями включения являлись: статьи, в которых указана эффективность применения пластики дефектов основания черепа с помощью назосептального лоскута у детей, а также частота осложнений в раннем и позднем послеоперационном периодах.

Критериями исключения служили: публикации, в которых приведены данные об использовании для пластики дефекта основания черепа свободных трансплантатов или о применении аутотканей у пациентов старше 18 лет.

В поисковых базах данных было найдено 67 статей из которых 10 соответствовали критериям включения.

Результаты

В литературе приводится однотипное описание методики формирования перемещенного назосептального лоскута, которая включает следующие этапы [12]:

— гидропрепаровка слизистой оболочки и надхрящницы от хряща с помощью раствора лидокаина и физиологического раствора;

— выполнение двух параллельных горизонтальных разрезов слизистой носовой перегородки;

— отделение слизистой вместе с надхрящницей от перегородки с сохранением назосептальных артерий (ветви задней перегородочной артерии) и крыловидно-небных артерий;

— мобилизация лоскута и укладка его на место дефекта;

— фиксация лоскута с помощью фибрин-тромбинового клея (см. рисунок).

Схематическое изображение формирования назосептального лоскута.

1 — назосептальный лоскут; 2 — ветвь клиновидно-небной артерии, кровоснабжающая лоскут; 3 — хрящ перегородки носа; 4 — нижняя носовая раковина; 5 — средняя носовая раковина; 6 верхняя носовая раковина.

Обобщенные данные соответствующих публикаций представлены в таблице.

Данные литературы по использованию назосептального лоскута для пластики дефектов основания черепа в педиатрической практике [13—22]

Как видно из данных, представленных в таблице, за период с 2008 по 2020 г., по данным 10 исследований, был прооперирован 251 пациент детского возраста с патологией основания черепа, требующей пластики дефекта основания черепа. В основном дефекты локализовались в ситовидной пластинке и клиновидной пазухе. Люмбальный дренаж применялся в 45 (17,9%) наблюдениях. В 120 (47,8%) наблюдениях использовали свободные трансплантаты, а в 131 (52,2%) — назосептальный лоскут. Эффективность пластики с применением назосептального лоскута составила 81,7—100%, при использовании свободных трансплантатов — 88,1—88,5%. Осложнения при использовании назосептального лоскута описаны в 3 статьях и представлены атрофическим ринитом.

Обсуждение

Применение назосептального лоскута для пластики дефекта основания черепа в педиатрической практике встречается в небольших сериях наблюдений и описаниях клинических случаев. Цель использования назосептального лоскута в педиатрической практике такая же, как и у взрослых: увеличить эффективность пластики дефектов основания черепа. Особенно это касается случаев с высоким риском развития послеоперационной назальной ликвореи (обширный дефект, повышенное ликворное давление) [23]. Как видно из таблицы, эффективность метода варьирует от 81,7 до 100%.

Самая большая серия наблюдений представлена S. Chivukula и соавт. [15], которые обобщили результаты эндоскопического эндоназального удаления опухолей основания черепа у 133 пациентов. Назосептальный лоскут, по их данным, был применен в 55 (41,4%) наблюдениях, при этом риск развития послеоперационной назальной ликвореи снижался с 12,5 до 8,9%.

На выбор трансплантата влияет локализация основания черепа. Назосептальный лоскут используется при дефектах клиновидной пазухи и ситовидной пластинки. В случаях расположения дефекта в крыше решетчатого лабиринта использование лоскута невозможно без удаления средней носовой раковины, что нарушает нормальную анатомию полости носа. При расположении ликворной фистулы в лобной пазухе длины лоскута может оказаться недостаточно для полного перекрытия дефекта, а также возможно обтурирование соустья лобной пазухи, что в дальнейшем приводит к развитию мукоцеле [24, 25].

R. Shah и соавт. [14] провели проспективное исследование, предметом изучения которого являлась возможность применении назосептального лоскута у пациентов в детском возрасте. В серии наблюдений авторов назальная ликворея в послеоперационном периоде была отмечена у одного пациента младше 14 лет. Также авторы провели анализ компьютерных томограмм у 50 пациентов младше 18 лет и выяснили, что длина перегородки у этой когорты приближалась к размеру взрослого человека уже к 13—14 годам. До этого возраста структуры носа могут быть не полностью сформированы, поэтому длины отслоенного лоскута для пластики дефекта может оказаться недостаточно, чем и объясняется наличие ликвореи в послеоперационном периоде. Наиболее быстро рост перегородки происходит в пубертатном периоде, поэтому авторы не рекомендуют использовать этот вид трансплантата у детей младше 14 лет.

A. Ghosh и соавт. [17] представили результаты лечения 16 пациентов, которым выполняли пластику дефектов основания черепа назосептальным лоскутом после удаления супраселлярных опухолей. Авторы сравнивали особенности анатомии у детей в группах младше и старше 10 лет по данным компьютерной томографии. Было проведено изучение высоты от дна до крыши полости носа, расстояния между средними носовыми раковинами, расстояния от проекции клиновидно-небного отверстия до передней границы носовой кости, размера верхней стенки клиновидной пазухи, размера стенок клиновидной пазухи. По результатам исследования в обеих возрастных группах анатомия позволяла использовать назосептальный лоскут для выполнения пластики дефекта после удаления опухоли селлярной области. Возникновение ликвореи в послеоперационном периоде у одного пациента авторы связывали с погрешностью при отслойке лоскута, а не с недостаточной длиной перегородки носа.

L. Purcell и соавт. [26] анализировали 190 компьютерных томограмм для решения вопроса о возможности эндоскопического удаления опухолей селлярной области и возможности использования васкуляризированного лоскута для закрытия дефекта основания черепа. Они выполняли измерения по данным компьютерной томографии детям без челюстно-лицевой патологии, средний возраст пациентов в их серии наблюдений составил 15 лет. За предполагаемую длину лоскута было взято расстояние от соустья клиновидной пазухи до преддверия носа в сагиттальной и аксиальной плоскостях. Длина предполагаемого дефекта определялась как расстояние от соустья клиновидной пазухи вдоль дна клиновидной пазухи до передней границы турецкого седла. После этого авторы соотносили эти величины: пластика с использованием назосептального лоскута считалась возможной, если размер лоскута превышал размер предполагаемого дефекта. По данным исследователей, в 120 (96%) наблюдениях отношение длины назосептального лоскута к размеру дефекта в клиновидной пазухе оказалось сопоставимо, что позволило предположить возможность пластики дефекта назосептальным лоскутом. Среднее отношение длины лоскута к размеру дефекта составило 1,47±0,33 (1,41—1,53). Также авторы уточнили, что в возрасте до 14—15 лет это отношение меньше, поэтому длина лоскута может оказаться недостаточной для реконструкции дефекта в клиновидной пазухе.

Также важной представляется проблема развития послеоперационных осложнений и их профилактики, так как площадь травмирования слизистой оболочки при заборе лоскута является значительной. Точные данные, свидетельствующие о частоте развития осложнений, отсутствуют. В основном авторы сообщают о единичных случаях возникновения атрофического ринита в послеоперационном периоде.

Встречаются публикации, посвященные послеоперационному уходу после пластики дефектов основания черепа [13, 22]. J. Nogueira и соавт. [13] сообщили о том, что пациентам детского возраста выполнять санацию с помощью электроотсоса затруднительно по причине беспокойного поведения ребенка. Отсутствие необходимого ухода за полостью носа может привести к развитию нарушения носового дыхания за счет образования спаек и хронического атрофического ринита. У взрослых пациентов слизистая оболочка полости носа после забора назосептального лоскута восстанавливается в течение 6—12 нед после операции [27]. В литературе нет данных о сроках восстановления у детей после забора назосептального лоскута.

N. London и соавт. [21] привели описание 13 наблюдений пластики дефектов основания черепа с применением назосептального лоскута. При этом пациенты были разделены на две группы: младше и старше 6 лет. В младшей группе рецидивы встречались чаще, что авторы связывали с затруднением ухода за полостью носа и несоблюдением режима выполнения этих процедур в послеоперационном периоде. Для выполнения санирующих манипуляций в послеоперационном периоде предлагалось использовать седацию.

С другой стороны, при использовании свободных трансплантатов также могут возникать признаки атрофического ринита и спаки при отсутствии послеоперационного ухода. Кроме того, после забора аутофасции дети жалуются на боль в послеоперационной области на бедре; возможно развитие гематом и воспалительных осложнений в этой области [28].

Можно сделать вывод, что этот метод не имеет никакого потенциального эффекта на рост перегородки или черепно-лицевой области, поскольку лоскут забирается только с одной стороны, а слизистая оболочка — с другой.

N. Shah и соавт. [19] изучали возможность применения назосептального лоскута у 4 младенцев. В послеоперационном периоде авторы проводили наблюдение за пациентами в течение 23 мес. Во время санаций полости носа использовали седацию. По сообщению авторов, не было выявлено негативного эффекта на рост перегородки или черепно-лицевую область, поскольку забор лоскута был произведен только с одной стороны и не были травмированы костно-хрящевые структуры перегородки носа. Однако в работе отсутствуют данные о долгосрочном наблюдении и результаты обследования этих пациентов в подростковом возрасте, когда происходит интенсивный рост структур перегородки носа.

Выводы

1. Использование назосептального лоскута для пластики дефектов основания черепа в педиатрической практике является безопасным и эффективным методом.

Можно сделать вывод, что этот метод не оказывает никакого влияния на потенциальный перегородочный или краниофациальный рост, поскольку закрылок собирает только на одной стороне с нормальной слизистой крышкой на другой стороне.

2. При применении назосептального лоскута для пластики дефекта основания черепа у детей могут возникнуть признаки атрофического ринита, спайки в полости носа. В послеоперационном периоде с целью предотвращения этих осложнений необходима эффективная профилактика, положения которой в настоящее время не разработаны.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Н.А. Черникова, Л.А. Сатанин, Д.Н. Андреев

Сбор и обработка материала — Н.А. Черникова, Л.А. Сатанин, Н.В. Малеваная

Написание текста — Н.А. Черникова, Л.А. Сатанин, С.Д. Никонова

Редактирование — М.А. Кутин, Е.В. Шелеско, Л.А. Сатанин

Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.