Введение

Септопластика — одна из самых распространенных операций среди хирургических вмешательств, выполняемых в оториноларингологической практике [1, 2]. На протяжении десятков лет хирургическая техника операций на перегородке носа развивалась по пути щадящего подхода и прошла путь от подслизистой резекции до эндоскопической септопластики [3, 4].

Имеется множество вариантов использования аутотрансплантатов хряща и кости для восстановления костно-хрящевого скелета перегородки носа [5, 6]. Это позволяет не только сохранить остов перегородки носа, но и обеспечить трофику и функциональную полноценность ее эпителиального покрова [7]. В большинстве случаев производят реимплантацию фрагментов перегородочного аутохряща между листками мукоперихондрия. Для предотвращения смещения свободнолежащих фрагментов хряща предложены различные методы их фиксации: сшивание, склеивание с помощью аутофибринового клея или с использованием обогащенной тромбоцитами плазмы [5, 8, 9].

Мы предлагаем использовать для реимплантации удаленный в пределах искривленной части четырехугольный хрящ после выравнивания его с помощью специального пресса [10]. Расплющивание хряща сохраняет его целостность и увеличивает площадь аутотрансплантата, позволяя заместить имеющиеся дефекты тканей. Эксперимент, проведенный ранее на кроликах, показал, что моделированный таким образом хрящ ушной раковины обладает не только способностью к приживлению, но и к регенерации хрящевой ткани [11].

Цель исследования — изучить морфологические изменения в четырехугольном хряще при его механическом моделировании с помощью пресса.

Материал и методы

В исследовании использовали секционный материал, полученный после тщательной отслойки мукоперихондрия с помощью инъекционного введения под него физиологического раствора, а после дугообразного разреза в типичном месте на перегородке носа — с применением распатора. Четырехугольный хрящ удаляли субтотально. Учитывая наличие возрастных особенностей в строении четырехугольного хряща [12], исследование проводили на материале двух возрастных групп: 1-я группа — 16—40 лет, 2-я группа — 41—60 лет (по 10 препаратов для каждой группы). Контрольную группу составили 10 интактных препаратов (по 5 в каждом возрастном интервале). Четырехугольные хрящи подвергали дозированному механическому воздействию с помощью пресса с целью их выравнивания. Силу воздействия регулировали таким образом, чтобы получить истончение хряща на ¹/₃ или на ²/₃ от исходной толщины. Препараты фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина. Парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином, по Ван Гизону на коллагеновые волокна, азуром А и по Хейлу на гликозаминогликаны, проводили ШИК-реакцию на гликопротеины.

Результаты и обсуждение

Как показали результаты исследования, даже при очень тщательной отслойке мукоперихондрия на хряще всегда обнаруживается больший или меньший участок сохранившегося клеточного, а иногда и волокнистого слоя надхрящницы (рис. 1).

Рис. 1. Тонкий слой надхрящницы, оставшийся после выделения хряща. Гиалиновый хрящ перегородки носа.

Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 40.

Результаты светооптического исследования препаратов 1-й группы. В ряде серийных срезов расплющенного на ¹/₃ хряща возрастало количество дистрофически измененных хондроцитов, в которых цитоплазма вакуолизируется, ядро пикнотизируется и хрящевые клетки превращаются в пузырчатые хондроциты, появляются расщелины в хряще, однако они мелкие, несквозные и не приводят к разрыву остатков мукоперихондрия. Хрящ оставался жизнеспособным. В поврежденных клетках не определялось, а в дистрофически измененных снижалось содержание гликозаминогликанов и гликопротеинов. В интертерриториальном, территориальном матриксе и капсул хрящевых клеток изменений в содержании указанных гистохимических компонентов не происходило.

Гистологическое изучение серийных срезов расплющенного на ²/₃ изначальной толщины хряща показало, что при этом воздействии резко возрастает количество пузырчатых хондроцитов с пикнотизированными ядрами и вакуолизированной цитоплазмой, а также пустых, не содержащих хондроцитов лакун. Выявляются разломы и расщелины разной величины и протяженности, что приводит к очаговой фрагментации хрящевой ткани на изолированные участки в отдельных серийных срезах (рис. 2). Более выраженные повреждения встречались в глубоких участках хрящевой пластинки, где нередко на месте повреждения определялись детрит, разрушенные хондроциты, гомогенные эозинофильные массы. В некоторых срезах были отмечены разрывы остатков надхрящницы и зоны молодого хряща.

Рис. 2. Фрагментация хряща перегородки носа, расплющенного на ²/₃ толщины.

Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 40.

Результаты светооптического исследования препаратов 2-й группы. Расплющенный на ¹/₃ от первоначальной толщины хрящ макроскопически представлен сплошной пластинкой, микроскопически характеризуется наличием трещин разной ширины и глубины (до ²/₃ от высоты хрящевой пластины), не приводящих к формированию отдельных фрагментов хрящевой ткани (рис. 3).

Рис. 3. Фрагментация хряща перегородки носа, расплющенного на ¹/₃ толщины.

Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 40.

Размер и количество трещин были более выражены в глубоких отделах хрящевой пластинки, в зоне зрелого хряща, менее — в поднадхрящничной зоне, в зоне молодого хряща. Сохранившиеся участки надхрящницы практически оставались неповрежденными, если не учитывать единичные мелкие трещины. По сравнению с интактным хрящом этой возрастной группы, в расплющенном хряще возрастало количество дистрофически измененных, поврежденных клеток и пустых лакун, особенно в центральных участках хрящевой пластинки, с очаговым снижением гликозаминогликанов в межклеточном матриксе. Однако большое количество клеток оставались неповрежденными, с четко выраженными клеточными структурами и признаками секреторной активности, обеспечивающей достаточный для этой возрастной группы уровень содержания гликозаминогликанов и гликопротеинов. Трещины при расплющивании хряща обычно проходили по интертерриториальному матриксу, особенно при возрастных изменениях последнего.

Расплющенный на ²/₃ толщины хрящ, макроскопически представленный сплошной пластинкой, микроскопически характеризовался наличием множества трещин, а в плоскости одного гистологического среза — наличием фрагментов хряща разной величины и формы. В этом хряще резко увеличивалось количество поврежденных клеток и пустых лакун (рис. 4). Появлялись небольшие очаги гомогенизации хрящевой ткани. Однако в умеренном количестве встречались клетки с хорошо сохранившейся цитоплазмой, ядром и ядрышком, особенно по периферии хрящевой пластинки, что свидетельствует о жизнеспособности этих клеток. Очаговое уменьшение секреторной активности клеток, которое проявляется снижением метахромазии матрикса и цитоплазмы клеток, а, следовательно, и уменьшением синтеза гликозаминогликанов, следует отнести к возрастным изменениям. На всем протяжении, но чаще в центральных отделах хрящевой пластинки носа визуализировались значительные участки механического повреждения клеток и интертерриториального матрикса с образованием детритных масс.

Рис. 4. Дистрофические и апоптотические изменения хондроцитов гиалинового хряща перегородки носа.

Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 400.

Особо следует подчеркнуть, что фрагментация хрящевой пластинки при расплющивании на ²/₃ сопровождалась более выраженным (по частоте и глубине) растрескиванием сохранившейся надхрящницы.

Таким образом, в материале 1-й возрастной группы в расплющенном на ¹/₃ толщины хряще с очагово сохраненной надхрящницей определялись хондроциты с неизменившейся гистохимической характеристикой в отношении содержания гликозаминогликанов и гликопротеинов. Однако преобладание неизмененных хрящевых клеток свидетельствует о жизнеспособности моделированного таким образом хряща и возможности его приживления при аутотрансплантации, несмотря на очаговые разломы интертерриториального матрикса и гибель небольшого числа клеток.

При расплющивании хряща на ²/₃ первоначальной толщины отмечались значительные механические повреждения с резким увеличением количества пустых лакун и дистрофически измененных клеток, что обусловливает появление местами выраженных дефектов хрящевой ткани с очаговым повреждением оставшейся надхрящницы. Трансплантация обработанного таким образом хряща возможна, однако приживление с восстановлением образованных дефектов, вероятно, потребует большего времени, а сам аутотрансплантат, учитывая слабую регенерационную способность хряща и повреждение надхрящницы, возможно, изменит свою гистологическую структуру.

В материале 2-й группы расплющивание хряща на ¹/₃ толщины сопровождалось гибелью небольшого количества хондроцитов, образованием трещин в интертерриториальном матриксе, небольшими повреждениями поднадхрящничной зоны при сохраненной на большем протяжении надхрящнице. Эти изменения не могут оказать значительного влияния на качество и сроки приживления расплющенного хряща и не являются противопоказанием для его аутотрансплантации.

Расплющивание хряща на ²/₃ характеризовалось формированием более глубоких и широких расщелин в хряще, несквозной фрагментацией последнего, гибелью большого количества клеток, очаговой деструкцией интертерриториального матрикса и очаговыми надрывами надхрящницы. Учитывая, что с возрастом наблюдается снижение регенерационного потенциала тканей, в старшей возрастной группе больных целесообразно использовать расплющивание хряща не более чем на ¹/₃ первоначальной толщины.

Выводы

1. При расплющивании хряща увеличивается площадь аутотрансплантата, что позволяет заместить имеющиеся дефекты тканей.

2. Умеренное расплющивание (на ¹/₃ первоначальной толщины хряща) сохраняет морфологическую структуру хрящевой ткани и обеспечивает ее способность к приживлению и регенерации вне зависимости от возрастных факторов. Расплющивание хряща на ²/₃ изменяет структуру хряща в зависимости от его возрастных свойств: в молодом возрасте такое воздействие не приводит к существенному повреждению клеточной структуры хрящевой ткани, в то время как в старшей возрастной группе наблюдается формирование зон детрита и фрагментации хряща.

3. При расплющивании хряща на ²/₃ толщины в старшей возрастной группе и выявлении микроскопической фрагментации хряща макроскопическая целостность аутотрансплантата сохраняется.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Н.В. Бойко

Сбор и обработка материала — Н.В. Бойко, И.В. Стагниева, И.А. Залесская, Ю.Г. Кириченко

Написание текста — Н.В. Бойко, Ю.Г. Кириченко

Редактирование — Н.В. Бойко

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.