Введение
Носовое кровотечение (НК) — одно из наиболее частых показаний к госпитализации в ЛОР-стационары [1]. Однократные НК, как правило, не представляют трудности для лечения, основную проблему составляют рецидивирующие НК, остановка которых нередко требует больших усилий и может представлять реальную угрозу для жизни больного [2]. Внедрение эндоскопических методов в ринологию привело не только к изменению технологии остановки НК, но и к пересмотру взглядов на причины возникновения рецидивов кровотечения [3].
Рецидивирующие НК являются характерными симптомами целого ряда заболеваний и патологических состояний, таких как артериальная гипертензия, патология свертывающей системы крови, наследственная геморрагическая телеангиэктазия, прием антитромботических лекарственных препаратов и др. [4—7]. Причины таких НК достаточно легко устанавливаются при выполнении определенной схемы обследования [8], и во многих случаях местные воздействия на источник кровотечения могут быть дополнены эффективной патогенетической терапией. Основную проблему представляют НК, когда гемостаз должен быть осуществлен в основном локальными мероприятиями.
Важнейшее значение для проведения остановки НК имеет локализация кровоточащего сосуда. Примерно в 10% случаев кровотечение возникает из задних отделов полости носа [9]. В отсутствие официально принятой классификации большинство авторов используют определение заднего НК, предложенное T. Chiu и соавт. [10] как кровотечение из отдела полости носа, расположенного позади плоскости грушевидного отверстия. В отличие от передних кровотечений, при которых источник, за редким исключением, обозрим при передней риноскопии и расположен в передненижнем отделе хрящевой части перегородки носа, задние НК не имеют типичной локализации кровоточащего сосуда.
M. Thornton и соавт. [11] сообщили, что большинство задних НК возникают из задних отделов средней и нижней носовых раковин и латеральных стенок среднего и нижнего носового хода. T. Chiu и соавт. [10] чаще всего обнаруживали кровоточащий сосуд в задних отделах на перегородке носа.
Цель исследования — изучение локализации источников кровотечения в задних отделах полости носа и эффективности электрокоагуляции при рецидивирующих НК из этой области.
Материал и методы
Наблюдали 530 больных с НК в возрасте от 22 до 84 лет. Причины НК были идентифицированы у 420 (79,3%) больных, у 110 (20,7%) пациентов установить причину возникновения НК в результате общеклинического обследования не удалось. Эти случаи были квалифицированы как идиопатические НК. Всем больным было назначено персонифицированное лечение.
У 476 пациентов кровотечение было остановлено в приемном отделении с применением тампонады или коагуляции кровоточащих сосудов и больше не повторялось. Средняя продолжительность пребывания на койке этой группы больных составляла около 4 дней. Особые трудности представляло лечение 54 больных с рецидивирующими НК. У 42 из них кровотечение повторялось и до госпитализации в течение 2—5 дней. Эти больные оставались в стационаре от 8 до 15 дней и составили основной объект настоящего исследования.
Результаты
Помимо общепринятого клинического обследования 54 больным с рецидивирующими НК была произведена развернутая коагулограмма, включающая определение содержания продуктов деградации фибрина и адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов. На основании проведенных исследований в качестве причины НК у 39 была установлена артериальная гипертензия, причем 16 пациентов из этой группы постоянно получали антитромботическую терапию; у 3 больных — коагулопатии, у 3 — тромбоцитопатии, у 2 — хроническая почечная недостаточность, у 7 пациентов причина НК не была выявлена.
При первичном обращении источник кровотечения у этой группы больных не был обнаружен. В приемном отделении НК было остановлено тампонадой полости носа, после удаления тампонов кровотечение возобновлялось от 2 до 4 раз. Поиск источника кровотечения проводился при эндоскопическом исследовании с аспирацией крови, с последовательным осмотром всех отделов полости носа, начиная от краниального, заканчивая каудальным. Исследование осуществляли с помощью жесткого эндоскопа 0° в положении больного сидя со слегка наклоненной вперед головой, что исключало затекание крови в глотку.
При эндоскопическом исследовании локализация источника кровотечения была установлена у 32 больных: чаще всего кровоточащий сосуд локализовался в задненижнем отделе полости носа (нижняя носовая раковина, нижний носовой ход, венозное сплетение Woodruff под задним концом нижней носовой раковины) — 24 больных; область среднего носового хода, задний и верхний отдел перегородки носа были источниками НК у 4, 3 и 1 больных соответственно. У 22 (40,7%) пациентов идентифицировать кровоточащий сосуд не удалось. Этим больным требовалась повторная тампонада полости носа от 2 до 4 раз.
У 27 из 32 больных сразу после обнаружения источника НК и местной экспозиции деконгестанта в течение 5—7 мин для обеспечения «сухого поля» была произведена коагуляция кровоточащей зоны с помощью электрокоагулятора ERBE серии V10C STORZ (см. рисунок). В 5 случаях коагулировать сосуд не удалось, в связи с чем вторая попытка была осуществлена в операционной под местной анестезией с внутривенной седацией, в положении больного лежа с поднятым на 20о изголовьем для уменьшения интенсивности кровотечения [12]. Поиск источника кровотечения облегчался орошением полости носа физиологическим раствором, подогретым до 42° с постоянной его аспирацией. Такая методика позволила обнаружить и коагулировать кровоточащий сосуд у остальных 5 больных.
Рис. Электрокоагуляция кровоточащего сосуда в задних отделах полости носа.
а — обнаружение кровоточащего сосуда; б — биполярная коагуляция; в — струп в зоне коагуляции.
Обсуждение
Рецидивирующие НК из задних отделов полости носа по-прежнему остаются актуальной проблемой неотложной оториноларингологии [13]. По данным настоящего исследования, рецидивирующие НК составили 10,2% случаев.
В случаях неэффективности традиционной тампонады для остановки кровотечений из задних отделов полости носа применяются другие способы: коагуляция или лигирование основно-небной, внутренней верхнечелюстной, передней и задней решетчатых артерий, а также селективная эмболизация приводящих сосудов.
На сегодняшний день общепринятым подходом к лечению кровотечений из задних отделов полости носа является электрокоагуляция кровоточащего сосуда под контролем эндоскопа, поскольку эта методика минимально инвазивна, сопряжена с гораздо меньшим числом осложнений по сравнению с лигированием и эмболизацией сосудов [14, 15].
Обязательным условием осуществления коагуляции кровоточащего сосуда является его визуализация, что удается далеко не всегда. В настоящем исследовании источник кровотечения не был обнаружен при эндоскопии полости носа в 40,7% случаев. В исследовании J. Iimura и соавт. [14] доля неустановленных источников кровотечения составила 24% случаев, что значительно меньше, чем в публикациях других авторов, когда таких пациентов оказывалось до 50% [16, 17]. Именно в этих случаях наблюдаются многократные рецидивы НК [14].
Самым частым местом расположения кровоточащего сосуда в анализируемой в настоящем исследовании группе больных был задненижний отдел полости носа (нижняя носовая раковина, нижний носовой ход, венозное сплетение Woodruff под задним концом нижней носовой раковины), что соответствует данным других авторов [14].
Трудным для эндоскопического осмотра участком является верхний отдел перегородки носа, где располагаются ветви передней решетчатой артерии. НК из этого отдела было отмечено у одного пациента. Эта область была описана A. Stamm [18] как потенциальный источник кровотечения и названа S-точкой. S-точка располагается выше и каудальнее места прикрепления средней носовой раковины. Кровотечение из этой зоны обычно бывает достаточно сильным из-за высокого давления в сосудах, кровь направляется в сторону латеральной стенки носа и стекает кзади, имитируя заднее кровотечение. Эта область представляет трудности для обнаружения источника кровотечения, что часто ведет к ошибочным суждениям о локализации кровоточащего сосуда и, как следствие, выбору неправильной тактики лечения.
Ряд приемов, использованных в настоящем исследовании для облегчения гемостаза с применением электрокоагуляции (возвышенное положение головы, орошение полости носа подогретым до 42° физиологическим раствором, местное применение деконгестантов), носит универсальный характер и может быть использован для остановки интраоперационных кровотечений при вмешательствах в полости носа и носоглотке [19, 20].
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Н.В. Бойко
Сбор и обработка материала — Н.В. Бойко, И.В. Стагниева, В.В. Киселев, В.В. Быкова
Написание текста — Н.В. Бойко, И.В. Стагниева, В.В. Киселев, В.В. Быкова
Редактирование — Н.В. Бойко
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.