Сокращения:
ПН — перегородка носа
ППН — перфорация ПН
ПППН — послеоперационная ППН
СО — слизистая оболочка
Введение
Перфорация перегородки носа — сквозной дефект в перегородке носа, который приводит к патологическому сообщению правой и левой половин полости носа. В настоящее время в 48—82% случаев причиной формирования ППН является ранее проведенное хирургическое вмешательство на ПН [1—5]. В структуре осложнений ринохирургии частота встречаемости послеоперационных ППН составляет 1—8% [5].
Единственным методом лечения этой патологии является закрытие дефекта ПН и восстановление физиологического разобщения обеих половин полости носа [4, 6]. Восстановление нормального движения воздушного потока после закрытия ППН приводит к уменьшению и исчезновению патологических изменений [2, 3, 6—8].
Основной причиной недостаточной эффективности хирургического лечения ППН является полное или частичное отторжение лоскутов слизистой оболочки. По данным литературы, рецидив ППН наблюдается в 7—37% случаев [2—4, 7, 8].
Цель исследования — оценить эффективность методик хирургического лечения ПППН.
Пациенты и методы
В период с 2013 по 2018 г. в оториноларингологическом отделении ФКУЗ ГКГ МВД России было проведено обследование и лечение 52 пациентов с ПППН в возрасте от 20 до 56 лет (средний возраст 37,3±9,0 года).
Определение размера ПППН проводили при помощи стерильной линейки. Площадь ПППН вычисляли по формуле расчета площади эллипса:
S=πab,
где a— 1/2 размера высоты, b — 1/2 размера длины, π — число «Пи»).
Минимальный размер ПППН составлял 8х9 мм, максимальный — 28×17 мм. У 5 пациентов имелись множественные ПППН. Распределение пациентов в группах в зависимости от размера ППН представлено в табл. 1.
Таблица 1. Распределение пациентов по группам в зависимости от площади перфорации перегородки носа
| Площадь ППН, см2 | Основная группа (n=26) | Контрольная группа (n=26) | Всего (n=52) |
| <1,0 | 3 | 2 | 5 |
| 1,0—2,0 | 18 | 21 | 39 |
| >2,0 | 5 | 3 | 8 |
Пациентам основной группы выполнялось хирургическое лечение — закрытие перфорации ПН по оригинальной методике (патент RU 2705268) [9]; пациентам контрольной группы — по методике P. Castelnuovo [10]. Выбор способа хирургического лечения для контроля был не случаен и основан на технических особенностях выкраивания лоскута, актуальных в условиях измененной анатомии ПН и ПППН.
Оториноларингологическое обследование включало: сбор жалоб, анамнез заболевания, обследование ЛОР-органов, эндоскопический осмотр полости носа.
Особенности предоперационной подготовки. С целью подготовки к операции проводился курс консервативной терапии: промывание полости носа 0,9% раствором NaCl 2 раза в день, обработка краев перфорации мазями: метилурацил 2 раза в день, мупироцин 2 раза в день в течение 10 сут.
Методики вмешательства. Пациенты контрольной группы были оперированы по методике P. Castelnuovo. Способ включает выкраивание лоскута СО ПН на решетчатых артериях кзади от ППН с переходом на дно полости носа. Далее осуществляется смещение лоскута на ножке на область перфорации и вшивание в ее края. Края перфорации на контралатеральной стороне не ушивают. К ПН фиксируют силиконовые шины П-образными швами в трех точках. Задние отделы ПН и дно полости носа остаются без СО, затем производится передняя тампонада полости носа.
Пациенты основной группы были оперированы по авторской методике (патент RU 2705268), которую осуществляют следующим образом (рис. 1). Под видеоэндоскопическим контролем в преддверии полости носа слева выполняют разрез для доступа к хрящу ПН. Поднадхрящнично производится отсепаровка мукоперихондрия до переднего края ППН, далее — под нижним краем ППН на протяжении всего хрящевого отдела ПН. Параллельно спинке носа выполняется разрез в 2 раза длиннее максимального горизонтального размера ППН, который продолжается радиально к центру ППН, — таким образом формируют первый лоскут (рис. 1 «1») в форме перевернутой трапеции с ножкой в области верхнего или верхнезаднего края перфорации ПН.
Рис. 1. Схема операции по закрытию ПППН в основной группе.
а — разметка лоскутов во фронтальной проекции; б — разметка лоскутов в сагиттальной проекции; в — результат операции после перемещения лоскутов и установки аутотрансплантата височной фасции во фронтальной проекции; 1 — лоскут №1; 2 — хрящ перегородки носа; 3 — лоскут №2; 4 — трансплантат височной аутофасции.
При наличии в верхнем крае ППН септального хряща (см. рис. 1 «2») выполняют полупроникающий разрез хряща и осуществляют отсепаровку поднадхрящнично с противоположной стороны сверху вниз (модификация 1). При отсутствии хряща следует проводить отсепаровку тканей аналогичным образом между листками мукоперихондрия, не повреждая верхний край ППН (модификация 2). Аналогично методике P. Castelnuovo проводится формирование второго лоскута (см. рис. 1 «3»). В заушной области, отступя 3 см от места прикрепления ушной раковины, делают разрез 4—5 см, выделяют фрагмент височной аутофасции, в 2 раза превышающий по размерам площадь дефекта ПН, разрез ушивают послойно. Височную аутофасцию очищают от жира и мышечных волокон, не сушат. Первый лоскут (см. рис. 1 «1») ротируют из одной половины носа в другую через верхний или верхнезадний край ППН. Второй лоскут (см. рис. 1 «3») перемещают в этой же половине носа кпереди и кверху для закрытия ППН и донорской зоны первого лоскута. Между лоскутами укладывают аутофасцию (см. рис. 1 «4»). Фиксация аутотрансплантата и лоскутов осуществляется рассасывающимся шовным материалом трансептально в 3—4 местах. С двух сторон ПН укрывают силиконовыми пластинами, которые фиксируют транссептальными швами, выполняется передняя тампонада полости носа.
Послеоперационный период. После удаления тампонов (1-е сутки) дважды в день проводили орошение 0,9% NaCl, аспиратором удаляли из полости носа сгустки фибрина, корки, избыток слизи. Рана в заушной области заживала первичным натяжением, 1 раз в сутки рану обрабатывали спиртовым раствором. На 7—10-е сутки швы в заушной области удаляли.
На 15-е сутки, после снятия силиконовых пластин, под эндоскопическим контролем оценивали степень выраженности реактивных явлений (инфильтрация СО, сосудистый рисунок, наличие корочек, фибрина, эрозивно-язвенных поражений) со стороны СО (лоскутов) по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) в баллах от 0 до 3: 0 баллов — СО розовая, влажная, возможно наличие серозных корочек; 1 балл — слизистая оболочка локально гиперемирована, незначительно инфильтрирована, геморрагические корочки легко удаляются пинцетом без кровоточивости подлежащих тканей; 2 балла — умеренная гиперемия и инфильтрация СО, наличие фибрина и/или геморрагических корочек, при удалении корочек возникает кровоточивость подлежащих тканей; 3 балла — СО темно-багрового цвета, выраженная инфильтрация СО, корки плотно спаяны с подлежащими тканями.
Кроме того, оценивали состояние опорных (степень упругости) тканей ПН при «пальпации» пуговчатым зондом по ВАШ: 0 баллов — минимальные проявления признака, упругость тканей высокая, в краях ППН определяется наличие хряща, ПН при «пальпации» пуговчатым зондом в противоположные половины полости носа не смещается; 1 балл — незначительное снижение упругости тканей, ПН истончена, флотации при форсированном дыхании не отмечается, наблюдается незначительное пролабирование (смещение) СО в противоположные половины полости носа; 2 балла — значительное снижение упругости тканей ПН, отмечается локальная флотация ПН с выраженным пролабированием (смещением) СО в противоположные половины полости носа.
Исследования проводили в центральной точке проекции ранее расположенной ППН на 15-е, 30-е, 60-е и 90-е сутки.
Исследование транспортной функции мерцательного эпителия. На СО нижней носовой раковины, отступя 1 см от переднего конца, наносили 1—2 кусочка сахарина размером 1,5×1,5×1,5 мм и секундомером засекали время до того момента, когда обследуемый почувствует сладкий вкус во рту. Исследование проводилось только в той половине носа, где не проводилось выкраивание лоскутов. Контрольные точки исследования — 15-е и 30-е сутки после операции.
Цитологическое исследование использовалось для оценки степени воспалительного процесса в послеоперационном периоде. Мазки-отпечатки брали в области проекции закрытой ПППН со стороны первого лоскута в основной группе и из аналогичной точки в контрольной группе на 3-и, 6-е, 10-е, 15-е сутки после операции. Материал брали с помощью стерильной губки, смоченной стерильным 0,9% NaCl, наносили на предметные стекла, высушивали, фиксировали, окрашивали по методу Паппенгейма, исследовали при световой микроскопии. Результаты оценивали в баллах от 0 до 3 в зависимости от количества лейкоцитов в поле зрения: 0 баллов — инфильтрация отсутствует; 1 балл — незначительная инфильтрация (до 20 лейкоцитов в поле зрения); 2 балла — умеренная инфильтрация (от 20 до 40 лейкоцитов в поле зрения); 3 балла — выраженная инфильтрация (более 40 лейкоцитов в поле зрения).
Оценка степени нарушения носового дыхания осуществлялась с помощью анкеты NOSE (Nasal Obstruction Symptom Evaluation Scale) AAO-HNS Foundation 2002. Пациенты заполняли анкету-опросник NOSE до хирургического вмешательства и на 15-е, 30-е, 60-е, 90-е сутки после операции.
Статистический анализ результатов. Для сравнения двух независимых групп по количественному признаку применяли непараметрический U-критерий Манна—Уитни. Степень достоверности результатов исследования соответствовала коэффициенту p≤0,05.
Результаты
Динамика лейкоцитарной реакции по данным цитологического исследования. Результаты цитологического исследования представлены в табл. 2.
Таблица 2. Выраженность инфильтративных изменений слизистой оболочки у пациентов основной и контрольной групп в баллах (ВАШ)
| Срок после операции, сут | Результат, баллы | p | |
| основная группа | контрольная группа | ||
| 3-и | 2,35 | 2,38 | 0,26 |
| 6-е | 1,81 | 2,19 | ≤0,05 |
| 10-е | 0,96 | 1,62 | ≤0,01 |
| 15-е | 0,58 | 1,27 | ≤0,01 |
На 3-и сутки после операции в мазках-отпечатках пациентов обеих групп были обнаружены признаки реактивных изменений СО, воспалительной реакции в зоне закрытой ПППН, выраженная инфильтрация лейкоцитами. Достоверного различия в результатах исследования между группами не отмечалось (2,35 и 2,38 балла соответственно). На 6-е сутки после операции в основной группе лейкоцитарная реакция была на 17,5% менее выражена (средний балл 1,81), чем в цитограммах пациентов контрольной группы (2,19 балла) (p≤0,05), на 10-е сутки — на 59% меньше, чем в контроле (p≤0,01) (0,58 и 1,27 балла соответственно) (табл. 2). На 10-е сутки при микроскопии были отмечены качественные изменения: нейтрофилы содержали большое количество цитоплазматических вакуолей и встречались клетки с фрагментированными ядрами, фагоцитоз остатков эпителиальных клеток гистиоцитами. У пациентов контрольной группы воспалительная реакция уменьшилась незначительно, о чем свидетельствовали количество лейкоцитов, незавершенный фагоцитоз бактерий (рис. 2).
Рис. 2. Фрагмент цитограммы мазка-отпечатка пациента с поверхности ПН на 10-е сутки после операции.
а — контрольная группа; б — основная группа; 1 — инфильтрация нейтрофилами; 2 — фагоцит. Азур—эозин. Ув. 40.
К 15-м суткам в исследуемой группе инфильтрация лейкоцитами практически отсутствовала, в мазках-отпечатках определялись группы фибробластов, что свидетельствует о регенераторной фазе воспалительного процесса. При микроскопии инфильтрация отсутствовала у 12 (46%) пациентов, была выражена незначительно у 14 (54%) пациентов (средний балл 0,58). К 15-м суткам у пациентов контрольной группы инфильтрация также уменьшилась, при этом ее уровень был на 46% выше, чем в основной группе (p≤0,01). У 10 (38%) пациентов наблюдались умеренно выраженные инфильтративные изменения, у 13 (50%) пациентов — незначительные. Лишь у 3 (12%) пациентов инфильтрация отсутствовала вовсе (средний балл 1,27) (рис. 3).
Рис. 3. Фрагмент цитограммы мазка-отпечатка пациента с поверхности ПН на 15-е сутки после операции.
а — контрольная группа; б — основная группа; 1 — инфильтрация нейтрофилами; 2 — макрофаг; 3 — фибробласт. Азур—эозин. Ув. 40.
Сравнительная характеристика результатов исследования упругости тканей в послеоперационном периоде. На 30-е сутки показатель упругости тканей в зоне проекции закрытой ПППН в основной группе составлял 0,96 балла, что на 48% больше, чем в контрольной группе (1,38 балла; p≤0,01), к 90-м суткам средний балл в основной группе был равен 1,19, что на 45,16% превышало значения контрольной группы (1,62 балла; p≤0,01). При этом следует отметить, что в период с 30-х по 90-е сутки упругость тканей в контрольной группе снизилась на 17,78%, в основной — на 19,35% (табл. 3).
Таблица 3. Результаты исследования упругости тканей перегородки носа в зоне проекции закрытой перфорации у пациентов обеих групп в послеоперационном периоде
| Срок после операции, сут | Результат, баллы | p | |
| основная группа | контрольная группа | ||
| 30-е | 0,96 | 1,38 | ≤0,01 |
| 90-е | 1,19 | 1,62 | ≤0,01 |
Таким образом, упругость тканей ПН в послеоперационном периоде снижалась в обеих группах, при этом применение авторской методики позволило сформировать в области ПППН блок тканей, обладающий более высокой упругостью.
Сравнительная характеристика результатов эндоскопического исследования состояния СО ПН после закрытия ПППН. Оценку состояния СО ПН проводили, начиная с 15 сут, в области проекции ПППН в противоположной донорской половине носа. Результаты исследования представлены в табл. 4.
Таблица 4. Результаты эндоскопического исследования состояния слизистой оболочки перегородки носа у пациентов обеих групп после операции (ВАШ)
| Срок после операции, сут | Результат, баллы | p | |
| основная группа | контрольная группа | ||
| 15-е | 1,23 | 1,62 | ≤0,01 |
| 30-е | 0,65 | 1,15 | ≤0,01 |
| 60-е | 0,42 | 0,73 | ≤0,05 |
| 90-е | 0,35 | 0,46 | ≥0,05 |
На 15-е сутки после операции инфильтративные изменения в зоне операции у пациентов основной группы были на 24% менее выражены, чем в контрольной (1,23 и 1,62 балла соответственно; p≤0,01). В основной группе участок ПН в зоне проекции ПППН был представлен утолщенной СО первого лоскута (рис. 4, а «2»), при этом отмечалась застойная гиперемия краев СО ПППН, сосудистый рисунок не был выражен, зона контакта СО лоскута и СО краев ПППН были покрыты фибрином. В контрольной группе вся поверхность дефекта СО в зоне проекции ПППН была покрыта фибрином, отмечалась выраженная инфильтрация краев СО, сосудистый рисунок не был выражен (см. рис. 4, в «2»).
Рис. 4. Клинические примеры. Динамика ПППН у пациентов.
а — ПН пациента К. с двумя ПППН, основная группа; б — ПН пациента С., контрольная группа. 1 — ПППН до операции; 2 — ПН на 15-е сутки после операции; 3 — ПН на 30-е сутки после операции; 4 — ПН через 1 год после операции.
На 30-е сутки после операции в основной группе участок ПН в зоне закрытой ПППН был покрыт серозными или серозно-геморрагическими корочками, которые легко удалялись без травмирования подлежащих тканей. СО первого лоскута практически не отличалась от таковой в других участках ПН, имела розовый цвет, гиперемия отсутствовала, сосудистый рисунок прослеживался на всей поверхности лоскута, через зону контакта СО лоскута и СО краев ПППН проходили сосуды (см. рис. 4, а «3»), В контрольной группе поверхность дефекта СО в зоне проекции ПППН была покрыта плотными корочками, удаление которых сопровождалось кровоточивостью подлежащих тканей, отмечалась умеренная инфильтрация краев СО, сосуды были различимы по периферии со стороны краев СО ПН (см. рис. 4, в «3»), средний балл был равен 1,15, что было на 43% превышало значение в основной группе (p≤0,01).
На 60-е сутки после операции в основной группе участок ПН в зоне закрытой ПППН был покрыт серозными корочками, СО в зоне проекции ПППН была розовой, влажной; в контрольной группе поверхность дефекта СО в зоне проекции ПППН была покрыта серозно-геморрагическими корочками в центральной зоне, инфильтрация отсутствовала, СО была сухой, радиально втянутой. На 90-е сутки после операции достоверных различий при оценке состояния СО ПН между группами не отмечалось (0,35 и 0,46 балла соответственно).
Таким образом, заживление раневой поверхности в зоне проекции закрытой ПППН в контрольной группе происходило вторичным натяжением и приводило к рубцовым изменениям СО (см. рис. 4, в «4»). Уменьшение раневой поверхности за счет эпителизированного первого лоскута позволило перевести течение раневого процесса по типу первичного натяжения и сократить сроки заживления.
Клинические примеры представлены на рис. 4.
Сравнительная характеристика результатов исследования транспортной функции СО в послеоперационном периоде. На 15-е сутки в основной группе результат сахаринового теста составлял 24,57±1,80 мин, что было на 21% меньше, чем в контрольной группе, в которой этот показатель равнялся 30,95±2,29 мин (p≤0,01). На 30-е сутки в основной группе результат сахаринового теста составлял 17,40±1,77 мин, в контрольной группе — 21,25±1,90 мин, т.е. на 18% больше, чем в основной группе (p≤0,01). Результаты исследования мукоцилиарного транспорта свидетельствовали не только о более быстром восстановлении функционального состояния мерцательного эпителия СО ПН на различных сроках послеоперационного периода, но и косвенно отражали характер тканевого замещения дефекта в зоне пластики ПППН.
Сравнительный анализ дыхательной функции до и после хирургического лечения. По данным анкетирования с помощью опросника NOSE, до операции существенных различий в результатах исследования между группами не было отмечено. На 15-е сутки результаты анкетирования показывали улучшение носового дыхания у всех пациентов по сравнению с данными до операции, при этом результаты в основной группе были на 21,6% лучше, чем в контрольной. Результат исследования в обеих группах относился к зоне затрудненного носового дыхания. К 30-м суткам пациенты основной группы отмечали значительное улучшение носового дыхания, оценка составляла 23,85 балла, что соответствовало зоне комфортного носового дыхания (≤25 баллов). В контрольной группе этот показатель был ниже на 58,9%. На 60-е сутки в контрольной группе оценка составила 22,12 балла (зона комфортного носового дыхания), при этом показатель в основной группе был лучше на 26,6%. На 90-е сутки после операции достоверных различий в результатах опроса пациентов по шкале NOSE не отмечалось. Таким образом, у пациентов основной группы было зафиксировано более быстрое восстановление дыхательной функции, что свидетельствовало о благоприятном течении послеоперационного периода.
Оценка исхода хирургического лечения. У всех 52 пациентов интраоперационно удалось достичь полного закрытия ПППН. Контрольные периоды наблюдения составляли 1—15, 16—30, 31—60, 61—90 сут, 4—6, 7—9, 10—12 мес. У пациентов контрольной группы было отмечено 7 рецидивов ППН: 3 случая — в интервале от 15 до 30 сут, 2 — от 31 до 60 сут, 1 — от 61 до 90 сут, 1 — после 4—6 мес. При этом ППН имели небольшой размер (рис. 5). Эффективность методики закрытия ПППН в контрольной группе в настоящем исследовании составила 73%.
В основной группе имел место один рецидив в сроки 10—12 мес после операции: у пациента на фоне гипертонического криза был эпизод носового кровотечения, а впоследствии при контрольном осмотре была выявлена ППН.
Рис. 5. Клинические примеры рецидива ПППН в контрольной группе.
Таким образом, эффективность авторского способа закрытия ПППН составила 96%, при этом послеоперационный период сопровождался менее выраженными признаками воспаления, более быстрым восстановлением транспортной функции мерцательного эпителия СО и дыхательной функции носа, а использование аутотрансплантата позволило сформировать прочную рубцовую мембрану в области закрытой ПППН и сократить количество рецидивов.
Обсуждение
С технической точки зрения реоперация на ПН имеет свои особенности: отсепаровка тканей при наличии рубцовых изменений СО сопровождается надрывами, избыточным кровотечением. При отсутствии мукоперихондрия СО сокращается в размерах после мобилизации, размер ППН увеличивается, наложение швов через тонкую СО затруднено, приводит к прорезыванию нити, сопровождается дополнительным травмированием лоскута. Наличие костных гребней с острыми краями значительно повышает риск разрыва СО по краю, что затрудняет использование лоскутов СО со дна полости носа.
Как правило, при первичной операции на ПН донорская зона лоскута по P. Castelnuovo испытывает наименьшую хирургическую травму. Воспаленная СО в области заднего и нижнего края ПППН может быть иссечена без существенного ущерба для размера лоскута. Формирование ножки лоскута на решетчатых артериях позволяет легко перемещать большой объем СО, в том числе в передние отделы ПН, эти особенности являются неоспоримыми преимуществами методики.
По нашему мнению, недостатком способа является формирование одностороннего лоскута с сохранением открытой раневой поверхности в другой половине носа. Деэпителизированные участи ПН заживают вторичным натяжением с формированием рубца. В зоне закрытой ПППН истонченная ПН при дыхании подвержена флотации, травматизации. Результаты настоящего исследования показали, что эти факторы существенно влияют на течение послеоперационного периода и результат операции, вследствие чего возникает рецидив ПППН в 27% случаев.
При наличии дефицита опорных тканей целесообразность использования аутотрансплантатов возрастает [3, 4, 7, 8, 11]. Техническим результатом предлагаемого способа (патент RU 2705268) является повышение эффективности лечения стойких перфораций ПН за счет использования двух лоскутов СО на питающих ножках одной из половин полости носа: лоскута по P. Castelnuovo и перемещенного через верхний или верхне-задний край ППН второго лоскута. Таким образом, создается полноценное ложе для аутотранплантата височной аутофасции и аутохряща при его наличии (с сохранением естественной связи хряща и надхрящницы), восстанавливается анатомическое взаимоотношений структур ПН. При этом авторская методика сохраняет в себе преимущества методики по P. Castelnuovo.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — И.И. Морозов, Н.С. Грачев
Сбор и обработка материала — И.И. Морозов
Статистическая обработка данных — И.И. Морозов
Написание текста — И.И. Морозов
Редактирование — Н.С. Грачев
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.