Линейные размеры анатомических структур полости носа при кисте верхнечелюстной пазухи

Встречаемость кист околоносовых пазух (ОНП) в популяции варьирует от 5,8—7,4 [1, 2] до 35,6% [3]. В структуре патологии ЛОР-органов их удельный вес составляет 3,9%, среди заболеваний ОНП — 12,6%, а у пациентов с хроническим синуситом кисты диагностируются в 21% случаев [4, 5].

Чаще всего (93,3% случаев) кисты локализуются в верхнечелюстных пазухах (ВЧП) [4, 5]. Заболевание встречается в разных возрастных группах, наиболее часто в диапазоне от 18 до 59 лет, с одинаковой частотой независимо от пола [6, 7].

При небольших размерах киста клинически не проявляется и почти в 1/3 (20,9%) наблюдений киста ОНП клинически не проявляется и обнаруживается случайно при рентгенологическом обследовании пациента по другому поводу [8].

Клинические проявления кист ОНП варьируют от бессимптомного течения до таких симптомов, как головная боль, повышенная утомляемость, недомогание [6, 9]. Основным методом диагностики кист ОНП является рентгенологический, в частности, компьютерная томография, с помощью которой возможно точное определение локализации кисты, ее размеров, особенностей анатомии внутриносовых структур и ОНП [4, 5, 10—12].

Согласно существующей классификации, дифференцируют 4 вида кист ОНП: истинные (ретенционные) кисты, ложные (кистоподобные образования, лимфангиэктатические) кисты, одонтогенные кисты, а также кисты, связанные с пороками развития [6]. Наиболее часто (87—91% случаев) в ОНП, в частности в ВЧП, встречаются лимфангиэктатические кисты, реже (9—13%) — ретенционные [6, 13].

Истинные кисты ОНП обычно возникают на фоне патологических изменений в ОНП, в результате чего происходит нарушение проходимости выводных протоков желез, продуцирующих слизь [6]. Стенка ретенционной кисты снаружи и изнутри выстлана мерцательным цилиндрическим эпителием, что является главным отличием истинных кист от лимфангиэктатических, так как у последних внутренняя эпителиальная выстилка отсутствует. Локализуются истинные кисты чаще всего на нижней стенке ВЧП.

Лимфангиэктатические кисты формируются в толще слизистой оболочки ОНП, их происхождение связывают с аллергическим воспалением, что подтверждается наличием эозинофилов в носовом секрете и ткани кисты, стерильностью содержимого, отечностью слизистой оболочки ОНП, двусторонней локализацией поражения, а также сочетанием кист с аллергическим ринитом. По мнению ряда авторов, эта теория подтверждается эффективностью консервативного лечения кистозного синусита антигистаминными препаратами [13].

В целом процесс образования лимфангиэктатических кист, согласно современным представлениям, связан с сенсибилизацией, продукцией и выделением провоспалительных медиаторов, повышением проницаемости капиллярной стенки, транссудацией, скоплением тканевой жидкости, отеком слизистой оболочки. Учитывая общность лимфатической сети слизистой оболочки носа и ВЧП, изменения при аллергическом рините, как правило, не ограничиваются слизистой оболочкой носовой полости и распространяются на слизистую оболочку ВЧП, создавая предпосылки для формирования кисты [4, 14, 15].

Недостаточно изучена этиопатогенетическая роль инфекционного фактора в возникновении кисты ОНП. При вирусологическом исследовании в клетках респираторного эпителия у пациентов с кистами ВЧП в 83% были выявлены антигены различных респираторных вирусов, что может свидетельствовать о значении вирусной инфекции в формировании кист ОНП [4].

В известной степени неоднозначной является оценка роли анатомических нарушений в полости носа в патогенезе кист ОНП. В некоторых работах отмечается отсутствие существенного влияния на образование кист таких изменений, как искривление носовой перегородки [6], однако, по другим данным, преимущественная локализация кист ОНП совпадает со стороной назальной обструкции, вызванной деформацией перегородки носа [16].

Большое количество работ посвящено роли аномалий латеральной стенки носа, в частности, остиомеатального комплекса, в развитии воспалительных процессов ОНП [17], однако сообщения о значении этих изменений в формировании кист ОНП встречаются реже и носят описательный характер [18].

Считается, что образование ложных кист связано с избыточной аэрацией ВЧП, что, в свою очередь, приводит к развитию хронического продуктивного воспаления на ограниченном участке слизистой оболочки, мукоидной дегенерации собственного слоя слизистой оболочки [5, 10, 12, 19]. Добавочное соустье может являться фактором, ускоряющим превращение ретенционной кисты в антрохоанальный полип. В связи с этим в процессе хирургического вмешательства не рекомендуется значительно расширять естественное соустье [20—22].

Таким образом, существуют определенные противоречия в оценке роли различных факторов в этиопатогенезе кист ОНП, определении причинно-следственных связей между наличием тех или иных анатомических аномалий и развитием кист, не до конца ясны изменения аэродинамики носа у пациентов с кистами ВЧП.

Цель исследования — определение линейных размеров анатомических образований полости носа у пациентов с кистой ВЧП.

Проведен ретроспективный анализ компьютерных томограмм (КТ), находящихся в базе данных ОГАУЗ «Иркутская городская клиническая больница № 1». Методом случайной выборки в исследование были включены КТ 41 пациента (18 мужчин и 23 женщин) в возрасте от 19 до 70 лет (средний возраст 38,2±2,0 года) с кистами ВЧП, составившего основную группу. В контрольную группу вошли КТ 30 ринологически здоровых пациентов (13 мужчин, 17 женщин, средний возраст 36,4±2,5 года), проходивших обследования по другим причинам. Пациенты основной и контрольной групп были сопоставимы по полу и возрасту (табл. 1).

Все исследования выполнялись на аппарате 3-го поколения Somatom Emotion 16 («Сименс»). Технические условия выполнения компьютерной томографии: напряжение на трубке — 130 кВ, среднее арифметическое импульсного рентгеновского излучения — 500 мАс, время сканирования — 7 с, матрица реконструкции — 256´256. Шаг томографа составлял 0,6 мм, толщина выделяемого слоя — 0,6 мм.

В процессе анализа КТ обращали внимание на наличие одиночных или нескольких округлых образований ВЧП, их локализацию в пазухе, одно- или двусторонний характер процесса. Кроме того, учитывали следующие размеры: ширину общего носового хода на уровне средней носовой раковины в проекции естественного соустья ВЧП; расстояние между средней и нижней носовыми раковинами на уровне переднего конца средней носовой раковины, на уровне соустья ВЧП и на уровне заднего конца средней носовой раковины; линейные размеры Bulla ethmoidalis в трех плоскостях. Также определяли наличие дополнительных соустий ВЧП, Concha bullosa, клеток Галлера.

Полученные данные пациентов с кистами ВЧП сравнивали с аналогичными показателями КТ рентгенологически здоровых пациентов.

Для обработки данных компьютерной томографии (файлы DICOM) с измерением линейных размеров полости носа применяли пакет программ RadiAnt DICOM Viewer 4.6.9.

Статистический анализ полученных данных производили с помощью пакета программ Microsoft Exel 2010. Для проверки нормальности распределения совокупностей использовали критерий Колмогорова-Смирнова. Для количественных показателей определяли средние значения и ошибки среднего (M±m). Статистическую значимость рассчитывали для количественных показателей при нормальном распределении с помощью критерия Стьюдента с доверительным интервалом 95%, при ненормальном распределении — с помощью U-критерия Манна—Уитни. Наличие связи между исследуемыми параметрами устанавливали с применением критерия χ² Пирсона. Достоверными считали различия при уровне достоверности p<0,05.

У 16 пациентов основной группы кисты локализовались в обеих ВЧП, у 25 — в одной из ВЧП. В 55,3% случаев они располагались на нижней стенке пазухи, в 13,1% — на задней, в 10,5% — на латеральной, в 5,3% — на передней, в 10,5% — на медиальной и в 5,3% — на верхней стенке. Средний диаметр кист составил 9,38±0,66 мм.

Расстояние между средней и нижней носовыми раковинами на уровне переднего конца средней носовой раковины у пациентов основной группы (1,9±0,16 мм) было достоверно меньше, чем в контрольной группе (2,69±0,16 мм; p<0,001). Причем значения этого показателя на уровне естественного соустья ВЧП и на уровне заднего конца средней носовой раковины у пациентов основной группы (1,73±0,13 и 2,90±0,15 мм соответственно) статистически не отличались от аналогичных значений у пациентов контрольной группы (1,79±0,09 и 2,59±0,11 мм соответственно; p>0,05) (см. рисунок).

Частота встречаемости разных диапазонов расстояния между средней и нижней носовыми раковинами у пациентов основной и контрольной групп представлена в табл. 2.

Так, на уровне переднего конца средней раковины минимальное (до 1 мм) расстояние между нижней и средней раковинами у пациентов с кистой ВЧП встречалось достоверно чаще, чем в контрольной группе, а максимальное расстояние (3 мм и более) на этом уровне чаще регистрировалось у ринологически здоровых пациентов.

На уровне естественного соустья ВЧП и заднего конца средней носовой раковины встречаемость разных диапазонов расстояния между нижней и средней раковинами у пациентов с кистой ВЧП и у ринологически здоровых пациентов не имела достоверных различий.

Поперечный диаметр Bulla ethmoidalis на стороне кисты у пациентов основной группы составил 6,68±0,3 мм, что оказалось достоверно меньше, чем в контрольной группе — 7,5±0,27 мм (p<0,05). При этом поперечный размер Bulla ethmoidalis на стороне ВЧП, свободной от кисты (7,64±0,32 мм), был достоверно больше, чем на стороне локализации кисты (6,68±0,3 мм; р<0,05), и статистически не отличался от аналогичного показателя в контрольной группе (7,5±0,27 мм; р>0,05).

Среднее значение ширины общего носового хода на уровне средней носовой раковины (расстояние между перегородкой носа и медиальной поверхностью средней носовой раковины) у пациентов основной группы на стороне кисты достоверно не отличалось от показателя у здоровых (1,54±0,08 и 1,77±0,1 мм; р<0,05). Частота встречаемости разных диапазонов этого показателя в сравниваемых группах представлена в табл. 3.

Минимальная ширина общего носового хода (не превышавшая 2 мм) достоверно чаще (28,1±6,1%) встречалась у пациентов с кистой ВЧП (на стороне локализации кисты), чем у ринологически здоровых пациентов контрольной группы (11,7±4,1%; р<0,05).

Таким образом, на стороне локализации кисты ВЧП достоверно чаще, чем на контралатеральной стороне и у ринологически здоровых пациентов, регистрировались такие изменения, как минимальное расстояние между нижней носовой раковиной и передним концом средней носовой раковины, между средней носовой раковиной и перегородкой носа, статистически подтвержденное уменьшение поперечного диаметра Bulla ethmoidalis.

Выявленные изменения могут оказывать отрицательное влияние на динамические характеристики инспираторных и экспираторных потоков воздуха, прежде всего с точки зрения адекватного воздухообмена и дренажа ВЧП, что, в свою очередь, создает предпосылки для формирования в синусе стойких функциональных нарушений слизистой оболочки, а в дальнейшем приводит к возникновению и прогрессированию патологических сдвигов, отечно-инфильтративных изменений, одним из вариантов развития которых может быть возникновение кисты ВЧП.

Полученные в настоящем исследовании данные свидетельствуют о значении коррекции нарушений внутриносовых анатомических структур при удалении кисты ВЧП.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Участие авторов:

Все авторы в равной степени принимали участие в подготовке материала.

Сведения об авторах

Ким И.А. — https://orcid.org/0000-0003-1078-6388

Носуля Е.В. — https://orcid.org/0000-0002-3897-8384

Максимов В.А. — https://orcid.org/0000-0001-7410-1187

Шевченко Ю.В. — https://orcid.org/0000-0002-2827-0569

Автор, ответственный за переписку: Ким И.А. — e-mail: irinakim_s@mail.ru