Особенности вариантной анатомии решетчатой кости при спонтанной назальной ликворее

Авторы:
  • М. М. Власова
    ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России, Курск, Россия; БМУ «Курская областная клиническая больница», Курск, Россия
  • И. С. Пискунов
    ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России, Курск, Россия; БМУ «Курская областная клиническая больница», Курск, Россия
  • В. С. Пискунов
    ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России, Курск, Россия
  • Н. А. Никитин
    ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России, Курск, Россия; БМУ «Курская областная клиническая больница», Курск, Россия
Журнал: Российская ринология. 2019;27(2): 82-88
Просмотрено: 443 Скачано: 34

Введение

При нарушении герметичности подпаутинного пространства в результате различных патологических процессов врожденного генеза или нетравматической природы между мозговыми оболочками и костями основания черепа может развиться назальная ликворея (НЛ). При этом формируются дефекты, через которые возможно истечение цереброспинальной жидкости. Сообщение между полостью носа и субарахноидальным пространством может быть прямым (через дефекты передней черепной ямки) и непрямым, при котором ликвор истекает в носовую полость из средней или задней черепной ямки [1, 2].

Ликвор может истекать явно или скрыто, постоянно или периодически, струйно или капельно, при изменении положения головы, натуживании, сморкании возможно усиление ликвореи.

Спонтанная ликворея представляет опасное для жизни заболевание из-за угрозы инфицирования ликворной системы вследствие сообщения полости черепа с внешней средой [3]. Естественными барьерами между полостью носа и ликворными пространствами служат стенки околоносовых пазух, смежные с полостью черепа, решетчатая пластинка решетчатой кости и мозговые оболочки.

Компьютерная томография (КТ) — одна из высокоинформативных неинвазивных методик лучевой диагностики, существует с 70-х годов прошлого столетия. За последние 10—15 лет она стала более доступной, позволяет еще до оперативного вмешательства создать модель полости носа и околоносовых пазух — своеобразную «визуальную реальность», опираясь на которую хирург может адекватно планировать лечебные мероприятия [4]. Одним из главных преимуществ КТ является возможность устранения суммационного эффекта, свойственного обычной рентгенограмме и визуализации органов и тканей по отдельности, а также оценка их плотностных характеристик.

Цель исследования — изучить варианты анатомического строения полости носа и решетчатой кости у больных с назальной ликвореей с помощью метода рентгеновской компьютерной томографии и установить их корреляционную связь с развитием назоликвореи. Оценить факторы риска развития спонтанной/ятрогенной назоликвореи и планирование тактики эндоназальных хирургических вмешательств.

Материал и методы

Нами было проведено комплексное обследование 130 пациентов, находившихся на лечении в отделении оториноларингологии БМУ «Курская областная клиническая больница» с 2003 по 2017 г. Из обследованных больных нами было сформировано три группы: 1-я (основная) — 65 пациентов с наличием спонтанной назальной ликвореи; 2-я — 15 больных из основной группы, повторно обратившихся в клинику после оперативного лечения с рецидивирующей назоликвореей; 3-я (контрольная) — 65 пациентов без спонтанной назальной ликвореи, но с наличием воспалительных изменений в околоносовых пазухах. Контрольная группа соответствовала по половозрастному составу основной группе пациентов.

Все 65 пациентов основной группы жаловались на прозрачное отделяемое из полости носа, количество которого и скорость истечения менялись при изменении положения тела пациента и натуживании, головную боль, затруднение носового дыхания, повышение температуры тела, слабость, общее недомогание. Всем больным на этапе подготовки к операции выполняли клиническое обследование, КТ околоносовых пазух, эндоскопическое исследование полости носа, биохимический анализ отделяемого из полости носа.

Основную группу составили пациенты в возрасте от 11 до 78 лет, средний возраст 50,67±2×1,48 года. Из них 84,6% женщины, 15,4% мужчины. Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл. 1.

Таблица 1. Половозрастной состав основной группы больных

Среди обследованных преобладали пациенты в возрасте от 41 года до 60 лет, преимущественно женщины. Полученные результаты соответствовали данным, представленным в литературе, где, по наблюдениям различных авторов, спонтанная назальная ликворея преобладает у женщин в возрасте от 40 до 60 лет [5].

Пациенты основной группы были разделены на две подгруппы в зависимости от локализации ликворной фистулы (табл. 2).

Таблица 2. Распределение больных по локализации ликворной фистулы (n=65)

Как видно из табл. 2, ликворная фистула в большинстве случаев (76,9%) локализовалась в области решетчатой пластинки и чаще (67,7%) выявлялась у женщин.

Для оценки состояния костей основания черепа, оценки анатомических особенностей строения клиновидной и решетчатой костей была сформирована группа пациентов с отсутствием клинических проявлений назоликвореи (жидкое прозрачное отделяемое из полости носа) и рентгенологических признаков спонтанной назальной ликвореи. Контрольную группу составили 65 человек, из них 50 человек с этмоидальной и 15 человек со сфеноидальной ликвореей, соответствующих по половозрастному составу (средний возраст 47,52±2×1,95 года) основной группе пациентов. Всем больным контрольной группы выполнили КТ-исследование по поводу воспалительных заболеваний околоносовых пазух.

Результаты и обсуждение

Для решения поставленных задач исследования были изучены особенности анатомического строения решетчатой кости: глубина ольфакторных ямок и их симметричность, положение решетчатой пластинки, а также правых и левых ее отделов относительно друг друга.

P. Keros выделял три типа расположения lamina cribrosa: высокое положение — решетчатая пластинка ниже крыши решетчатого лабиринта на 1—3 мм; среднее — на 4—7 мм; низкое — на 8—16 мм. Однако эти измерения проводились относительно латерального края решетчатой кости, и существенное значение на объективность оценки глубины ольфакторной ямки при таком способе измерения оказывает общее направление хода сетчатой пластинки (горизонтальное или косое) [6]. Высокое положение решетчатой пластинки является наилучшим анатомическим вариантом и наименее опасным при эндоназальных операциях, а низкое положение ситовидной пластинки представляет наибольшую опасность при операциях в полости носа [7, 8].

Частота встречаемости типов обонятельной ямки в популяции различна: I типа — 30%, II типа — 49%, III типа — 21% [9].

Глубину ольфакторных ямок мы измеряли от линии, соединяющей между собой латеральные края этмоидальных пластинок, до наиболее нижних точек ольфакторных ямок (рис. 1),

Рис. 1. КТ в коронарной проекции, «костное» окно. Способ измерения глубины ольфакторных ямок.
оценивали положение плоскости решетчатой пластинки: горизонтальное или косое, а также их конфигурацию и соотношение с расположением крыши полости носа.

В ходе исследования нами было выявлено шесть основных анатомо-топографических вариантов строения структур решетчатой кости в зависимости от глубины и симметричности расположения ольфакторных ямок, а также от симметричности расположения и положения плоскости решетчатой пластинки:

тип I — симметричное расположение ольфакторных ямок и симметричное горизонтальное положение этмоидальных пластинок (рис. 2);

Рис. 2. Вариант строения решетчатой пластинки, тип I.

тип II — симметричное расположение ольфакторных ямок и косовертикальное симметричное положение этмоидальных пластинок (рис. 3);

Рис. 3. Вариант строения решетчатой пластинки, тип II.

тип III — симметричное расположение ольфакторных ямок и несимметричное горизонтальное и косовертикальное положение этмоидальных пластинок (рис. 4);

Рис. 4. Вариант строения решетчатой пластинки, тип III.

тип IV — асимметричное расположение ольфакторных ямок и горизонтальное положение плоскости этмоидальных пластинок (рис. 5);

Рис. 5. Вариант строения решетчатой пластинки, тип IV.

тип V — асимметричное расположение ольфакторных ямок и несимметричное косовертикальное положение плоскости этмоидальных пластинок (рис. 6);

Рис. 6. Вариант строения решетчатой пластинки, тип V.

тип VI — асимметричное расположение ольфакторных ямок и несимметричное горизонтальное и косовертикальное положение плоскости этмоидальных пластинок (рис. 7).

Рис. 7. Вариант строения решетчатой пластинки, тип VI.

Распределение вариантов анатомического строения решетчатой пластинки в основной и контрольной группах представлено в табл. 3 и 4.

Таблица 4. Распределение вариантов анатомического строения решетчатой пластинки (контрольная группа, n=50)
Таблица 3. Распределение вариантов анатомического строения решетчатой пластинки (основная группа, n=50)

Анализ данных табл. 3 показал, что у основной группы пациентов преобладали IV и VI типы строения решетчатой пластинки.

Как видно из табл. 4, у пациентов контрольной группы преобладал I тип строения решетчатой пластинки.

Нами была выявлена зависимость между вариантами анатомического строения и развитием ликвореи: корреляция при I типе строения риск развития ликвореи ниже (χ2=27,43, р=0,00001); при IV типе (χ2=14,58, р=0,001) и при VI типе (χ2=13,64, р=0,0002) — выше. При II, III и V типах строения решетчатой пластинки достоверной зависимости не выявлено.

Средняя глубина ольфакторной ямки в основной группе составила 8,087±2,11 мм, отклонение до 0,5 мм следует считать анатомо-физиологической нормой. Распределение ольфакторных ямок по глубине представлено в табл. 5.

Таблица 5. Распределение ольфакторных ямок по глубине (основная группа, n=50)

На основе анализа представленных данных табл. 5 можно отметить, что у пациентов основной группы преобладали вариант I (глубина ольфакторных ямок 6—10,9 мм) и IV (сочетание глубины ольфакторных ямок менее 5,9 мм и 6,0—10,9 мм).

При глубине ольфакторных ямок более 11 мм (3 пациента — 6%) мы диагностировали низкое положение крыши полости носа, если от 6 до 10,9 мм (25 пациентов — 50%) — среднее положение, если менее 5,9 мм (5 пациентов — 10%) — высокое. У 10 (20%) пациентов было выявлено сочетание среднего и низкого положения крыши полости носа и у 7 (14%) пациентов — среднего и высокого.

Во всех случаях этмоидальной спонтанной назоликвореи ликворная фистула находилась в области дна более глубокой ольфакторной ямки, сочетавшейся во всех наблюдениях с асимметричным, преимущественно косым положением плоскости решетчатой пластинки.

Средняя глубина ольфакторной ямки в контрольной группе составила 5,031±1,640 мм, отклонение до 0,5 мм следует считать анатомо-физиологической нормой.

Распределение ольфакторных ямок по глубине представлено в табл. 6, анализ

Таблица 6. Распределение ольфакторных ямок по глубине (контрольная группа, n=50)
данных которой показал, что у пациентов контрольной группы чаще встречалась глубина ольфакторных ямок менее 5,9 мм.

На рис. 8 представлено

Рис. 8. Распределение ольфакторных ямок по глубине в основной и контрольной группах.
распределение глубины ольфакторных ямок в основной и контрольной группах.

Установлена зависимость между глубиной ольфакторных ямок и развитием ликвореи: при I варианте риск развития ликвореи ниже (χ2=30,55, р=0,00001); при II варианте (средней глубине) (χ2=4,17, р=0,0412) и при сочетании средней и большой глубины (χ2=7,53, р=0,0061) — выше. При III и IV вариантах достоверной зависимости не обнаружено.

Вывод

Индивидуальные анатомические особенности строения решетчатой кости: низкое асимметричное расположение обонятельной ямки (более 6 мм глубиной), асимметричное косое положение ситовидной пластинки являются предрасполагающими факторами для развития спонтанной этмоидальной назоликвореи. Вышеперечисленные особенности строения решетчатой кости следует учитывать при планировании тактики эндоназального хирургического лечения у пациентов со спонтанной назальной ликвореей, а также у пациентов с сопутствующей патологией околоносовых пазух для оценки фактора риска развития ятрогенной назоликвореи.

Для реализации преимуществ эндоскопии и одновременной минимизации травмы структур носа следует четко представлять особенности каждого пациента и на дооперационном этапе выявлять анатомические варианты, требующие хирургической коррекции, что определяет объем, продолжительность и технические особенности эндоскопической пластики ликворной фистулы.

Использование описанного нами метода позволяет с высокой точностью определять локализацию ликворной фистулы у пациентов со спонтанной этмоидальной назоликвореей, оценить факторы риска появления ятрогенной назальной ликвореи, связанного с перфорацией крыши полости носа, и может быть использован для планирования тактики эндоскопического эндоназального хирургического лечения у пациентов со спонтанной этмоидальной назоликвореей и другой патологией околоносовых пазух.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Власова М.М. — е-mail: kurskmed@mail.ru

Пискунов И.С. — е-mail: kurskmed@mail.ru

Пискунов В.С. — e-mail: piskunov08@rambler.ru

Никитин Н.А. — е-mail: nikitin_n_a@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-5447-7523

Автор, ответственный за переписку:

Как цитировать:

Власова М.М., Пискунов И.С., Пискунов В.С., Никитин Н.А. Особенности вариантной анатомии решетчатой кости при спонтанной назальной ликворее. Российская ринология. 2019;27(2):82-88. https://doi.org/rosrino201927021

Список литературы:

  1. Mukkamala, Stankiewicz, Srinivas Mukkamala. CSF Rhinorrhea. EMedicine. Neurology. 2002;58(5):814-816.
  2. Wax MK, Ramadan HH, Ortiz O, Wetmore SJ. Contemporary management of cerebrospinal fluid rhinorrhea. Otolaryngology. Head and Neck Surgery. 1997;116(4):442-449. https://doi.org/10.1016/s0194-5998(97)70292-4
  3. Капитанов Д.Н., Лопатин А.С., Потапов А.А. Эндоскопическая диагностика и лечение назальной ликвореи. М.: Практическая медицина; 2015.
  4. Накатис Я.А., Кузнецов С.В. «Визуальная реальность» в ринологии. Вестник Санкт-Петербургского университета. 2008;11:118-127.
  5. Благовещенская Н.С. Ринологические данные в диагностике и выборе вида оперативного вмешательства при носовой ликворее. Вопросы нейрохирургии. 1994;2:13-16.
  6. Keros P. Uber die praktische bedeutung der niveauunterschiede der lamina cribrosa des ethmoids. Laryngol Rhinol Otol. 1965;41:808-813.
  7. Киселев А.С., Волошин И.М., Рыбин А.А. Решетчатый лабиринт и его травма. Редакционный совет. 2014.
  8. Данилевич М.О. и др. Анатомо-топографические предпосылки переломов назоэтмоидального комплекса. Russian Otorhinolaryngology. Медицинский научно-практический журнал. 2014;24.
  9. Lund VJ, Stammberger H, Fokkens WJ, Beale T, Bernal-Sprekelsen M, Eloy P, Georgalas C, Gerstenberger C, Hellings P, Herman P, Hosemann WG, Jankowski R, Jones N, Jorissen M, Leunig A, Onerci M, Rimmer J, Rombaux, Simmen D, Tomazic PV, Tschabitscher M, Werge-Luessen A. European position paper on the anatomical terminology of the internal nose and paranasal sinuses. Rhinol Suppl. 2014;50(24):1-34.