При нарушении герметичности подпаутинного пространства в результате различных патологических процессов врожденного генеза или нетравматической природы между мозговыми оболочками и костями основания черепа может развиться назальная ликворея (НЛ). При этом формируются дефекты, через которые возможно истечение цереброспинальной жидкости. Сообщение между полостью носа и субарахноидальным пространством может быть прямым (через дефекты передней черепной ямки) и непрямым, при котором ликвор истекает в носовую полость из средней или задней черепной ямки [1, 2].

Ликвор может истекать явно или скрыто, постоянно или периодически, струйно или капельно, при изменении положения головы, натуживании, сморкании возможно усиление ликвореи.

Спонтанная ликворея представляет опасное для жизни заболевание из-за угрозы инфицирования ликворной системы вследствие сообщения полости черепа с внешней средой [3]. Естественными барьерами между полостью носа и ликворными пространствами служат стенки околоносовых пазух, смежные с полостью черепа, решетчатая пластинка решетчатой кости и мозговые оболочки.

Компьютерная томография (КТ) — одна из высокоинформативных неинвазивных методик лучевой диагностики, существует с 70-х годов прошлого столетия. За последние 10—15 лет она стала более доступной, позволяет еще до оперативного вмешательства создать модель полости носа и околоносовых пазух — своеобразную «визуальную реальность», опираясь на которую хирург может адекватно планировать лечебные мероприятия [4]. Одним из главных преимуществ КТ является возможность устранения суммационного эффекта, свойственного обычной рентгенограмме и визуализации органов и тканей по отдельности, а также оценка их плотностных характеристик.

Цель исследования — изучить варианты анатомического строения полости носа и решетчатой кости у больных с назальной ликвореей с помощью метода рентгеновской компьютерной томографии и установить их корреляционную связь с развитием назоликвореи. Оценить факторы риска развития спонтанной/ятрогенной назоликвореи и планирование тактики эндоназальных хирургических вмешательств.

Нами было проведено комплексное обследование 130 пациентов, находившихся на лечении в отделении оториноларингологии БМУ «Курская областная клиническая больница» с 2003 по 2017 г. Из обследованных больных нами было сформировано три группы: 1-я (основная) — 65 пациентов с наличием спонтанной назальной ликвореи; 2-я — 15 больных из основной группы, повторно обратившихся в клинику после оперативного лечения с рецидивирующей назоликвореей; 3-я (контрольная) — 65 пациентов без спонтанной назальной ликвореи, но с наличием воспалительных изменений в околоносовых пазухах. Контрольная группа соответствовала по половозрастному составу основной группе пациентов.

Все 65 пациентов основной группы жаловались на прозрачное отделяемое из полости носа, количество которого и скорость истечения менялись при изменении положения тела пациента и натуживании, головную боль, затруднение носового дыхания, повышение температуры тела, слабость, общее недомогание. Всем больным на этапе подготовки к операции выполняли клиническое обследование, КТ околоносовых пазух, эндоскопическое исследование полости носа, биохимический анализ отделяемого из полости носа.

Основную группу составили пациенты в возрасте от 11 до 78 лет, средний возраст 50,67±2×1,48 года. Из них 84,6% женщины, 15,4% мужчины. Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл. 1.

Среди обследованных преобладали пациенты в возрасте от 41 года до 60 лет, преимущественно женщины. Полученные результаты соответствовали данным, представленным в литературе, где, по наблюдениям различных авторов, спонтанная назальная ликворея преобладает у женщин в возрасте от 40 до 60 лет [5].

Пациенты основной группы были разделены на две подгруппы в зависимости от локализации ликворной фистулы (табл. 2).

Как видно из табл. 2, ликворная фистула в большинстве случаев (76,9%) локализовалась в области решетчатой пластинки и чаще (67,7%) выявлялась у женщин.

Для оценки состояния костей основания черепа, оценки анатомических особенностей строения клиновидной и решетчатой костей была сформирована группа пациентов с отсутствием клинических проявлений назоликвореи (жидкое прозрачное отделяемое из полости носа) и рентгенологических признаков спонтанной назальной ликвореи. Контрольную группу составили 65 человек, из них 50 человек с этмоидальной и 15 человек со сфеноидальной ликвореей, соответствующих по половозрастному составу (средний возраст 47,52±2×1,95 года) основной группе пациентов. Всем больным контрольной группы выполнили КТ-исследование по поводу воспалительных заболеваний околоносовых пазух.

Для решения поставленных задач исследования были изучены особенности анатомического строения решетчатой кости: глубина ольфакторных ямок и их симметричность, положение решетчатой пластинки, а также правых и левых ее отделов относительно друг друга.

P. Keros выделял три типа расположения lamina cribrosa: высокое положение — решетчатая пластинка ниже крыши решетчатого лабиринта на 1—3 мм; среднее — на 4—7 мм; низкое — на 8—16 мм. Однако эти измерения проводились относительно латерального края решетчатой кости, и существенное значение на объективность оценки глубины ольфакторной ямки при таком способе измерения оказывает общее направление хода сетчатой пластинки (горизонтальное или косое) [6]. Высокое положение решетчатой пластинки является наилучшим анатомическим вариантом и наименее опасным при эндоназальных операциях, а низкое положение ситовидной пластинки представляет наибольшую опасность при операциях в полости носа [7, 8].

Частота встречаемости типов обонятельной ямки в популяции различна: I типа — 30%, II типа — 49%, III типа — 21% [9].

Глубину ольфакторных ямок мы измеряли от линии, соединяющей между собой латеральные края этмоидальных пластинок, до наиболее нижних точек ольфакторных ямок (рис. 1),

В ходе исследования нами было выявлено шесть основных анатомо-топографических вариантов строения структур решетчатой кости в зависимости от глубины и симметричности расположения ольфакторных ямок, а также от симметричности расположения и положения плоскости решетчатой пластинки:

тип I — симметричное расположение ольфакторных ямок и симметричное горизонтальное положение этмоидальных пластинок (рис. 2);

тип II — симметричное расположение ольфакторных ямок и косовертикальное симметричное положение этмоидальных пластинок (рис. 3);

тип III — симметричное расположение ольфакторных ямок и несимметричное горизонтальное и косовертикальное положение этмоидальных пластинок (рис. 4);

тип IV — асимметричное расположение ольфакторных ямок и горизонтальное положение плоскости этмоидальных пластинок (рис. 5);

тип V — асимметричное расположение ольфакторных ямок и несимметричное косовертикальное положение плоскости этмоидальных пластинок (рис. 6);

тип VI — асимметричное расположение ольфакторных ямок и несимметричное горизонтальное и косовертикальное положение плоскости этмоидальных пластинок (рис. 7).

Распределение вариантов анатомического строения решетчатой пластинки в основной и контрольной группах представлено в табл. 3 и 4.

Анализ данных табл. 3 показал, что у основной группы пациентов преобладали IV и VI типы строения решетчатой пластинки.

Как видно из табл. 4, у пациентов контрольной группы преобладал I тип строения решетчатой пластинки.

Нами была выявлена зависимость между вариантами анатомического строения и развитием ликвореи: корреляция при I типе строения риск развития ликвореи ниже (χ²=27,43, р=0,00001); при IV типе (χ²=14,58, р=0,001) и при VI типе (χ²=13,64, р=0,0002) — выше. При II, III и V типах строения решетчатой пластинки достоверной зависимости не выявлено.

Средняя глубина ольфакторной ямки в основной группе составила 8,087±2,11 мм, отклонение до 0,5 мм следует считать анатомо-физиологической нормой. Распределение ольфакторных ямок по глубине представлено в табл. 5.

На основе анализа представленных данных табл. 5 можно отметить, что у пациентов основной группы преобладали вариант I (глубина ольфакторных ямок 6—10,9 мм) и IV (сочетание глубины ольфакторных ямок менее 5,9 мм и 6,0—10,9 мм).

При глубине ольфакторных ямок более 11 мм (3 пациента — 6%) мы диагностировали низкое положение крыши полости носа, если от 6 до 10,9 мм (25 пациентов — 50%) — среднее положение, если менее 5,9 мм (5 пациентов — 10%) — высокое. У 10 (20%) пациентов было выявлено сочетание среднего и низкого положения крыши полости носа и у 7 (14%) пациентов — среднего и высокого.

Во всех случаях этмоидальной спонтанной назоликвореи ликворная фистула находилась в области дна более глубокой ольфакторной ямки, сочетавшейся во всех наблюдениях с асимметричным, преимущественно косым положением плоскости решетчатой пластинки.

Средняя глубина ольфакторной ямки в контрольной группе составила 5,031±1,640 мм, отклонение до 0,5 мм следует считать анатомо-физиологической нормой.

Распределение ольфакторных ямок по глубине представлено в табл. 6, анализ

На рис. 8 представлено

Установлена зависимость между глубиной ольфакторных ямок и развитием ликвореи: при I варианте риск развития ликвореи ниже (χ²=30,55, р=0,00001); при II варианте (средней глубине) (χ²=4,17, р=0,0412) и при сочетании средней и большой глубины (χ²=7,53, р=0,0061) — выше. При III и IV вариантах достоверной зависимости не обнаружено.

Индивидуальные анатомические особенности строения решетчатой кости: низкое асимметричное расположение обонятельной ямки (более 6 мм глубиной), асимметричное косое положение ситовидной пластинки являются предрасполагающими факторами для развития спонтанной этмоидальной назоликвореи. Вышеперечисленные особенности строения решетчатой кости следует учитывать при планировании тактики эндоназального хирургического лечения у пациентов со спонтанной назальной ликвореей, а также у пациентов с сопутствующей патологией околоносовых пазух для оценки фактора риска развития ятрогенной назоликвореи.

Для реализации преимуществ эндоскопии и одновременной минимизации травмы структур носа следует четко представлять особенности каждого пациента и на дооперационном этапе выявлять анатомические варианты, требующие хирургической коррекции, что определяет объем, продолжительность и технические особенности эндоскопической пластики ликворной фистулы.

Использование описанного нами метода позволяет с высокой точностью определять локализацию ликворной фистулы у пациентов со спонтанной этмоидальной назоликвореей, оценить факторы риска появления ятрогенной назальной ликвореи, связанного с перфорацией крыши полости носа, и может быть использован для планирования тактики эндоскопического эндоназального хирургического лечения у пациентов со спонтанной этмоидальной назоликвореей и другой патологией околоносовых пазух.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Власова М.М. — е-mail: kurskmed@mail.ru

Пискунов И.С. — е-mail: kurskmed@mail.ru

Пискунов В.С. — e-mail: piskunov08@rambler.ru

Никитин Н.А. — е-mail: nikitin_n_a@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-5447-7523

Автор, ответственный за переписку:

Как цитировать:

Власова М.М., Пискунов И.С., Пискунов В.С., Никитин Н.А. Особенности вариантной анатомии решетчатой кости при спонтанной назальной ликворее. Российская ринология. 2019;27(2):82-88. https://doi.org/rosrino201927021