Слезотечение как междисциплинарная проблема

Авторы:
  • С. Ф. Школьник
    ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Чебоксарский филиал, Чебоксары, Чувашская Республика, Россия
  • Г. С. Школьник
    ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Чебоксарский филиал, Чебоксары, Чувашская Республика, Россия
Журнал: Российская ринология. 2019;27(1): 28-34
Просмотрено: 561 Скачано: 42

Список сокращений:

ДЦР — дакриоцисториностомия

НСП — носо-слезный проток

УЗ — ультразвуковая

Слезотечение — вторая по распространенности после снижения зрения жалоба пациентов, обращающихся к офтальмологу. В наборе симптомов заболеваний носа слезотечение тоже не редкость [1]. Вместе с тем важно дифференцировать рефлекторное слезотечение и факторы, связанные с обструкцией слезоотводящих путей [2]. Следует также учитывать встречающиеся в практике комбинированные случаи обеих причин, что затрудняет не только диагностику, но и выбор тактики лечения [3]. Непроходимость лакримального тракта, как правило, определяют по триаде: слезотечение, слезостояние, гнойное отделяемое из глаза. Заболевание чаще носит односторонний характер, в то время как рефлекторной лакримации свойственна двусторонность. Основное предназначение слезы — формирование на глазной поверхности прероговичной слезной пленки, выполняющей защитную и оптическую функции [4]. Наряду с этим слеза, достигая устья носо-слезного протока (НСП), попадает в полость носа и участвует в увлажнении его слизистой.

Цель исследования — сформировать представление о современных подходах к диагностике и лечению заболеваний слезоотводящего тракта на основе междисциплинарного сотрудничества.

Материал и методы

На большом клиническом материале (более 5000 лиц, обратившихся с жалобами на слезотечение, и около 1000 пациентов, прооперированных по поводу дакриостенозов различного генеза и уровня), а также на основе анализа данных литературы [1—22] исследованы методы диагностики и хирургического лечения.

Результаты и обсуждение

Анализ жалоб, информации о времени возникновения симптомов заболевания и их последовательности предшествует наружному осмотру, в ходе которого оценивается состояние век, области внутреннего угла глаза, положение, размер и форма, погруженность в слезное озеро слезных точек, включения и наличие отделяемого в их просвете. Ввиду того что дистальные отделы слезоотводящего тракта (канальцы, слезный мешок, НСП) могут быть осмотрены только с помощью специальных инструментов, обращают внимание на характерные для лакримальной обструкции и воспаления слезных протоков изменения кожи в носоорбитальной зоне: гиперемию, отек, выпячивание, свищи (рис. 1).

Рис. 1. Хронический экстатический дакриоцистит. Внешний вид больного.

При биомикроскопическом исследовании возможно обнаружение различных видов повреждений глазной поверхности и глубжележащих отделов глаза. Понимание того, что повреждения обусловлены патологическими процессами в носовой полости и слезной системе, также способствует правильной диагностике и требует дальнейших уточнений в ходе клинико-функциональных тестов (канальцевая, слезно-носовая пробы, проба рефлюкса), инструментальных, рентгенологических и эндоскопических исследований.

Канальцевая и слезно-носовая пробы ценны своей малоинвазивностью [5]. Для их проведения используют красящий раствор флюоресцеина или колларгола. Раствор инстиллируют в конъюнктивальный мешок, наблюдая за его всасыванием в слезные канальцы. Канальцевая проба считается отрицательной или слабоположительной, если краситель не исчезает более 5 мин либо вытекает наружу через край века. Слезно-носовая проба признается положительной, если следы красящего вещества вскоре после его закапывания обнаруживаются в полости носа. Модификацией пробы считают субъективное ощущение вкуса капель, которое отмечают больные при применении глазных препаратов. Проба рефлюкса, или обратного выдавливания, позволяет косвенно судить об уровне блока слезоотведения, а по характеру содержимого — о природе и стадии процесса. Так, при хроническом гнойном дакриоцистите канальцевая и слезно-носовая пробы будут отрицательными, а проба рефлюкса положительной, причем при надавливании на область слезного мешка будет выделяться его застойное содержимое из слезных точек. Микотический каналикулит, напротив, может не проявляться симптомами обструкции, а при обратном выдавливании из канальцев часто получают гной и фрагменты грибковых тел.

Диагностическое промывание и зондирование слезных протоков не всеми авторами признаются необходимыми процедурами ввиду риска травмы нежной эпителиальной выстилки канальцев, склонной к образованию грануляций и рубцов даже при неглубоких повреждениях. Тем не менее значение данных процедур достаточно велико с точки зрения информативности при весьма низкой их себестоимости. Специалистам, проводящим промывание и зондирование слезных путей, следует выполнять ряд рекомендаций. Прежде всего, необходимо относиться к промыванию и зондированию как к предельно деликатным манипуляциям [6]. Ирригационные канюли для промывания должны быть адекватны диаметру слезных точек и канальцев. Лучший вариант — канюли с диаметром вводимой части 0,4 мм, а тупоконечные зонды Боумена размером № 1—2.

Что касается выбора методов лучевой, ультразвуковой (УЗ) и оптической диагностики, то в дакриологии чрезвычайно важна их комбинация. Построение последней должно основываться на данных анамнеза и предварительного обследования пациента. Вовлеченность в патологический процесс назальных структур, посттравматические девиации обусловливают обязательное проведение компьютерной томографии [7]. Она осуществляется при соблюдении следующих параметров: в коронарной проекции — с шагом 2 мм от преддверия носа до переднего конца средней носовой раковины, далее до клиновидной пазухи с шагом 5 мм; в аксиальной проекции — с шагом 5 мм от уровня верхнего отдела лобных пазух книзу до твердого неба (центр окна +600 HU, спектр окна 4000 НU) [8]. Однако какого бы то ни было представления о динамических показателях слезоотведения такое обследование не дает. Гораздо больше возможностей в этом отношении у дакриоцистоскопии и дакриоцистографии с контрастированием, несмотря на частичную утрату интереса к ним с появлением компьютерной и магнитно-резонансной томографии, сцинтиграфии, УЗ-исследования и эндоскопии [9]. Наблюдение за прохождением введенного в слезные пути контраста (во временном и топографическом аспектах) позволяет определить причины симптомов, выявленных на начальных этапах обследования. Уточнить полученные данные можно при помощи радиоизотопных методов и дакриоэндоскопии [10, 11]. Последняя является единственным методом прямого визуального исследования внутренних поверхностей и полостей слезоотводящих структур.

Врожденные аномалии слезной системы не редкость. В частности, атрезия, удвоение, сужение и прочие пороки развития слезных точек и канальцев встречаются не реже, чем дисплазии вертикального колена слезоотводящего тракта. Настоящее обстоятельство следует учитывать при планировании хирургического лечения. Дело в том, что при сочетании нескольких уровней непроходимости слезных путей реканализация на одном уровне при сохранении блока на другом будет обречена на неудачу.

К приобретенным изменениям слезных протоков по этиологическому признаку относятся их воспалительные, травматические, необластические и дистрофические повреждения. В любом случае эти изменения приводят к очаговому или диффузному стенозированию и характерным для утраты нормальной проходимости жалобам. Дакриостеноз и облитерация слезных протоков по своей сути не взаимоисключающие понятия. Частичная или полная облитерация — лишь одна из причин сужения просвета слезоотводящей системы. Дакриостеноз также могут вызвать отек, дакриолиты, давление извне, посттравматические отрывы и нарушения соосности частей лакримального тракта.

Серьезную проблему создают разнообразные травмы носоорбитальной области. В зависимости от их обширности и характера повреждений различна не только тяжесть нарушений слезооттока, но и диагностическая и лечебная тактика. Нередко в ведении таких больных требуется одномоментное или этапное участие специалистов различного профиля. Главное — обнаружить место нарушения оттока слезы, а также величину диастаза между частями, степень вовлеченности в процесс костных структур. Помимо лучевых методов диагностики, в настоящее время для этих целей с успехом применяется трансканаликулярная дакриоэндоскопия [12]. Прогресс видеоэндоскопических систем заключается в возрастающем качестве передачи изображения, получаемого c эндоскопа, проводимом антеградно от слезных точек к НСП. По своей сути эндоскопия слезных протоков — то же зондирование, но под контролем не только тактильной чувствительности, но и зрения. Метод дакриоэндоскопии может быть использован и при воспалительных заболеваниях: анализ содержимого канальцев и дистальнее расположенных звеньев лакримального тракта позволяет классифицировать изменения нозологически, а также выбирать оптимальную лечебную тактику (рис. 2).

Рис. 2. Дакриоскоп и эндоскопическая картина при трансканаликулярном исследовании.

Безопасность и информативность УЗ-методик на сегодняшний день еще не оценена в полной мере, но имеет весьма хорошие перспективы при условии высокого разрешения УЗ-оборудования (рис. 3).

Рис. 3. УЗ-картина увеличенного слезного мешка, заполненного жидкостью, содержащей мелкодисперсные включения и дакриолиты.

Самой распространенной причиной обращений за специализированной помощью по поводу нарушений слезоотведения признан дакриостеноз на уровне устья НСП и его наиболее частого осложнения — дакриоцистита. Хроническое воспаление слезного мешка занимает в среднем около 5% всех офтальмологических заболеваний. Как правило, от недуга страдают женщины в возрасте 30—60 лет. Данный факт объясняется рядом анатомических и физиологических особенностей слезоотводящего аппарата у лиц этой группы: более узким просветом слезных протоков и их костного остова, а также периодически возникающим отеком слизистой гормонального генеза. Набухание кавернозной ткани нижней носовой раковины приводит к сдавливанию НСП, особенно если его дистальная часть не защищена стенками костного канала (2—4-й типы окончания НСП по Свержевскому) [13]. Следствие такого состояния — временное функциональное блокирование слезоотведения, способное вызвать застой и воспаление выше уровня окклюзии с трансформацией функциональной непроходимости в органическую из-за расширения полостей слезного мешка и НСП. Тем не менее убеждение многих авторов в риногенной природе дакриоцистита не имеет достаточных оснований, хотя сочетание слезной и ринопатологии действительно не редкое явление и должно учитываться при выстраивании тактики диагностических и лечебных мероприятий [14, 15].

Консервативное лечение дакриоцистита малоэффективно, и особенно в тех случаях, когда выраженный застой содержимого слезного мешка уже привел к его перерастяжению и воспалительным изменениям стенок. Дакриоцисториностомия (ДЦР) — операция по формированию обходного пути слезооттока через анастомоз между полостями носа и слезного мешка — выполняется как наружным, так и эндоназальным доступом. Каждый вариант ДЦР имеет множество модификаций, результативность которых, по данным авторов этих методик, достаточно высока (более 90%) [16, 17]. По другим данным, часть рецидивов достигает свыше 20% и связана с диагностическими ошибками либо неправильной тактикой хирургического и послеоперационного лечения [14] (рис. 4).

Рис. 4. Грануляции в области сформированного соустья.
На наш взгляд, принципиально важным является обеспечение в послеоперационном периоде беспрепятственного активного слезооттока на всех уровнях лакримального тракта. Так, сохранение стеноза горизонтального колена, например устья слезных канальцев, приведет к постепенному закрытию сформированного слезно-носового соустья. В этих случаях ДЦР целесообразно дополнять моно- или биканаликулярной интубацией канальцев. Преимущество стентирования одного канальца заключается в возможности осуществления лечебных промываний через второй. При биканаликулярном проведении стента, помимо увеличения общего диаметра имплантата в стоме, появляется еще один плюс — самостоятельное промывание слезных путей больным через отверстия в дренажной трубке [19]. Материалом для интубации может служить трубка (лакримальный имплантат) любой конструкции и производства. Мы предпочитаем полиуретановые и силиконовые интубационные системы отечественного производства, имеющие наружный диаметр 1 мм. В набор входит также леска-проводник. В случаях, когда промывание и зондирование проходят свободно, интубация, как правило, не требуется, однако становится целесообразной, когда область дакриостомы контактирует с противолежащими тканями и есть риск образования синехий (рис. 5).
Рис. 5. Синехии между средней носовой раковиной и областью дакриориностомы.

Вторая причина закрытия назолакримального соустья — заживление послеоперационной раны по типу преобладания грануляции над эпителизацией. События разворачиваются по такому сценарию в основном при грубом нарушении техники вмешательства: высокой температуре режущего инструмента (лазер, электронож, высокоскоростные боры); обширных, не защищенных слизистой оболочкой костных поверхностях; образовании на раневых поверхностях и в соустье сгустков крови и фибрина, которые в послеоперационном периоде необходимо удалять механически и ирригацией с аспирацией. Отказ от травматичных, сопровождающихся риском кровотечений методов — один из путей разрешения возникшей проблемы. Разрезы мягких тканей лучше выполнять с использованием генераторов радиоволновой энергии в режимах наименьших температур. Этим требованиям вполне отвечает метод коблации [20] (рис. 6).

Рис. 6. Прибор холодноплазменного воздействия (Coblator II) и этап эндоназальной коблационной дакриоцисториностомии.
Фрезерование кости рекомендуем осуществлять на начальном этапе при помощи бора, выбрав самое тонкое место ямки слезного мешка, а затем использовать кусачки по Kerrison. При этом следует обращать внимание на глубину соустья: она должна быть, как минимум, в 2 раза меньше его диаметра.

Чрезмерному рубцеванию способствуют и общесоматические заболевания, в частности коллагенозы. Ряд авторов в этом случае считают полезным использование аппликаций или местных инъекций митомицина-С [20].

Отдельной нозологической формой является дакриоцистит новорожденных, возникающий из-за слизисто-желатинозной пробки в устье НСП, блокирующей слезоотток. Как правило, для восстановления нормального пассажа слезы бывает достаточно антеградного или ретроградного зондирования обозначенной зоны. Но иногда анатомические особенности, заключающиеся в тесном предлежании основания нижней носовой раковины к латеральной стенке носа, или слепое окончание протока и формирование дакриодуктоцеле затрудняют саморазрешение непроходимости и требуют более сложных манипуляций (например, реканализации с применением стентов либо медиализации носовой раковины). При врожденной атрезии костного канала показана ранняя ДЦР. Несмотря на трудности, связанные с ведением послеоперационного периода у новорожденных, результаты эффективности хирургического вмешательства и в этой возрастной группе достаточно высоки при условии соблюдения общих рекомендаций, направленных на профилактику рецидивов [21].

Анестезиологическое пособие при операциях на слезных путях выбирают в соответствии с объемом планируемого вмешательства, возрастом и общим состоянием пациента, а также с порогом его болевой чувствительности. Исходя из опыта последних лет, соотношение операций, проведенных под наркозом и местным обезболиванием, составляет 3:1.

Заключение

Основными задачами дакриохирургии при нарушениях слезоотведения являются восстановление беспрепятственного пассажа слезы по слезным протокам из глаза в нос и безрецидивное течение послеоперационного периода. Разработка способов решения этих задач требует от специалистов-дакриологов знаний и опыта в смежных областях — офтальмологии и оториноларингологии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: С.Ш.

Сбор и обработка материала: С.Ш.

Статистическая обработка данных: Г. Ш.

Написание текста: С.Ш., Г. Ш.

Редактирование: С.Ш.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Школьник С.Ф. — e-mail: s_shkolnik@mail.ru

Школьник Г.С. — e-mail: gshkolnik@mail.ru

Автор, ответственный за переписку: Школьник Г.С. — e-mail: gshkolnik@mail.ru

Школьник С.Ф., Школьник Г.С. Слезотечение как междисциплинарная проблема. Российская ринология. 2019;27(1):28-34.

Список литературы:

  1. Ali MJ. Principles and practice of lacrimal surgery. India: Springer; 2015. https://doi.org/10.1007/978-81-322-2020-6
  2. Лопатин А.С. Эндоскопическая функциональная радиохирургия. Российская ринология. 1993;1:71-84.
  3. Черкунов Б.Ф. Болезни слезных органов. Монография. Самара: Перспектива; 2001.
  4. Аскерова С.М. К вопросу о комплексной оценке баланса продукции и оттока слезы у больных с патологией слезных органов. Офтальмохирургия. 2004;4:47-49.
  5. Бржеский В.В., Егорова Г.Б., Егоров Е.А. Синдром «сухого глаза» и заболевания глазной поверхности: клиника, диагностика, лечение. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.
  6. Jones LТ. Epiphora. II. Its relation to the anatomic structures and surgery of the medial canthal region. American Journal of Ophthalmology. 1957;43:203-212.
  7. Катаев М.Г. Результаты консервативного лечения непроходимости слезоотводящих путей. VIII съезд офтальмологов России; июнь 1—4, 2005; Москва. https://search.rsl.ru/ru/record/01002721845]
  8. Ободов В.А. Травматические дакриоциститы и облитерации слезоотводящих путей. Практическое руководство. М.: Изд-во «Офтальмология»; 2015.
  9. Красножен В.Н. Применение новых технологий в лечении патологии слезоотводящих путей. Казань. 2005.
  10. Атькова Е.Л., Белоглазов В.Г., Эль-Саед С.А., Архипова Е.Н. Современные возможности диагностики нарушений слезопроведения. Офтальмохирургия. 2010;1:58-61.
  11. Атькова Е.Л., Томашевский И.О., Лучшев А.И., Ярцев В.Д. Роль лакримальной сцинтиграфии в оценке дренажной функции слезоотводящих путей. Медицинская визуализация. 2014;4:7-13.
  12. Ободов В.А. Эндоскопические технологии лечения дакриоциститов с позиции офтальмолога. Отражение. 2016;3(3):36-38.
  13. Emmerich KH, Steinhauer J, Meyer-Rusenberg HW, Lüchtenberg М. Dacryoendoscopy — present results. Der Ophthalmologe. 1998;95(12):820-822. https://doi.org/10.1007/s003470050359
  14. Свержевский Л.И. Анатомо-топографические данные из области слезопроводящих путей. Вестник офтальмологии. 1910;27(7-8):549-560.
  15. Щербаков Д.А., Екимова А.Е., Кротова А.С., Забурева Е.М. Принципы лечения пациентов с эпифорой. Практическая медицина. 2017;2:9(110): 263-266.
  16. Пискунов Г.З., Пискунов С.З., Козлов В.С., Лопатин А.С. Заболевания носа и околоносовых пазух: эндомикрохирургия. М.: Коллекция «Совершенно секретно»; 2003.
  17. Бакин Л.М. Безмолотковый способ дакриоцисториностомии. Вестник офтальмологии. 1963;1:64-73.
  18. Шамхалов Ш.А. Дакриоциститы и их хирургическое лечение. Бюллетень здравоохранения Дагестанской Республики. 1958;1-2:23.
  19. Школьник С.Ф., Васильева А.Ю. Альтернативные методы лечения дакриостенозов. Практическая медицина. 2015;2-1(87):130-132.
  20. Школьник Г.С., Школьник С.Ф., Красножен В.Н., Паштаев Н.П. Эндоназальная эндоскопическая холодно-плазменная дакриоцисториностомия в лечении обструкции слезоотводящих путей. Современные технологии в офтальмологии. 2018;4:267-269.
  21. Атькова Е.Л., Раменская Г.В., Роот А.О., Краховецкий Н.Н., Ярцев В.Д., Ярцев С.Д., Петухов А.Е., Шохин И.Е. Применение митомицина-С при эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии. Вестник офтальмологии. 2017;133(5):16-22. https://doi.org/10.17116/oftalma2017133516-22
  22. Ободов В.А., Агеев А.Н. Особенности дакриоцисториностомии в детском возрасте. Практическая медицина. 2018;3(114):141-145.