Грибковые заболевания верхних дыхательных путей — актуальная проблема современной медицины. Применение антибиотиков широкого спектра действия, ятрогенные иммунодефицитные состояния в результате длительного использования глюкокортикоидных и противоопухолевых препаратов [1, 2], а также неблагоприятное воздействие факторов внешней среды [3] способствуют росту доли микозов в структуре воспалительных заболеваний околоносовых пазух. Диагностика грибковых заболеваний околоносовых пазух часто бывает затруднена ввиду неспецифичности их клинических проявлений или бессимптомного течения [4—6].

Возбудители микозов могут быть условно подразделены на две группы: грибы с «истинным» паразитарным диморфизмом и условно-патогенные дрожжеподобные и плесневые грибы — возбудители оппортунистических инфекций [7]. Этиологическими факторами неинвазивных микозов околоносовых пазух чаще всего являются плесневые грибы рода Aspergillus, грибы семейства Dematiaceae и дрожжеподобные грибы рода Candida [8, 9]. Следует отметить, что этиологический спектр грибов имеет географические особенности [10].

Цель исследования — изучить микрофлору у больных с грибковыми телами околоносовых пазух.

Проведен анализ результатов исследования и терапии 148 пациентов с грибковыми телами околоносовых пазух. Больные находились на стационарном лечении в период с января 2008 г. по январь 2018 г. Изолированное поражение верхнечелюстной пазухи было у 113 пациентов, клиновидной — у 25, решетчатой — у 7, лобной — у 3. Возраст обследованных составил 25—67 лет.

Клинический диагноз основывался на результатах анализа жалоб, анамнеза, данных эндоскопии носа, компьютерной томографии околоносовых пазух. Субъективные проявления заболевания характеризовались наличием неспецифических симптомов хронического синусита: затрудненного носового дыхания, патологических выделений из носа, непостоянной головной боли.

При эндоскопии носа определялись гиперемия, отечно-инфильтративные изменения слизистой оболочки носа, слизисто-гнойное отделяемое в среднем и общем носовых ходах. На компьютерной томографии во всех случаях отмечалось присутствие экссудата и, как правило, высокоплотных включений (одиночных или в виде нескольких мелких очагов) в пораженных пазухах, что является важным диагностическим признаком грибкового тела [11]. Всем больным была выполнена синусотомия. Во время операции в пазухах обнаруживалось патологическое содержимое в виде бесструктурных серых масс. Удаленный материал исследовали с применением микроскопических, культуральных и патогистологических методов.

Результаты патогистологического исследования содержимого пазух, удаленного во время хирургического вмешательства, позволили подтвердить клинический диагноз грибкового тела у 128 (86,5%) из 148 больных.

При посеве извлеченного из пазух материала на элективные среды (Сабуро) и его культивировании в 2 температурных режимах (28 и 37 °С) рост мицелиальных грибов был обнаружен лишь у 26 (17,6%) из 148 пациентов.

Идентификация полученных в культуре грибов включала макроскопическое исследование колоний и микроскопию первичной культуры. Среди выделенных грибов преобладали Aspergillus spp. (n=14), в 9 случаях была определена их видовая принадлежность (табл. 1).

Необходимо отметить, что грибы часто обнаруживались в бактериально-грибковых ассоциациях. Наиболее распространенными спутниками грибов в этих ассоциациях были Pseudomonas aeruginosa 10⁷ КОЕ/мл, Klebsiella pneumoniae 10⁷ КОЕ/мл, Staphilococcus aureus 10⁴ КОЕ/мл.

Грибковое тело — самая распространенная форма микоза околоносовых пазух. Оно представляет собой шарообразный конгломерат (fungus ball), состоящий из мицелия гриба и клеточного детрита. По мере роста грибковое тело заполняет всю полость шара. В центральной его части мицелий обычно разбухает, дегенерирует и утрачивает способность к росту. На периферии нити мицелия, как правило, нормальной толщины, наиболее жизнеспособны, иногда здесь можно обнаружить конидиальные головки [12]. На примере аспергиллемы легких показана стадийность ее развития: начальная стадия; абортивная форма; полностью развитое грибковое тело; грибковое тело, содержащее мертвые грибы; кальцинированное грибковое тело, остаточная (резидуальная) стадия [13]. Стадийность развития грибкового тела, по всей вероятности, может объяснить выявленную нами диссоциацию результатов микологического и патогистологического исследования содержимого пазух: отсутствие роста грибов при визуальном обнаружении их в тканях обусловлено наличием в грибковом теле мертвых грибов.

Результаты идентификации обнаруженных нами грибов отличались большим разнообразием. Примечательно, что в течение длительного времени в разных источниках описывался исключительно аспергиллез околоносовых пазух. За продолжительный период изучения грибковых риносинуситов спектр возбудителей существенно менялся [14].

На сегодняшний день известно уже более 100 тысяч видов грибов, которые способны поражать организм человека. Этиологическими факторами неинвазивных микозов околоносовых пазух чаще всего являются грибы рода Aspergillus (A. fumigatus, A. flavus, A. niger), плесневые грибы семейства Dematiaceae (Alternaria, Bipolaris), дрожжеподобные грибы рода Candida [15].

В последние годы доказана причастность к возникновению заболевания не только дрожжеподобных грибов рода Candida, но и грибов рода Geotrichum. Из группы плесневых грибов семейства Mucoraceae наряду с Mucor обнаружены грибы Rhizopus и Absidia. Встречаются также плесневые грибы рода Bipolaris, Drechslera, Аlternaria, Curvularia [16]. В ряде отечественных исследований приведены данные о том, что в 39% случаев причиной микозов верхних дыхательных путей являются грибы родов Penicillium (из них чаще высевали P. tardum), в 28% — Candida (C. albicans, C. stellatoidea), в 23% — Aspergillius (A. fumigatus, A. flavus, A. niger), в 10% — Mucor, Alternaria, Cephalosporium [17]. Следует отметить, что имеют место микотические риносинуситы, вызванные одновременно двумя видами грибов. При этом в подобных ассоциациях неизменно участвуют грибы рода Candida [17].

В настоящем исследовании в грибковых телах преобладали грибы рода Aspergillus. Абсолютное доминирование таких грибов среди причинных факторов неинвазивных микозов околоносовых пазух обусловлено их свойством колонизировать без инвазии предсуществующие полости — околоносовые пазухи или полости, сформировавшиеся в результате другого патологического процесса (каверны или бронхоэктазы в легких) [15].

1. Преобладающими возбудителями, выделяемыми из грибковых тел околоносовых пазух, являются грибы рода Aspergillus.

2. Низкую выявляемость грибов при культуральных методах исследования по сравнению с результатами микроскопических и патогистологических исследований можно объяснить стадийностью развития грибковых тел, сопровождающейся гибелью грибов на поздних фазах своего развития.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Н.Б.

Сбор и обработка материала: С.Б., В.М.

Статистическая обработка данных: Н.Б., С.Б.

Написание текста: Н.Б., С.Б.

Редактирование: Н.Б., В.М.

Сведения об авторах

Бойко Наталья Владимировна, д.м.н., профессор [Natalia V. Boiko, MD, PhD, Professor]; адрес: Россия, 344022, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29 [address: 29 Nakhichevan lane, 344022 Rostov-on-Dov, Russia]; https://orcid.org/0000-0002-1316-5061, e-Library SPIN: 2031-2701. e-mail: nvboiko@gmail.com

Банников Сергей Анатольевич [Sergei A. Bannikov]; адрес: Россия, 344000, Ростов-на-Дону, ул. Пушкинская, 127 [address: 127 Pushkinskaya str., 344000 Rostov-on-Dov, Russia]; https://orcid.org/0000-0003-4450-9696; e-Library SPIN: 8795-5947; e-mail: sabannikov@mail.ru

Миронов Василий Геннадьевич, д.м.н. [Vasilii G. Mironov, MD, PhD]; адрес: Россия, 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6 [6 Academician Lebedev, 194044 St. Petersburg, Russia]; https://orcid.org/0000-0003-1502-7997; е-mail: mironov_lor@mail.ru