Профилактика и лечение постимплантационных верхнечелюстных синуситов при проведении восстановительных операций на альвеолярном отростке верхней челюсти

С помощью КТ ОНП удалось не только верифицировать анатомические особенности полости носа, преимущественно ее латеральной стенки, аномалии строения структур остиомеатального комплекса, особенности альвеолярного отростка ВЧ, но и выявить положение корней зубов. Помимо этого, КТ позволила судить о состоянии костных стенок, слизистой оболочки ВЧП, скоплении жидкости в просвете пазухи, а также о характере, размере и месте нахождения костно-пластического материала, помогая четко и достоверно определить расположение инородных тел в ВЧП. Данные К.Т. ОНП пациентов обеих групп представлены в табл. 2.

Сравнительный анализ данных эндоскопического осмотра полости носа и КТ ОНП позволил поставить диагнозы всем пациентам: в 1-й группе — «искривление перегородки носа» (n=27), «одонтогенный ВЧС» (n=43), «гипертрофия средней носовой раковины» (n=20), «гипертрофия нижних носовых раковин» (n=64); во 2-й группе — «искривление перегородки носа» (n=25), «киста ВЧП» (n=3), «гипертрофия средних носовых раковин» (n=16); «ВЧС» (n=19, в том числе 8 одонтогенной природы), «гипертрофия нижней носовой раковины» (n=60). Все заболевания требовали хирургического лечения (табл. 3).

На 2-м этапе исследования всем пациентам проводили хирургическое лечение. Эндоскопическую эндоназальную гайморотомию осуществляли в условиях эндотрахеального наркоза. Операция выполнялась под видеоэндоскопическим контролем (с помощью жестких эндоскопов диаметром 4 мм с углами зрения 0—70°) и с применением специального инструментария для эндоскопических операций в полости носа и ОНП.

Показаниями к хирургическому лечению в обеих группах стали жалобы больных, данные анамнеза, общеклинического обследования, а также данные, полученные при эндоскопии полости носа и КТ ОНП. Всем пациентам было проведено эндоназальное эндоскопическое хирургическое лечение, а именно эндоскопическая гайморотомия с одновременной коррекцией внутриносовых структур.

У пациентов 1-й группы почти в 100% случаев наблюдались технические трудности, связанные с активным гнойно-воспалительным процессом в ВЧП. Работа усложнялась из-за интенсивного отека слизистой оболочки полости носа и, как следствие, уменьшения просвета носовых ходов, повышенной кровоточивости воспаленной ткани даже в условиях управляемой гипотонии во время эндотрахеального наркоза. Это требовало дополнительной анемизации слизистoй оболочки полости носа раствором 0,1% адреналина, затрудняло обзор, работу инструментами в области дна ВЧП, что приводило к увеличению общего времени операции. Имплантированный костно-пластический материал и имплантаты удалось сохранить 41 (95,34%) пациенту — лечение было продолжено по запланированной стоматологом схеме. Эндоскопический осмотр ВЧП у 2 (4,65%) больных показал, что костно-пластический материал свободно лежал на слизистой оболочке ВЧП, поэтому его пришлось удалить.

Во 2-й группе в 100% случаев объем оперативного вмешательства был увеличен ввиду наличия у пациентов сопутствующей патологии в виде искривления перегородки носа, конхобуллеза или их сочетания, возникновения трудностей в доступе к среднему носовому ходу. Вследствие этого одномоментно выполнялись коррекция внутриносовых структур и эндоскопическая эндоназальная гайморотомия. При проведении эндоскопической операции на ВЧП у 4 (9,3%) больных возникли технические трудности при обзоре и работе в области альвеолярной бухты, что потребовало большего расширения естественного соустья ВЧП до 0,8 см.

Необходимо отметить некоторые особенности течения послеоперационного периода. Так, пациентам 1-й группы однократного промывания ВЧП было недостаточно, поскольку при 1-м промывании присутствовали геморрагические сгустки с примесью гноя. В этой связи ВЧП промывали ежедневно раствором фурацилина в разведении 1:5000 2—3 раза подряд. Температура тела выше 38,5 °С в 1-й группе поднималась в 72,09% случаев в 1-е сутки, тогда как во 2-й группе только в 37,5% случаев. Вероятнее всего, это связано с тем, что у больных 1-й группы хирургическое лечение проводилось на фоне активного гнойно-воспалительного процесса в ВЧП.

Все пациенты отмечали улучшение общего самочувствия, что подтверждало положительный эффект оперативного вмешательства.

На контрольном осмотре через 3 мес при эндоскопическом исследовании полости носа наблюдалось хорошо функционирующее расширенное естественное соустье ВЧП, в 12 (27,91%) случаях — полипозное утолщение слизистой оболочки ВЧП в области альвеолярной бухты (1-я группа).

Результаты контрольных КТ ОНП, проведенных через 3—4 мес после хирургического вмешательства, были следующими: у 15 (34,88%) пациентов отмечалось неравномерное утолщение слизистой оболочки, у 2 (5,65%) — выпот в ВЧП (1-я группа), у 3 (7,5%) — неравномерное утолщение слизистой оболочки ВЧП (2-я группа).

На основании анализа данных клинико-инструментального и лучевого исследования, результатов хирургического лечения был разработан алгоритм профилактики и лечения ВЧС при проведении субантральной пластики и дентальной имплантации.

Несомненно, при планировании любого хирургического вмешательства на ВЧП, в том числе стоматологического, необходимо проведение КТ ОНП. Данное исследование способно не только обеспечить в полном объеме специалиста информацией об особенностях анатомического строения полости носа и ОНП, в том числе остиомеатального комплекса, наличии хронического процесса в ВЧП, но и оказать помощь в решении основных диагностических задач и составлении плана дальнейшего лечения.

Согласно результатам проведенного исследования, риск развития послеоперационных осложнений после восстановительных операций на альвеолярном отростке ВЧ у пациентов с предварительной хирургической санацией ВЧП, коррекцией внутриносовых структур, особенно остиомеатального комплекса, меньше такого риска у пациентов, получивших неполное предоперационное обследование в виде невнимательно собранного анамнеза и рентгенологического обследования в недостаточном объеме (только ВЧ, без включения всех ОНП).

Считаем целесообразным присутствие оториноларинголога при ведении пациентов с отсутствием зубов в дистальных отделах ВЧ, нуждающихся в восстановительных операциях на альвеолярном отростке ВЧ, с начального этапа диагностического поиска. Это позволит сэкономить ресурсы организма пациента, время и расходы, потраченные на лечение. На рисунке