Консервативное лечение острого бактериального синусита

ОС — острый синусит

ОБС — острый бактериальный синусит

ОНП — околоносовые пазухи

АБТ — антибактериальная терапия

ВЧП — верхнечелюстная пазуха

КР — клинические рекомендации

ОВС — острый верхнечелюстной синусит

ОФ — острый фронтит

ОП — острый полисинусит

ОСф — острый сфеноидит

Острый синусит (ОС) — воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух (ОНП) и полости носа длительностью менее 4 нед, сопровождающееся двумя или более симптомами, которые могут присутствовать в различных комбинациях: затруднение носового дыхания (заложенность носа), непрозрачные окрашенные выделения из носа, головная боль (в проекции ОНП), реже — снижение или потеря обоняния [1]. Необходимо отметить, что при выздоровлении больного данные симптомы полностью исчезают. Если у пациента имеют место повторы развития ОС (не менее 4 в течение 1 года) с отчетливыми бессимптомными периодами, тогда правомочно говорить о рецидивирующем остром воспалении в ОНП. При О.С. в воспалительный процесс могут вовлекаться верхнечелюстная (верхнечелюстной синусит, или гайморит), лобная (фронтит), клиновидная (сфеноидит) пазухи и ячейки решетчатой кости (этмоидит). Изолированное острое воспаление ОНП развивается крайне редко. Чаще О.С. протекает с одновременным поражением нескольких или всех ОНП (поли- или пансинусит соответственно). Острое воспаление ОНП следует разделять на вирусный и бактериальный ОС: от этого зависит тактика проводимого лечения [2].

Сведения об эпидемиологии ОС скудны и противоречивы. В среднем около 5—15% взрослого населения и 5% детей страдают той или иной формой синусита [3]. Репрезентативные данные представлены А.И. Крюковым и соавт., изучившими картину распространенности ОС в Московском регионе за 20 лет. Так, в амбулаторно-поликлиническом звене больные ОС составили 1,5%, в стационарах — 12,4% от общего числа пациентов с заболеваниями ЛОР-органов [4].

Наиболее часто ОС развивается на фоне вирусной инфекции, при этом ретравирусы и аденовирусы выделяются более чем у 1/3 обследованных, а вирусные антигены обнаруживаются в секрете пазух и мазках со слизистой оболочки средних носовых ходов в 46% случаев [3]. Под воздействием вирусов происходит нарушение барьерной функции клеточных мембран, что приводит к проникновению внутрь клетки микробных токсинов и сенсибилизирующих веществ, активно продуцируемых патогенной и сапрофитной микрофлорой. В отличие от бактериального при вирусном ОС типичные симптомы сохраняются обычно в течение не более 10 дней. В европейском документе EPOS 2012 присутствует определение «острый поствирусный риносинусит», признаками которого экспертная группа считает усиление симптомов примерно с 5-го дня заболевания или сохранение симптомов после 10-го дня с общей продолжительностью до 12 нед [5]. Однако это определение также основывается только на субъективных мнениях и не имеет доказательной базы, поэтому вводить его в клиническую практику как самостоятельную нозологическую форму преждевременно [6]. Ряд исследователей считают, что до 5% острого вирусного поражения ОНП осложняется развитием острого бактериального синусита (ОБС) [1]. К наиболее распространенным возбудителям ОБС относятся S. pneumoniae, H. influenzae, несколько реже встречаются M. catarrhalis, S. pyogenes, S. aureus [7—12].

Алгоритм лечения ОБС включает в себя системную антибактериальную терапию (АБТ) и меры, направленные на разгрузку естественных соустий ОНП (деконгестанты, топические глюкокортикостероиды, антигистаминные препараты). Поскольку воспалительный процесс в слизистой оболочке ОНП негативно влияет на активность реснитчатого эпителия, в той или иной мере страдает физиологический механизм очищения пораженного синуса. Пассивному удалению воспалительного экссудата из пораженного синуса способствуют муколитические препараты системного либо топического действия.

Не менее важный фактор терапии ОБС — процесс активной эвакуации содержимого ОНП. С этой целью проводят ряд лечебно-диагностических манипуляций, а именно пункционные и беспункционные способы эвакуации содержимого пазух, баллонную синус-дилатацию, зондирование ОНП. Пункция пораженных ОНП позволяет промыть пазуху, удалить из нее патологический секрет. Порой с помощью пункции и промывания пазухи удается ликвидировать блокаду ее естественного соустья. Во многих клиниках широко применяются метод перемещения лекарственных средств в полости носа и ОНП по Проетцу, установка синус-катетера ЯМиК и т. д.

Следует отметить, что ввиду анатомического расположения лобной и основной пазух эвакуация содержимого из них может осуществляться относительно пассивным путем, в то время как верхнечелюстная пазуха (ВЧП) требует активной санации вследствие особого соотношения собственного соустья и просвета. Преимуществом пункционного лечения является возможность быстрой и целенаправленной эвакуации гнойного отделяемого из полости ОНП, что соответствует основополагающим принципам гнойной хирургии [13].

Вместе с тем, по данным последних клинических рекомендаций, использование лечебной пункции ВЧП должно быть строго обоснованным и ее выполнение осуществляться только при наличии явного гнойного процесса в пазухе. Кроме того, эффективность пункционного метода в лечении ОБС не доказана; в США и странах Западной Европы от этого метода практически полностью отказались и он исключен из КР [2]. Проведенные сравнительные исследования продемонстрировали, что при неосложненном ОБС лечебные пункции ВЧП не повышают эффективности стандартного 10-дневного курса эмпирической АБТ [14]. Из тех же КР следует, что является необоснованным широкое использование пункций данной пазухи (особенно при легкой и среднетяжелой формах ОРС). Однако в дополнение к сказанному необходимо отметить, что в каждом конкретном случае степень тяжести ОС определяется субъективно — оценкой пациентом совокупности типичных симптомов заболевания по визуальной аналоговой шкале; к тому же четких объективных критериев оценки тяжести заболевания не существует. Более того, пункция остается стандартом постановки микробиологического диагноза при ОБС, в связи с чем ее выполнение необходимо не только при тяжелом бактериальном внутрибольничном синусите, но и при угрозе внутричерепных и орбитальных осложнений [2].

Таким образом, в отличие от достаточно «благоприятной» ситуации в отношении литературных данных и КР по поводу выбора и назначения антибактериальных препаратов при лечении ОБС конкретных КР и критериев, устанавливающих условия выбора тех или иных методов эвакуации содержимого из ОНП при определенной форме ОБС, на сегодняшний день не разработано [13]. Следует учитывать тот факт, что в последнее время диагностика и тактика лечения неосложненных форм ОС все в большей степени входят в компетенцию педиатров и врачей общей практики. Именно они первыми сталкиваются с данным контингентом больных и применяют исключительно медикаментозную терапию. Лишь часть этих больных направляются к оториноларингологу, и в каждом конкретном клиническом случае выбор пути эвакуации воспалительного экссудата из ОНП при ОС остается за ЛОР-врачом [2].

Цель исследования — изучить структуру, динамику распространенности и частоту применения методов консервативного лечения пациентов с ОБС в амбулаторно-поликлинических учреждениях Москвы.

Проанализированы годовые отчеты врачей-оториноларингологов 10 административных округов за 1998—2012 гг. и 14 административных округов за 2012—2017 гг. В сводных годовых отчетах мы оценивали общее число больных с ЛОР-патологией, обратившихся в поликлиники столицы. Изучены также данные о применяемых в амбулаторно-поликлинической практике методах лечения ОБС (пункции ВЧП, промывание ОНП по Проетцу, ЯМиК-процедуры, АБТ).

При анализе числа больных ОБС за указанный период нами выделены условные временны́е периоды, характеризующие динамику изучаемого показателя (рис. 1).

Весь 20-летний период наблюдения мы условно разделили на 4 пятилетних периода: 1-й (1998—2002), 2-й (2003—2007), 3-й (2008—2012), 4-й (2013—2017). Среднее число пациентов с ОБС в 1-м периоде составило 23 879 человек, во 2-м — 29 624, в 3-м — 28 151 и в 4-м — 50 497. Полученные данные свидетельствуют о том, что за последние 5 лет по сравнению с предыдущими 15 годами отмечается увеличение числа пациентов с ОБС в 1,9 раза.

На рис. 2 представлена

В течение всего периода наблюдения преобладал ОВС, составив в среднем 48,95% от общего числа больных ОС (см. рис. 2). На 2-м месте значился ОП (35,69%), на 3-м — ОФ (8,61%), на 4-м — ОСф (2,86%).

Как видно на рис. 2, в продолжение 1-го и 2-го периодов частота встречаемости всех форм синуситов была относительно стабильной. Однако в конце 2-го периода, т. е. в 2007 г., отмечалось увеличение числа пациентов с ОВС до 17 052 случаев в 1 год. Начиная с 2012 г. наблюдался резкий подъем числа больных с ОВС и ОП (22 304 и 15 441 случаев соответственно), который сохранялся в течение всего 4-го периода. Что касается пациентов с ОФ и ОСф, то их число не подвергалось резким колебаниям и находилось на стабильно низком уровне в продолжение 20 лет (8,61 и 2,86% соответственно).

Нами изучалась также распространенность катаральных и экссудативных (гнойных) форм ОБС (рис. 3).

Как видно на рис. 3, число больных острым катаральным синуситом достигло максимума (n=18 889) в 2004 г. Затем отмечалась тенденция к ежегодному уменьшению числа таких больных (минимальное значение (n=9224) зафиксировано в 2011 г.). К 2012 г. вновь наблюдался резкий подъем (n=15 012) подобных случаев, после чего в течение последних 5 лет регистрировалось их стабильное снижение (n=10 934 в 2017 г.). Что касается гнойных форм ОБС, то в 1998—2007 гг. отмечалось ежегодное увеличение числа пациентов с данной патологией, достигшее максимальных значений (n=18 000) в 2007 г. В 2007—2011 гг. имела место тенденция к снижению (в среднем до 1755 в год) подобных случаев, а в 2012—2017 гг. произошел резкий подъем (в среднем до 28 734) числа больных гнойными синуситами.

Нами также была изучена частота применения различных методов консервативного лечения ОБС, сочетающихся с АБТ.

Так, в течение всего периода наблюдения подавляющему большинству (91%) больных ОБС назначалась АБТ. Показатели же частоты применения различных методов активной эвакуации содержимого из ОНП существенно разнятся. В частности, метод промывания ОНП по Проетцу использовался за анализируемые 20 лет без каких-либо значимых скачков и в среднем назначался в 40% случаев. Другая картина прослеживается с проведением пункции ВЧП и установкой ЯМиК-катетера. Так, если частота назначения этих процедур в 1-м периоде (1998—2002) была относительно стабильной и составила 39 и 34% соответственно, то во 2—4-м периодах регистрировалось ежегодное уменьшение числа больных ОБС, пролеченных с применением данных процедур: во 2-м периоде (2003—2007) — 35 и 27% соответственно, в 3-м (2008—2012) — 26,7 и 17%, в 4-м (2013—2017) — 17 и 8% (р<0,05) (рис. 4).

Изучение годовой отчетной документации поликлинического звена системы здравоохранения Москвы за 1998—2017 гг. позволило установить, что за последние 5 лет по сравнению с предыдущими 15 годами отмечалось увеличение числа пациентов с ОБС в среднем в 1,9 раза. Наблюдалось также стабильное уменьшение числа пациентов с катаральной формой ОБС (23,2%), тогда как число больных с гнойными формами ОБС возрастало (56,6%).

Кроме того, было выявлено, что за последние 20 лет частота назначения таких процедур, как пункция ВЧП и установка ЯМиК-катетера, имела тенденцию к снижению. Так, в 1-м периоде (1998—2002) она применялась у 39 и 34% пациентов с гнойными формами ОБС соответственно, в то время как в 4-м периоде (2013—2017) — лишь у 17 и 8%.

Полученные данные свидетельствуют о том, что отмечающаяся в последние годы тенденция к выбору более щадящих методов лечения ОБС (уменьшение числа пункций и ЯМиК-процедур) и отказу от методов активного дренирования ОНП может стать причиной увеличения числа больных с более тяжелыми формами ОБС.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.К., Г. Ц.

Сбор и обработка материала, написание текста: С.П., А.Т.

Статистическая обработка данных: А.Т., А. А-К.

Редактирование: А.К., Г. Ц., Р.Х.

Сведения об авторах

КрюковАндрейИванович, д.м.н., проф., засл. деятель науки РФ [Andrei I. Kryukov, MD, PhD, Professor]; https://orcid.org/0000-0002-0149-0676; eLibrary SPIN: 9393-8753; е-mail: info@mnpco.mosgorzdrav.ru

ЦарапкинГригорийЮрьевич, д.м.н. [Grigory Yu. Tsarapkin, MD, PhD]; https://orcid.org/0000-0003-2349-7438; eLibrary SPIN: 3039-5400; е-mail: tsgrigory@mail.ru

ХамзалиеваРаноБакировна, к.м.н. [Rano B. Khamzalieva, MD, PhD]; https://orcid.org/0000-0003-1250-8867; е-mail: lana02.08@mail.ru

ТовмасянАннаСеменовна, к.м.н., с.н.с. [Anna S. Tovmasyan, MD, PhD]; https://orcid.org/0000-0002-1214-4939; е-mail: 7svetlana@mail.ru

Панасов Сергей Александрович, м.н.с. [Sergey A. Panasov, MD]; адрес: Россия, 117152, Москва, Загородное шоссе, 18а, стр. 2 [address: 18а build. 2 Zagorodnoe highway, 117152 Moscow, Russia]; https://orcid.org/0000-0003-2392-9499; е-mail: s.panasov@gmail.com

Артемьева-КареловаАнгелинаВикторовна, м.н.с. [Angelina V. Artemyeva-Karelova, MD]; https://orcid.org/0000-0002-8264-7232; е-mail: art-angelina@yandex.ru