Выбор препарата для лечения пациента с внебольничными формами заболеваний верхних дыхательных путей традиционно базируется на двух основных положениях. Первое заключается в том, что структура возбудителей заболеваний верхних дыхательных путей, в частности ЛОР-органов, предсказуема (принято считать, что наиболее часто в этих случаях встречаются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarhallis, а также другие бактерии и их ассоциации) [1, 2]. Второе положение состоит в необходимости учитывать уровень резистентности этих возбудителей к антибиотикам, которая, как известно, может быть различной в разных регионах.

Антибиотикорезистентность, которая традиционно считалась проблемой внутрибольничных и осложненных инфекций, сейчас выходит на первый план и при лечении амбулаторных заболеваний. В настоящее время данная проблема рассматривается как угроза национальной безопасности и имеет огром-ное социально-экономическое значение [3]. Кроме этого, она имеет достаточно выраженные региональные особенности. Так, например, резистентность Streptococcus pneumoniae к пенициллину, по данным исследования «ПеГАС-1», в Сибири достигает 13,5%, в других же регионах она не превышает 5,3% [4].

Цель исследования — определить чувствительность основных респираторных патогенов к различным антимикробным препаратам в Екатеринбурге и Свердловской области.

В работе проанализированы результаты 1290 бактериологических исследований отделяемого ЛОР-органов за период с 2014 по 2016 г., взятых в ООО МО «Новая больница» (Екатеринбург).

Данные исследования проводились как у детей, так и у взрослых с различными формами бактериальных риносинуситов. Забор материала для микроскопического исследования осуществляли из носа и ротоглотки в соответствии с общепринятыми нормами и порядком проведения данной процедуры. Учитывали высев микроорганизмов выше 10⁴ КОЕ/мл.

У детей было получено 672 результата микроскопии мазка отделяемого полости носа, 321 — из ротоглотки; у взрослых — 252 и 45 соответственно, а также 57 — из наружного уха (пациенты, у которых в качестве сопутствующего заболевания был хронический гнойный средний отит).

Распределение больных по полу и возрасту, а также в зависимости от места забора биоматериала для исследования представлено в таблице.

Во всех случаях было проведено исследование чувствительности высеваемой флоры к антимикробным препаратам в соответствии с методическими указаниями «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам» (МУК 4.2.1890−04), утвержденными Роспотребнадзором и Центром госсанэпиднадзора в 2004 г.

Следует отметить, что в задачи нашего исследования не входил анализ частоты высеваемости микрофлоры при определенных нозологических формах. Тем не менее в полученных посевах мы определяли чувствительность отдельных (высеянных) микроорганизмов к основным антибактериальным препаратам.

В подавляющем большинстве случаев в посевах из носа и зева были обнаружены Staphylococcus aureus, на втором месте по частоте встречаемости находились Candida albicans, на третьем — Haemophilus influenzae, на четвертом — Streptococcus pneumoniae (см. рисунок).

Такую структуру частоты выявления перечисленных микроорганизмов можно связать с несколькими факторами. Во-первых, высокая частота встречаемости Candida albicans может свидетельствовать о частых и необоснованных назначениях антибактериальных препаратов врачами различных специальностей. Предрасполагающими факторами развития кандидоза слизистых оболочек также могут быть различные системные заболевания, несбалансированное питание с преобладанием углеводов, ослабление иммунной системы и др. [5]. Во-вторых, низкая частота встречаемости Streptococcus pneumoniae может быть связана с высоким уровнем вакцинации детского населения Свердловской области пневмококковой вакциной, так как она введена в региональный прививочный календарь с 2014 г. До 2014 г. эта цифра колебалась в пределах 21—24% (детское население Екатеринбурга). Поэтому бόльшая часть этого возбудителя была высеяна у взрослого населения.

На следующем этапе исследования мы оценивали чувствительность основных патогенов к антимикробным препаратам.

Штаммы Staphylococcus aureus в 17,9% случаев были резистентны к азитромицину, в 7,3% — умеренно чувствительны и в 7,2% — резистентны к оксациллину, в 4,7% — резистентны к цефалоспоринам III поколения, в 4,4% — резистентны к амоксициллину/клавуланату, в 4% — резистентны и в 2,2% — умеренно чувствительны к цефтриаксону.

При определении чувствительности Haemophilus influenzae к основным антибактериальным препаратам мы выявили 89% штаммов, резистентных к кларитромицину, 10,6% — к цефалоспоринам III поколения, 8,5% — к цефтриаксону, 6,3% — к цефепиму, 4,2% — к ампициллину, 2,1% — к азитромицину и ампициллину/сульбактаму.

Streptococcus pneumoniae в 27,5% случаев был резистентным к азитромицину, в 9% — умеренно чувствительным и в 21,2% — резистентным к цефтриаксону, в 15% — резистентным к левофлоксацину.

Streptococcus pyogenes встречался не так часто, но, учитывая тяжесть осложнений, вызванных этим возбудителем, мы также включили его в наше исследование. Резистентность данного патогена к азитромицину составила 80%, при этом умеренно чувствительных штаммов оказалось 20%, кроме этого, 20% штаммов были резистентны к левофлоксацину.

Возбудитель Pseudomonas aeruginosa оказался наиболее резистентным к основным антибактериальным препаратам. К азтреонаму резистентность составила 35%, а умеренно чувствительных штаммов было 22%, к левофлоксацину резистентность составила 35%, к ампициллину/сульбактаму, цефтриаксону, цефепиму, цефоперазону — по 13%, к меропенему — 9%.

При наличии грибковой инфекции, вызванной Candida albicans, спектр чувствительности выглядел следующим образом: 32,6% штаммов были резистентны к итраконазолу, 35,6% — умеренно чувствительны и 17,8% — резистентны к кетоконазолу, 76,2% — умеренно чувствительны и 0,9% — резистентны к клотримазолу, 37,6% — умеренно чувствительны и 1,9% — резистентны к флуконазолу. Все штаммы Candida albicans были чувствительны к вориконазолу и нистатину.

В ходе данного исследования нами была выявлена тенденция к росту резистентности к антибактериальным препаратам, в частности, к азитромицину, цефтриаксону и левофлоксацину, основных респираторных патогенов. Для грибковой инфекции, вызванной Candida albicans, характерен рост резистентности к итраконазолу, кетоконазолу и клотримазолу.

На наш взгляд, эти особенности вызваны несколькими факторами: среди которых частые и необоснованные назначения антибактериальных препаратов врачами различных специальностей, изменение иммунореактивности организма, различные системные заболевания, несбалансированное питание.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования, редактирование: Х.А., А.К., К.К.

Сбор и обработка материала: А.К., К.К., З.А.

Статистическая обработка данных: А.К., К.К.

Написание текста: А.К., К.К., Е.Т.