Вопрос о том, когда и где впервые в истории медицины были идентифицированы околоносовые пазухи, по настоящее время однозначно не может быть решен. Ряд авторов отдают пальму первенства в этом вопросе древним египтянам. Медицинские труды, датируемые 3700—1500 гг. до н.э., представляют доказательства того, что египтяне были знакомы с верхнечелюстными костями, что, по мнению M. Formby [1], означает, что они могли быть осведомлены о наличии в них пазух. Согласно папирусу Э. Смита, датированному примерно 1600 г. до н.э., древние египтяне занимались лечением травм и переломов носа, что позволило J. Lascaratos и соавт. [2] предположить наличие у них знаний об околоносовых пазухах. Факт того, что при мумификации человеческого тела египтяне использовали специальные инструменты, чтобы извлечь мозг через носовую полость, позволяет допустить вероятность наличия у них знаний о существовании решетчатой кости [3]. Современные исследования по изучению мумий с помощью компьютерной томографии подтверждают тот факт, что египетские жрецы использовали для этого трансэтмоидальный доступ [4].

Однако все эти факты лишь косвенно указывают на возможность таких знаний, прямых же свидетельств до нас не дошло. Поэтому следующим временным пунктом, в котором мы можем найти ответ на интересующий нас вопрос, является Древняя Греция. И первым среди древнегреческих врачей, имевшим все основания быть «открывателем» околоносовых пазух, является, конечно же, «отец медицины» Гиппократ. Современные авторы, касающиеся исторического аспекта изучения околоносовых пазух, достаточно скромно и осторожно высказываются по вопросу знаний Гиппократом факта существования параназальных синусов. Например, D. Leopold (1996) отмечал, что Гиппократ, возможно, знал про околоносовые пазухи как о структурах в строении черепа, но тем неменее не описал их в своих работах [5]. P. Stierna и K. Westrin (1999) указывают на мнение Гиппократа, что функция носа заключается в том, чтобы быть резервуаром для дренажа слизи из головногомозга и, исходя из этого, также весьма осторожно предполагают возможность знания о существовании параназальных синусов [6].A. Mavrodi и G. Paraskevas (2013) приводят фразу Гиппократа о том, что в процессе производства голоса «воздух, который люди выдыхают, проходит через пустые полости внутри головы», которые, по мнению авторов, являются придаточными пазухами носа [7].

Несмотря на все сложности, связанные с огромным временным промежутком, отделяющим нас от античности, дать ответ на вопрос о знании Гиппократом факта существования околоносовых пазух, по нашему мнению, можно. Для этого нужно критически изучить дошедшие до нас работы, потому что именно они, а также цитаты и ссылки на них более поздних античных и византийских авторов, являются достоверным фактом, позволяющим ответить на заданный вопрос.

Традиционно считается, что годы жизни Гиппократа приходятся на временной промежуток от 460 до 377—356 гг. до н.э. Общее количество работ, написанных Гиппократом, точно неизвестно. Его сочинения, вероятно, вообще бы не дошли до потомства, если бы не попали в Александрийскую библиотеку. Первые полные издания трудов «отца медицины» принадлежат А. Капитону и чуть позже Диоскориду и относятся к первой половине II века н.э. Уже в те времена издателей активно критиковали за вольное обращение с текстом Гиппократа, самовольное изменение «архаичных» оборотов речи и свободную трактовку непонятных мест. Самым знаменитым и, если можно так сказать, профессиональным комментатором трудов Гиппократа заслуженно называют К. Галена. В последующие столетия уже не было комментаторов такого уровня, книги постепенно исчезали, источников становилось все меньше, накапливались ошибки в текстах, но все же благодаря византийским переписчикам и средневековым арабским переводчикам часть сочинений Гиппократа сохранилась до настоящего времени. Изначально эти рукописи были на греческом языке, только после падения Константинополя в 1453 г. они появились в Западной Европе, где начался перевод их на латинский язык. Самым древним из дошедших до нас рукописных кодексов, содержащим 12 книг Гиппократа, считается Венский, происхождение которого относят к X веку. Далее следуют также далеко неполные Парижский (XI век), Флорентийский (XI—XII века), Ватиканский (XII век) и Венецианский (XI век) кодексы.

С развитием книгопечатания число изданий сборников трудов Гиппократа резко возросло, тем более что к тому времени они большей частью были переведены на латинский язык, который был языком всех образованных людей, а греческий мало кто понимал. Именно с этого момента «официальным» языком трудов «отца медицины» стал латинский, и даже в наше время названия работ Гиппократа, как, впрочем, и всех античных и средневековых авторов, переведенных на современные языки, обязательно дублируются латинским термином.

В общей сложности из всех трудов «отца медицины» до нас дошли, по данным различных исследователей, от 53 до 72 книг, объединенных в «Гиппократовский корпус» («Corpus Hippocraticum»). Существует мнение ряда авторов, что не все они принадлежат непосредственно самому Гиппократу, но это тема филологов и историков медицины.

Наиболее полные и авторитетные издания трудов Гиппократа с параллельными текстами на греческом и латинском языках были выполнены в XIX веке и принадлежат C. Gardeil (1801), D. Daremberg (1843), E. Littre (1849) и F.Z. Ermerins (1862). В Советском Союзе «Гиппократовский корпус» в трех томах был опубликован в период с 1936 по 1944 г., так что любой, кто заинтересуется данным вопросом, может познакомиться с этим важным источником по истории медицины и составить свое собственное мнение [8—10].

В Корпус входят работы, посвященные различным вопросам медицины, таким как деонтология, частная патология, диетология, климатология, хирургия и т. д. Нас, конечно же, интересуют трактаты, посвященные анатомии человека. Их не так уж и много. Среди них, касательно темы нашего исследования, в трех в какой-то степени рассматриваются вопросы краниологии: «De natura ossium» («О природе костей»), «De capitis vulneribus» («О ранах головы») и «De locis in homine» («О местах в человеке»). В первой работе, несмотря на название (а оно дано по первой строчке первого абзаца), речь идет о венах и нервах. Во втором труде Гиппократ кратко описывал строение костей черепа и черепных швов, но в основном им излагались способы лечения ран головы. Заслуживает интереса фраза, посвященная особенностям лечения травм лобной области. Гиппократ об этом писал так: «Рана, которая занимает эти места, более нуждается в применении припарок и повязок, чем раны какой бы то ни было другой части головы» (cap. XIII). Спустя почти 5 веков, это наблюдение подтвердил римский философ и врач А.К. Цельс (ок. 25 г. до н.э. — 50 г. н.э.) в своем трактате «De medicina» («О медицине») [11], однако не дав этому факту рационального объяснения [12].

Только в последней из указанных работ («De locis in homine») есть высказывания, которые можно расценивать как указание на существование у человека околоносовых пазух, а именно решетчатого лабиринта и, возможно, лобной пазухи. Многие авторы, изучавшие труды Гиппократа (в частности, E. Littre, 1849), считают, что авторство этого трактата принадлежит не Гиппократу, а составлено из его отрывков более поздними редакторами [13]. Всего лишь 8 первых параграфов посвящены вопросам анатомии, основной же текст касается теории «истечений», идущих из головы и вызывающих болезни носа, уха, глаз, легких и т. д., а также их лечения. Но в этих небольших параграфах имеются два очень интересных места, требующих особых исследований.

В параграфе 2 (cap. II по F.Z. Ermerins, 1862) есть следующая фраза: «В носу нет отверстия, но есть нечто рыхлое, как губка» (лат. «Ad nares autem foramen quidem non tendit sed laxum quiddam velut spongia»; греч. «Κάτἀδὲτἀςρίηἀςτρῆμαμὲνουνἐνεστι, σομθὸνδἐ, οίονσπυγγὶα») (рис. 1, а, б) [14]. Напрашивается предположение, что Гиппократ имел в виду решетчатый лабиринт. Подтверждение этому встречается в другом его трактате «De carnibus» («О мускулах»), который, хотя и не посвящен анатомии, но содержит в себе описание представлений античных ученых о развитии органов человека и их физиологии. В нем при описании механизма обоняния встречается следующая фраза: «Головной мозг … обоняет сухие вещества, втягивая запах с воздухом через сухие трубки, ибо мозг доходит до углублений носа и с этой стороны никакая кость не представляет ему препятствия и он ограничен только мягким, как губка (лат. spongiae, греч. σπυγὶοε), хрящом, который есть ни мясо, ни кость» [10, 14].

Проверить наши предположения можно, обратившись к трудам более поздних античных и византийских авторов. Есть ли у них упоминание о решетчатой кости и имеются ли ссылки на Гиппократа? Действительно, такое предположение подтверждают в своих работах К. Гален (ок. 131—211 гг. н.э.) и византийский ученый T. Protospatharius (VII век). Рассмотрим детальнее эти свидетельства.

Совершенно очевидно, что К. Галену были известны решетчатая кость и решетчатый лабиринт, о чем он неоднократно писал. Именно ему S. Márquez (2008) приписывает честь открытия этмоидального синуса, отмечая при этом, что он не «идентифицировал его по имени» [15]. Это утверждение не соответствует истине, в чем легко можно убедиться, прочитав труды самого К. Галена. В частности, в трактате «De usu partium corporis humani» («О назначении частей человеческого тела») К. Гален, описывая решетчатую кость, упоминал фразу Гиппократа из труда «De locis in homine»: «Но эти продырявленные и ноздреватые кости … называемые анатомами решетчатыми… Было бы правильнее называть эти кости не решетчатыми, а губчатыми, согласно сравнению, сделанному Гиппократом» (Lib. VIII, cap. VII) [16]. Из приведенной фразы очевидно, во-первых, что решетчатый лабиринт уже был известен не только К. Галену, но и его современникам, врачам-анатомам, а во-вторых, подтверждается факт того, что приоритет описания принадлежит Гиппократу.

Византийский врач T. Protospatharius вошел в историю медицины в первую очередь благодаря анатомическому трактату «De corporis humani fabrica» («О строении человеческого тела»). В четвертой книге (Lib. IV) он описывал строение черепа и мозга, упоминая о существовании четырех черепных швов и шести костей, среди которых называл и решетчатую. Про нее он писал так: «…Божья мудрость некую кость, отличающуюся наклонными отверстиями, как губка, в основание черепа положила, чтобы [защитить] тело и без ущерба истинная холодность (оживляющая нас) прямо в мозговой синус проникала» [17]. Далее он отмечал, что греческие анатомы называли эту кость «ethmoides» («ῇθμοέιδῇ»), а Гиппократ — «spongiosa» («σπογγοέιδῇ»), тем самым, вслед за К. Галеном, подтверждая достоверность фразы из гиппократовского сочинения «De locis in homine». Думаем, что указанных фактов вполне достаточно, чтобы считать Гиппократа первым врачом, описавшим в литературе решетчатый лабиринт.

Вторая, весьма загадочная фраза, касающаяся темы нашего исследования, встречается в параграфе 6 (cap. VI). E. Littre (1849), редактор полного издания сочинений Гиппократа в 12 томах, переводит эту фразу на французский: «Aux sourcils l’os est double». В.И. Руднев, переводчик собрания сочинений Гиппократа на русский язык, дает аналогичный перевод этого предложения: «Между бровями кость двойная» [9]. Что означает это высказывание? Первое упоминание в литературе о существовании лобной пазухи? Сообщение о наличии в лобной кости метопического шва? Неправильно переписанный древнегреческий текст? Ни до, ни после этой фразы в тексте Гиппократа нет никаких пояснений, и она, откровенно говоря, совершенно не вписывается в смысловую последовательность изложения материала, который дошел до нас с ошибками и лакунами в тексте, так что требует весьма осторожного перевода и интерпретации. Важный факт, что в считающемся классическим академическом издании «Гиппократовского корпуса» под ред. F. Ermerins (Париж, 1862), представляющем собой параллельные тексты на греческом и латинском языках, этот параграф даже не переведен на латынь, так как он, по примечанию переводчика, «…поврежден более других, так что чтение его сомнительно…» [14].

На латинском языке эта фраза в 13-томном издании трудов Гиппократа и К. Галена под ред. R. Chartier (1649) [18] и в издании K. Kuhn (1826) [19] пишется так: «Inter supercilia os intercedit» (рис. 2, а); в изданиях Гиппократа под ред. I. Van der Linden (1665) [20] и в издании Ant. Vincentium (1555) [21]: «Inter supercilia os descendit ac transit» (см. рис. 2, б); видимо, с ошибкой в издании Frobenius (1546) [22]: «Inter supercilia os descedit ac transit» (см. рис. 2, в); также, видимо, с ошибкой, но в двух словах в издании T. Zvinger (1579) [23]: «Inter supercilia os descedit ac trasit»; и, наконец, совершенно не похоже на все предыдущие варианты — в издании F. Calvus (1525) [24]: «Supercilia vero quoddam ossiculum committit» (см. рис. 2, г). В греческом написании эту фразу приводят в следующих видах: «’Α τῇσιν ὀφρύσι διπλθέν τὸ ὀσέον» (Chartier R., 1649) (см. рис. 2, а); «Ἐν τῇσιν ὀφρύσι διπλόον τὸ ὀστέον» (Littre E., 1849) (см. рис. 2, д); «Ἐν τῇσι ὀφρύσι διπλόον τὸ ὀστέον» (Ermerins F., 1862); «Ἐν τῇσιν ὀφρύσι διῇλύον τὸ ὀστέον» (Kuhn K., 1826) (см. рис. 2, ж); «’Α τῇσιν ὀφρύσι διῇλύον τ ὀσέον» (Aldus, 1526) (см. рис. 2, е) [25]. Стоит обратить внимание на то, что в приведенных отрывках в следующем за этой фразой предложении речь идет то о верхней (maxillarum) (см. рис. 2, а, г, д, ж), то о нижней (mandibullarum) (см. рис. 2, б, в) челюсти, т. е. даже в этом простом высказывании среди переводчиков и комментаторов нет общего мнения.

Даже не вдаваясь в лингвистический анализ, понятно, что во всех вариантах написания и греческого и латинского текста речь идет о кости (os), находящейся в области бровей (supercilia), т. е. лобной. Но что же хотел сказать о ней «отец медицины», можно только предполагать. В греческом варианте эта характеристика лобной кости в разных изданиях передается словами «διπλσον», «διπλθέν» или «διῇλύον», в зависимости от того, как увидел и понял предложение переводчик. E. Littre [13], F. Ermerins [14], а следом за ними и В.И. Руднев [9] прочитали его как «διπλόον», что на французский и русский язык переводится как «двойной». Переводчики на латинский язык в изданиях, упомянутых выше, передавали это выражение как «intercedit» («вклиниваться», «входить») или «committit» («сводить»), или, наконец, «descendit ac transit» («спускаться и проходить»). Хотя в последнем варианте стоит только изменить в слове «descendit» одну букву «е» на «i» и потерять «n», то получится «discedit», что можно перевести как «разделяться», и опять мы получаем намек на наличие полости в кости.

Однако именно «нейтральные» варианты, не вносящие смуту в интерпретацию (что особенного в том, что Гиппократ так архаично пишет — «кость вклинивается между бровями»), и стали общепризнанными в латинском варианте изданий «Гиппократовского корпуса». Именно в таком ключе понимал эту фразу итальянский ученый XVII века F. Perla, автор комментариев на «De locis in homine» (1638), в которых он, в частности, пояснял, что Гиппократ таким образом описывал взаимоотношение между лобной, решетчатой и носовыми костями, т. е. по современным анатомическим представлениям носовую часть лобной кости с решетчатой вырезкой, в которую «вклинивается» решетчатая кость [26].

Свое мнение по этому вопросу высказывал известный ученый XVI—XVII вв.еков К. Баугин (C. Bauhin). Описывая лобную пазуху в своем трактате «De corporis humani fabrica», вышедшем в свет в 1589 г. (Basileae), он писал: «Также в середине лобной кости, возле бровей, расположена дыра (foramen), в которой материя мозгу подобная (medullae similis) содержится, которая «δγπλοή» Гиппократом провозглашалась, и которая в ином случае воздух содержит, в ином запахи в одном месте собирает» [27]. Пассаж о «подобной мозгу материи» не совсем ясен, вполне можно думать о том, что автор имеет в виду диплоэтический слой кости с содержащимся в нем костным мозгом, однако дальнейшие слова о «воздухе» и «запахах» другой интерпретации, как указания на лобную пазуху, вряд ли имеют. Таким образом, похоже, что К. Баугин считал, что Гиппократ все-таки описывал лобную пазуху, однако и тут мы опять сталкиваемся с новым прочтением ключевого слова, характеризующего лобную кость, на этот раз это «δγπλοή», что соответствует нашему современному анатомическому термину «диплоэ», или «губчатое вещество». Гиппократ действительно использовал термин «δγπλοή», описывая строение костей черепа, имея при этом в виду спонгиозный слой, например, в трактате «De capitis vulneribus» (cap. I), но он не соотносил его конкретно с лобной костью [9].

И еще о правильности прочтения этого предложения заставляет задуматься тот факт, что труд «De locis in homine» цитировался и комментировался античными, византийскими и арабскими врачами и анатомами как непререкаемый авторитетный источник, но ни у кого из них фраза про «двойную кость» почему-то не вызвала интереса и никак не объяснялась, вплоть до появления самостоятельных анатомических исследований в конце XV—XVI вв.еках, в отличие от той же решетчатой кости. Возможно, в вариантах «De locis in homine», которые существовали в античное время, еще не было такой фразы, а появилась она позже, благодаря ошибке переписчика. Косвенно это подтверждает К. Баугин в своей работе «Theatrum anatomicum» («Анатомический театр»; 1605), когда, описывая лобную пазуху, он сделал пометку о том, что «Гален, Теофил и Орибасий пропустили [ее] описание…» [28]. Аналогичная мысль встречается и в работе знаменитого анатома XVI века G. Fallopio «Anatomici exposition in librum Galeni De ossibus» (1570): «…тем не менее нет никаких упоминаний [о лобной пазухе] у Галена, Теофила и Орибасия: следовательно, эти синусы следует считать возвещенными (т.е. впервые открытыми)» [29].

Весьма возможно, что «соавтором» такого варианта прочтения был известный в свое время врач и анатом A. Benedetti (конец XV века — начало XVI века), имя которого сейчас мало кто знает. В четвертой книге (Lib. IV) трактата «Anatomice sive historia corporis humani», впервые изданного, по некоторым сведениям, в 1493 г., описывалось анатомическое строение головы, начиная от кожи и вплоть до мозга и мозговых нервов. Нам интересна глава 24 (cap. XXIV) этой книги под названием «De capitis osse validissimo», в которой A. Benedetti писал о лобной кости так: «Кость кроме того, что прочнейшая, мозгу размещением является, к чувствам обоняния относится, где бровный синус находится или отверстие, которое (как) двойная кость была известной» [30]. Итак, судя по всему, в этом предложении A. Benedetti описывал «бровный синус» (лобную пазуху), известный ранее, по его словам, как «двойная кость». Здесь мы хронологически впервые после Гиппократа опять встречаем этот термин. В чем же дело? Как мы уже выяснили, в списках сочинения Гиппократа «De locis in homine» на греческом языке существует несколько вариантов написания слова, характеризующего лобную кость. Весьма возможно, что в обширной библиотеке A. Benedetti находился этот трактат с вариантом написания «διπλόον», что может переводиться как «двойной», о чем мы писали выше. Почему же его современники-врачи, изучавшие анатомию, такие как M. Hundt, A. Achillinus и др., не упоминают в своих сочинениях о «двойной кости»? Вспомним, что сочинения Гиппократа появились в Западной Европе только во второй половине XV века после падения Константинополя и, конечно же, не сразу стали широко известны западным врачам. У A. Benedetti было огромное преимущество перед ними, так как он много лет провел на островах греческого архипелага [31], собрал там богатую библиотеку манускриптов и мог изучить их непосредственно, ибо наверняка владел греческим языком.

Выходит, что только после первых упоминаний о лобной пазухе в научной литературе уже в XVI веке проявился эффект «узнавания», когда вдруг фраза, ранее считавшаяся незамысловатой и понятной всем, сразу приобрела сакральный смысл. Похоже, что и известный ученый XVIII века A. Haller не избежал этой же ошибки, когда в своем монументальном труде «Elementa physiologiae corporis humani» (vol. V, 1776) он писал о том, что фронтальный синус был известен еще «древним греческим врачам», ссылаясь на «De locis in homine» Гиппократа [32].

Таким образом, как бы ни заманчиво было утверждать, что и лобную пазуху также открыл Гиппократ, у нас нет никаких оснований для этого. Имеющиеся в настоящее время в нашем распоряжении тексты переписывались многие столетия различными исследователями, причем часто с ошибками, что видно из приведенных нами фрагментов, и гарантировать их полное соответствие первоначальному смыслу не сможет никто.

Что касается клиновидных и верхнечелюстных пазух, то каких-либо упоминаний о них в сочинениях Гиппократа, дошедших до нас, в ходе исследования обнаружить не удалось.

Если вернуться к началу настоящей статьи, к цитате из трудов Гиппократа, которую A. Mavrodi и G. Paraskevas (2013) приводят как свидетельство знания им факта наличия околоносовых пазух [7], то эта фраза имеется в трактате «De carnibus» (cap. XVIII) и посвящена объяснению природы формирования человеческой речи. В переводе на русский язык, выполненным В.И. Рудневым [10], она звучит так: «Выталкиваемый наружу через пустоту воздух производит звук, ибо голова резонирует». В собрании сочинений Гиппократа под ред. C. Kuhn (1826) эта фраза на латыни дается в таком виде: «Is vero per inane foras pulsus strepitum facit. Caput enim resonat»; на греческом языке — «αυτο δε θυραςε ωθεομενον δια το κενον ψοφον ποιεει. η κεφαλη γαρ απηχει» [19]. Дословный перевод второй части фразы выглядит так: «ибо голова звучит» (варианты перевода с латыни на русский язык слова «resonat» — «звучать, произносить, издавать звук»; с греческого на русский слова «απηχει» — «отражать»), т. е. голова говорит, произносит звуки. Во времена Гиппократа вряд ли существовала резонансная теория функции околоносовых пазух, она появилась гораздо позднее, в XVI—XVII вв.еках. Скорее всего, опять мы видим процесс «узнавания» сакральных смыслов древних фраз, только уже в прочтении наших современных ученых.

Почему же из всех околоносовых пазух только решетчатый лабиринт обратил на себя внимание Гиппократа? Думаем, что ответ очевиден. Решетчатый лабиринт имеет самое необычное строение из всех костей основания черепа и занимает как бы центральное место, разделяя между собой внешнюю среду (т.е. полость носа) и головной мозг. Существовавшие в античные времена основополагающие медицинские теории, такие как «циркуляция пневмы», питающей головной мозг и весь организм, «болезнетворные истечения», идущие из головы и вызывающие болезни, идеально подтверждались наличием такой анатомической структуры, как решетчатая кость. Она благодаря своему строению и положению служила тем проводником, который обеспечивал «пневме» поступление в головной мозг и одновременно отводил из него наружу избыток слизи. Остальные воздушные полости находились вне этого «магистрального» пути, были своего рода придатками полости носа, недаром даже до сегодняшнего дня сохраняется их название «придаточные пазухи носа». Их существование никак не отражалось на античных медицинских теориях, возможно, поэтому и не вызывало интереса у врачей тех времен.

Конфликт интересов отсутствует.