Под экстраэзофагеальным рефлюксом (ЭЭР) понимают комплекс симптомов и заболеваний дыхательных путей и уха, ассоциированных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), либо ситуацию, когда такая связь предполагается [1—3]. В детском возрасте основной причиной ГЭРБ считается врожденная недостаточность сфинктера кардии, которая в раннем возрасте проявляется синдромом упорных срыгиваний, а у детей старшего возраста — частыми симптомами тошноты и рвоты после приема пищи [4, 5].
ЭЭР не следует считать физиологическим в отличие от отдельных эпизодов заброса содержимого и паров кислоты желудка в пищевод. Это связано с тем, что эпителий дыхательных путей вследствие недостатка фермента карбоангидразы более чувствителен к повреждающему воздействию желудочного секрета по сравнению с эпителием пищевода. Поэтому даже единичные эпизоды уменьшения рН в глотке ниже 4—5 необходимо трактовать как патологические [6, 7].
Выделяют 2 оториноларингологических варианта ЭЭР: ларингофарингеальный рефлюкс и назофарингеальный рефлюкс. При ГЭРБ не исключается поражение и нижних дыхательных путей, проявляющееся рецидивирующими бронхоспазмами, учащением ночных приступов бронхиальной астмы, повторными и хроническими пневмониями у детей [8, 9]. В 2015 г. G. Falk и соавт. [10] описали результаты сцинтиграфии легких 34 пациентов, страдающих ГЭРБ. Факт аспирации радиоактивного технеция в нижние дыхательные пути был зарегистрирован в 50% случаев.
Термины «ларингофарингеальный рефлюкс» и «назофарингеальный рефлюкс» не отражают истинной сути патологического процесса. Однако в отечественной и зарубежной литературе они используются достаточно часто и считаются приемлемыми в описании симптомокомплекса состояний и заболеваний, являющихся внепищеводными проявлениями ГЭРБ.
В последнее десятилетие наибольший интерес оториноларингологов прикован к ларингофарингеальному рефлюксу [11—15]. Иногда его даже называют ларингофарингеальной рефлюксной болезнью [3, 16]. Ларингофарингеальный рефлюкс представляет собой совокупность внепищеводных манифестаций ГЭРБ, связанных с поражением гортани и ротоглотки [17, 18]. Иногда для обозначения клинических проявлений этого варианта ЭЭР используется термин «рефлюкс-ларингит» [19].
Ларингофарингеальным рефлюксом чаще страдают мальчики. Они же имеют более выраженные клинические проявления болезни по сравнению с девочками [20]. Интересно, что в 46% случаев ларингофарингеальный рефлюкс может диагностироваться у детей с абсолютно нормальными показателями pH-мониторинга пищевода [21].
В результате заброса содержимого из желудка в гортань происходит раздражение слизистой оболочки органа, особенно задних отделов, с последующим развитием ее хронического воспаления. В детском возрасте это, прежде всего, проявляется расстройством тембра голоса. По данным литературы, охриплость наблюдается практически у каждого ребенка с ЭЭР — до 90,2% случаев. Дисфония сопровождается дисфагией (до 74,2% детей), хроническим кашлем (56,4%), болью при глотании (51,6%), ощущением инородного тела в глотке (48,4%) [22].
Наиболее частыми находками при ларингоскопии у детей считается гиперемия слизистой оболочки внутренней поверхности черпаловидных хрящей. По данным авторов, этот симптом обнаруживается у всех детей, страдающих ЭЭР. Наблюдается отечность задней трети голосовых складок (до 75,8% случаев), реже диффузный отек голосовых складок (50%), гипертрофия слизистой оболочки межчерпаловидной области — эта зона в зарубежной литературе больше известна под названием «задняя комиссура» (33,8%). Крайне редко встречается отек подскладочного отдела гортани — 4,8% [20, 22].
У взрослых пациентов ларингофарингеальный рефлюкс может явиться причиной пахидермического ларингита, контактных язв и гранулем гортани [23, 24]. В детском возрасте эти последствия ЭЭР крайне редки. Так, L. Li и соавт. [22] не удалось выявить ни одного случая контактной гранулемы гортани у детей, страдающих ларингофарингеальным рефлюксом. Тем не менее в педиатрической практике ЭЭР считается одним из факторов развития узелков голосовых складок, ларингомаляции, гипертрофии язычной миндалины, рецидива респираторного папилломатоза, возникновения стеноза подскладочного отдела гортани или ухудшения его течения [14, 16, 25, 26].
В 2007 г. B. Block и L. Brodsky опубликовали результаты ретроспективного исследования, основу которого составило трехгодичное наблюдение за 337 детьми с хронической охриплостью (средний возраст пациентов — 7 лет). Узелки голосовых складок имели 29% детей, при этом в 20% случаев заболевание сочеталось с ларингофарингеальным рефлюксом, который авторы рассматривали как основную причину хронической охриплости. Проведение антирефлюксной терапии позволило достичь улучшения и даже выздоровления в общей сложности в 68% случаев [25].
Существование так называемого назофарингеального рефлюкса до сих пор ставится под сомнение [27]. Хотя еще в 1995 г. P. Contencin опубликовал результаты длительного наблюдения за 153 детьми, перенесшими аденотомию по поводу рецидивирующих ринитов и средних отитов. Пациенты находились под пристальным наблюдением гастроэнтеролога в связи с наличием ГЭРБ. От родителей требовалось строгое соблюдение ребенком диеты и режима питания. У половины детей в течение полутора лет после хирургического вмешательства не наблюдалось ни одного эпизода заболеваний верхних дыхательных путей и обострения ГЭРБ. Исходя из полученных данных, авторы пришли к выводу, что высокая распространенность ГЭРБ у детей, перенесших аденотомию в раннем возрасте, указывает на одну из ведущих ролей рефлюкса в развитии заболеваний носоглотки, полости носа и среднего уха. Авторы выдвинули предположение, что гипертрофированная глоточная миндалина и связанное с ней нарушение носового дыхания способствуют изменению внутригрудного давления. При ротовом дыхании снижается полнота вдоха и увеличивается давление воздушной струи воздуха, проходящей через трахею при выдохе. Такие механизмы могут способствовать усилению симптоматики ГЭРБ, что впоследствии ведет к персистированию назальных симптомов даже после тщательно выполненной аденотомии [28]. В 2014 г. R. Katra и соавт., проведя анализ соотношения числа эпизодов назофарингеального рефлюкса и случаев обнаружения Helicobacterpylori в аденоидной ткани у детей, подтвердили взаимосвязь ГЭРБ и гипертрофии глоточной миндалины [29]. Не исключают роль гастроэзофагеального рефлюкса в развитии хронической патологии носоглотки и ряд отечественных авторов [30].
Имеются работы, позволяющие рассматривать ЭЭР как одну из возможных причин развития острых средних отитов в детском возрасте. Результаты исследований указывают на высокий уровень пепсина и пепсиногена в секрете барабанной полости и цитоплазме эпителиальных клеток слизистой оболочки среднего уха при ГЭРБ [31—34]. В настоящее время данный критерий рассматривается как один из ведущих диагностических маркеров ЭЭР при экссудативных отитах у детей [35].
Что касается влияния ГЭРБ на развитие заболеваний полости носа и околоносовых пазух (ОНП), то этот вопрос в литературе освещен недостаточно и крайне противоречиво [36]. Производились неоднократные попытки установить взаимосвязь риносинуситов и ГЭРБ [27, 37—41]. В 1996 г. G. Barbero описал несколько случаев стойкой ремиссии у больных хроническим риносинуситом после медикаментозного лечения сопутствующего рефлюкс-эзофагита [42]. В 1999 г. M. Bothwel, проводя антирефлюксную терапию у детей с хроническим риносинуситом, установил, что после такого лечения число пациентов, которым требуется хирургическое вмешательство на ОНП и внутриносовых структурах, значительно уменьшается [43]. На эффективность специфической терапии рефлюкса при риносинуситах в детском возрасте указывали с другие авторы [44, 45].
Однако не все исследователи придерживаются теории взаимосвязи ГЭРБ и воспалительных заболеваний ОНП. В 2004 г. R. Weber и соавт. опубликовали анализ 77 статей из электронного ресурса PubMed и 142 статей из базы данных EMBASE. Работы были посвящены изучению влияния ГЭРБ на развитие риносинуситов. Только в 12 из них в той или иной степени можно было проследить взаимосвязь этих заболеваний. Причем лишь 9 работ носили характер рандомизированных контролируемых исследований. Авторы подчеркнули, что ни одна из работ не позволила с полной достоверностью утверждать, что ГЭРБ — ведущая причина риносинусита. Хотя без сомнения ЭЭР можно рассматривать как один из провоцирующих факторов в патогенезе заболевания [46].
Считается, что в детском возрасте ГЭРБ может быть причиной персистенции риносинусита примерно в 43% случаев [47]. Причем чаще риносинусит при ГЭРБ выявляется у детей раннего возраста [41]. При сочетании хронической патологии ОНП и ГЭРБ распространенность ЭЭР достаточно высока и составляет 60%. При этом рецидивы риносинусита, как правило, связаны с манифестацией ГЭРБ, носят чаще катаральный, а не гнойный характер и купируются антирефлюксной терапией [37].
В 2000 г. C. Phipps и соавт. представили результаты наблюдения за 30 детьми в возрасте от 2 до 18 лет, страдающими хроническим риносинуситом. Помимо характерных для заболевания жалоб у больных отмечались охриплость, тошнота, стекание слизи по задней стенке глотки и кашель. У 21 ребенка в анамнезе имелись указания на приступы бронхиальной астмы. Все дети были обследованы на предмет наличия ГЭРБ. Суточный pH-мониторинг осуществлялся с использованием 2 зондов, один из которых устанавливался в пищеводе и желудке, другой — в носоглотке. Назофарингеальный рефлюкс зафиксирован в 32% случаев. Помимо стандартного медикаментозного лечения риносинусита дети получали антирефлюксную терапию. Эффект достигнут в 79% случаев, причем как со стороны органов желудочно-кишечного тракта, так и в отношении санации ОНП. Интересно, что эффективность комплексной терапии риносинусита и ГЭРБ имела место и в случаях неподтвержденного назофарингеального рефлюкса [48].
Позднее в 2004 г. D. Soetjipto доложила об успешном лечении детей с хроническим риносинуситом, не поддающимся традиционным методам лечения. После проведенной антирефлюксной терапии в комбинации с назначением антибиотиков, деконгестантов, противовоспалительных препаратов, входящих в традиционную схему лечения риносинусита, значительное улучшение отмечалось во всех случаях [47]. Несмотря на то, что приведенные выше исследования не позволяют с полной достоверностью судить об истинной ценности терапии ГЭРБ при хроническом риносинусите, необходимость включения антирефлюксных препаратов в схему лечения детей с длительно персистирующими, хроническими воспалительными процессами в ОНП доказана.
Тем не менее остаются до конца не ясными патофизиологические аспекты ГЭРБ при риносинуситах. C. Phipps указывал на 2 возможных механизма влияния кислого желудочного содержимого на верхние дыхательные пути: 1) непосредственно раздражающее действие кислоты на слизистую оболочку полости носа и носоглотки; 2) рефлекторное, вазовагальное воздействие, ведущее к бронхоконстрикции и возникновению кашля, при котором возможен заброс из желудка в глотку и назальную полость [48]. Большинство авторов придерживаются первой теории, считая, что назофарингеальный рефлюкс, воздействуя на слизистую оболочку, вызывает ее воспаление в виде отека, что ведет к обструкции естественных соустий ОНП.
Существует мнение, что при ГЭРБ в какой-то степени страдает мукоцилиарный транспорт слизистой оболочки полости носа, что может явиться одним из патогенетических механизмов персистенции воспаления в ОНП [48, 49]. Данная теория длительное время не имела доказательной базы и являлась лишь предположением. Однако в последние годы в литературе появились публикации, в которых на основании применения современных методик показано, что ГЭРБ и сопровождающий его ЭЭР оказывают значительное воздействие на функцию мерцательного эпителия полости носа у детей, замедляя мукоцилиарный транспорт и снижая активность реснитчатых клеток более чем в 3 раза. При этом описаны случаи полной потери активности волосковых клеток эпителия нижних носовых раковин. Интересно, что проведение стандартной антирефлюксной терапии у детей с ГЭРБ приводит к восстановлению как транспортной, так и двигательной активности мерцательного эпителия полости носа [37, 44].
Диагностика ЭЭР у детей представляет весьма сложную задачу. Четких диагностических алгоритмов в настоящее время не существует [12]. Большинство авторов рекомендуют суточный рН-мониторинг, в частности с введением дополнительного зонда в носоглотку [20, 29, 50—53]. Однако из-за сложности манипуляции и возможных психологических моментов этот метод у детей не считается абсолютно необходимым при явных клинических проявлениях ЭЭР со стороны ЛОР-органов [37, 47]. В большинстве случаев достаточно фиброэзофагогастроскопии, в том числе с биопсией дистальной трети пищевода [22, 28, 37, 41, 47, 54]. По мнению T. Andrews и N. Orobello, достоверным подтверждением ЭЭР у детей могут явиться гистологические находки при биопсии межчерпаловидной области [55].
Многие авторы при ЭЭР у детей предпочитают использовать анкетирование. Наибольшей популярностью пользуются индекс симптомов рефлюкса (Reflux Symptom Index) и шкала находок рефлюкса (Reflux Finding Score) [22, 36, 56, 57]. Однако в России из 12 анкет, предложенных для скрининговой диагностики ГЭРБ, только две — шкала интенсивности изжоги и индекс симптомов рефлюкса — адаптированы для русского языка и оптимальны для оториноларингологической практики [58].
Таким образом, в литературе имеется значительное количество работ, посвященных влиянию ГЭРБ на развитие патологии верхних дыхательных путей у детей. Однако бóльшая их часть отражает аспекты взаимосвязи ГЭРБ и болезней глотки и гортани. Что касается риносинуситов, то данная проблема все еще требует пристального внимания и дальнейшего глубокого исследования.
Конфликт интересов отсутствует.