Цель настоящего исследования - выявить морфологические особенности пролиферативных процессов в эпителии полости носа и околоносовых синусов (ОНС) в комплексном лечении, направленном на восстановление обонятельного анализатора.

Вопросы физиологии сенсорных систем постоянно находятся в центре внимания различных направлений оториноларингологии. Обусловлено это тем, что сенсорные системы в организме рассматриваются не только как аппарат оценки изменений внешней и внутренней среды организма, но и как начальный этап при формировании патологического процесса в организме и аппарат оценки патологического звена заболеваемости.

Число больных с дисфункциями обонятельного и вкусового анализаторов неуклонно растет, увеличивая их долю в общей заболеваемости, что делает проблему раннего выявления указанных нарушений и лечения этой патологии не только оториноларингологической, но и общемедицинской задачей и придает ей важное социальное значение [1, 2]. Нарушения обонятельной и вкусовой чувствительности, в соответствии с современными представлениями о них, следует относить не к "частным" проблемам воспалительного процесса в ОНС и полости носа, а к патологическим проявлениям системных нарушений метаболизма всего организма. Возникновение обонятельных расстройств при длительно существующем очаге инфекции в полости носа и ОНС объясняется прежде всего анатомо-топографическими особенностями этой области. Изменение архитектоники полости носа, обусловленной деформацией как перегородки носа, так и верхней и нижней челюсти влияет на характер распределения воздушного потока [2, 3, 5] в полости носа при носовом дыхании. Распределение воздушного потока наряду с особенностями строения естественных соустий создает условия для затрудненного и несвоевременного удаления патологического содержимого из ОНС и полости носа и приводят к нарушению жизненно важных функций организма [1, 3]. Снижение аэрации в ОНС способствует развитию вазомоторных нарушений в процессе микроциркуляции, приводящих к изменению в проницаемости сосудистой стенки и усиливающих отечность слизистой оболочки, что объясняется повышенной лабильностью вегетативной составляющей в системе иннервации слизистой оболочки полости носа и, в свою очередь, вызывает нарушения обонятельной и вкусовой чувствительности, влияющей на адаптацию организма человека к окружающей среде [1].

В комплексной оценке особенностей дизосмии при хронических заболеваниях ОНС и полости носа очень важна информация о воспалительных изменениях слизистой оболочки обонятельной области полости носа (ООПН). Это связано с тем, что слизистая оболочка ООПН и ее реснитчатый эпителий играют большую роль в осуществлении защитной и дренажной функций верхних дыхательных путей. Какие-либо отклонения в защитных свойствах слизистой оболочки увеличивают возможность возникновения воспаления, которое, в свою очередь, может усугублять повреждения элементов слизистой оболочки [3, 4, 6].

В Центральной медико-санитарной части №165 в период с 2003 по 2010 г. было проведено комплексное цитохимическое исследование 170 больных. Материалом для оценки интенсивности метаболических процессов служила функциональная активность митохондрий и лизосом в лимфоцитах периферической крови. Определение общего количества Т-лимфоцитов проводили с помощью цитоксического теста с поликлональным анти-Т-глобулином на микроскопе Люмам И-3 (ООО "МТПК-ЛОМО", РФ) согласно прилагаемым инструкциям. Окраску ядер осуществляли раствором бромистого этидия. Состояние митохондрий оценивали по показателям активности сукцинатдегидрогеназы (СДГ) и α-глицерофосфатдегидрогеназы (α-ГФДГ), лизосомального аппарата - по показателям активности кислой фосфатазы (КФ). Определяли не только среднюю активность фермента, но и параметры распределения клеток по его активности - коэффициенты 2, 3 и 4-го порядка (коэффициенты вариации, асимметрии, эксцесса), а также меру клеточного разнообразия (относительную энтропию информации). Совокупность этих параметров распределения по активности фермента составляет понятие ферментного статуса популяции клеток крови.

Материалом для цитологического исследования служили мазок-отпечаток со слизистой оболочки ООПН и ОНС, жидкость, полученная во время проведения диагностической пункции ОНС. Материал, нанесенный на предметное стекло, высушивали на воздухе, окрашивали азур-эозином по Паппенгейму. В цитологическом материале оценивали клеточный состав, расположение эпителиальных клеток, ядерно-цитоплазматическое соотношение, выявляли клетки с признаками атипии, давали характеристику ядра, ядрышек, цитоплазмы, эпителиальных клеток. Клинический диагноз формулировался на основании данных передней риноскопии, эндоскопического исследования, рентгенографии, компьютерной томографии ОНС, а также на оценке выявленных нарушений обонятельного анализатора и вкусовых сосочков.

1-ю группу составили 120 пациентов (40 женщин и 80 мужчин) в возрасте от 16 до 40 лет с диагнозом "деформация носовой перегородки", 2-ю - 50 пациентов с хроническим бактериальным риносинуситом. В контрольную группу вошли 22 здоровых человека. Всем пациентам 1-й группы до начала комплексной терапии было выполнено хирургическое вмешательство. Подслизистая резекция носовой перегородки проведена у 98 (81,7%) пациентов, септопластика - у 22 (18,3%). Во 2-й группе хирургическое вмешательство не проводилось.

Все пациенты получили микроакупунктурную, топическую антибактериальную и ароматерапию, гомеосинитрию, прошли сеансы дыхательной гимнастики и процедуры лазерного воздействия.

При обследовании пациентов 1-й и 2-й групп выявлено, что у 66 (39%) больных отмечалась стойкая аносмия (длительностью от 5 до 10 лет), у 104 (61%) - гипосмия (до 5 лет).

Для определения эффективности восстановления эпителия обонятельной зоны и его энергетической активности in vitro проводилась оценка состояния митохондрий в разные периоды инкубации. Установлено, что под действием комплексного лечения положительным клинико-лабораторным признаком является улучшение энергетических процессов в клетках и тканях. Аналогичная реакция наблюдается и на уровне организма в целом. Эффект проведенной терапии проявляется достаточно быстро: через 15 мин в пробе in vitro и через 60 мин в пробе in vivo наблюдается умеренная активация СДГ во всей клеточной популяции лимфоцитов (табл. 1

Результаты анализа исходных цитологических исследований у больных с заболеванием ОНС и полости носа без нарушений со стороны обонятельного анализатора показали, что исходная активность СДГ и ГФДГ лимфоцитов принципиально отличалась. В обеих группах наблюдались больные с исходно повышенными или сниженными показателями СДГ, по сравнению с контрольной группой (p<0,01). Показатели активности ГФДГ у всех обследованных были ниже нормы, КФ - умеренно повышены.

Сравнение исходных данных по активности СДГ лимфоцитов при заболевании ОНС и полости носа с нарушениями обонятельного и вкусового анализаторов с аналогичными показателями в контрольной группе выявило наличие резко уклоняющихся высокоактивных лимфоцитов на фоне недостатка типичных клеток у больных людей (p<0,05), что отражает специфику данного заболевания на клеточном уровне.

В процессе лечения (через 10 дней комплексной терапии) наблюдалась положительная динамика ферментного статуса лейкоцитов (табл. 3

Результаты цитоморфоденситометрического ана­­­лиза позволили выявить изменения не только на клеточном, но и на субклеточном (митохондриальном) уровнях. У больных с заболеванием ОНС и полости носа с нарушением обонятельного анализатора до проведения комплексной терапии при обработке данных распределения митохондрий по активности СДГ были выявлены две выраженных фазы. Такой вид распределения определяется отсутствием митохондрий с типичной активностью и наличием возбужденных митохондрий.

Через 10 дней терапии наблюдается достоверное накопление митохондрий с типичной активностью и уменьшением пула возбужденных митохондрий и цитохимическая картина приближается к норме. Более детальный анализ изменений функциональной активности митохондрий в процессе лечения показал, что проведенная комплексная терапия в большей степени затрагивает отдельно лежащие митохондрии и в меньшей степени - митохондрии, объединенные в кластеры. Отмечено небольшое увеличение числа функционирующих митохондрий при существенном уменьшении возбужденных митохондрий, характерных для данного заболевания, однако небольшая субпопуляция возбужденных митохондрий остается, что свидетельствует о необходимости продолжения лечения.

В кластерах митохондрий выявлены следующие изменения: уменьшается число митохондрий в кластере, происходит достоверное снижение их общей активности.

При анализе полученных результатов нами установлено, что для пациентов с дизосмией с длительностью заболевания от 3-5 лет наиболее выражены вазомоторные явления: гиперемия, отек, увеличение сосудистой проницаемости (замедление кровотока, экссудация плазмы). В цитоло­гической картине были отмечены: большое количество эозинофилов с умеренно выраженными

дегенеративными изменениями в виде вакуолизации цитоплазмы и единичных "клеток-теней"; единичные нейтрофилы и лимфоциты; много

макрофагов; выраженный сезонный детрит (обилие слизи).

Длительность хронического процесса более 5 лет при заболеваниях ОНС и полости носа в сочетании с нарушениями обонятельного анализатора приводит к выраженным дегенеративным процессам в мазках-отпечатках обонятельной зоны: большому количеству нейтрофильных лейкоцитов с токсической зернистостью (с обилием гранул) с массивным лизисом цитомембран и кариолизисом; умеренному количеству макрофагов; отсутствию клеток реснитчатого эпителия; густому плотному дентриту; волокнам фибрина (табл. 4

Выявление эозинофильных гранулоцитарных лейкоцитов и их количественная оценка в цитологическом секрете из обонятельной зоны важны для распознавания аллергического компонента воспаления в ОНС и полости носа.

В результате оценки данных цитохимического исследования клеточной популяции лимфоцитов показано положительное, нормализующее действие проведенной комплексной терапии как у пациентов с дизосмией при заболеваниях ОНС и полости носа с исходно низкими показателями функциональной активности митохондрий (ремиссия заболевания), так и у больных с гиперактивацией СДГ лимфоцитов (обострение заболевания). Наилучший эффект от проведенной терапии на уровне клетки наблюдался у пациентов с длительностью заболевания до 5 лет в ситуации с исходно сниженной активностью митохондриальных дегидрогеназ сукцината и глицерофосфата, а также с признаками деструктивной или регенеративной направленности воспалительного процесса. Доказаны целесообразность и возможность определения лечебной тактики для восстановления обонятельной чувствительности и прогноза эффективности и длительности лечения для конкретного пациента

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн, сбор и обработка материала, написание текста: Е.Д.

Редактирование: Я.Н.