Клинико-анатомическое обоснование резекции крючковид­ного отростка при эндоскопических операциях на верхнечелюстной пазухе

Операции на верхнечелюстной пазухе (ВЧП) являются наиболее распространенными среди всех эндоскопических эндоназальных вмешательств на околоносовых пазухах (ОНП) [1]. Основная цель операции - восстановить вентиляцию и дренирование ВЧП путем расширения естественного соустья, что является основой ее нормального функционирования [2]. Классическим подходом к соустью ВЧП считается предварительная резекция крючковидного отростка (КО) [3, 4]. Вместе с тем многие хирурги не уделяют должного внимания именно этому этапу операции [5]. Вероятной причиной пренебрежительного отношения к резекции КО является то, что роль его до конца остается не ясной. Одни исследования показывают, что КО оказывает значительное влияние на вентиляцию как ВЧП, так и полости носа, другие не находят убедительных доказательств отрицательного влияния резекции КО на функцию ВЧП [6, 7]. Некоторые авторы предлагают резецировать КО частично [8], другие используют доступ через Fossa canina для расширения соустья ВЧП [9], третьи разрабатывают методы ремоделирования утраченного КО [10]. Кроме этого, появились данные о необратимой вовлеченности КО в воспалительный процесс при хроническом синусите, что также требует резекции КО [11]. В связи с этим отсутствует единое мнение среди ринологов в отношении необходимости резекции КО при доступе к ВЧП. В последние годы появился метод так называемой баллонной синусопластики, при котором со­устье ВЧП расширяется посредством его растяжения с помощью баллона. При этом введение баллона осуществляется в соустье вслепую и у хирурга никогда нет уверенности в том, что баллон введен именно в соустье, а не в заднюю фонтанеллу [12]. Попытка расширения соустья ВЧП без резекции КО приводит к тому, что хирург вместо расширения естественного соустья ВЧП попадает в зону задней фонтанеллы, формируя дополнительное отверстие в среднем носовом ходе. Это, в свою очередь, может приводить как к отсутствию эффекта от вмешательства, поскольку мукоцилиарный клиренс направлен в сторону естественного соустья, так и развитию феномена рециркуляции, при котором отделяемое покидает ВЧП через естественное соустье и попадает обратно в пазуху через дополнительное отверстие.

В результате этого формируется хронический верхнечелюстной синусит, связанный с неудачным вмешательством [13]. Следует отметить, что данный феномен был изучен ранее и получил название «синдрома двух отверстий», однако авторы описывали рециркуляцию слизи между естественным соустьем ВЧП и добавочным отверстием в задней фонтанелле [14]. Следовательно, расширение соустья ВЧП без предварительной резекции КО может приводить к неудачным результатам вмешательства, вследствие которого проблема персистирующего воспаления в синусе не только не ликвидируется, а даже усугубляется.

Таким образом, отсутствие единого мнения среди ринохирургов по необходимости резекции КО для доступа в ВЧП и участившиеся случаи неудачной эндоскопической хирургии на ВЧП диктует необходимость более глубокого изучения данной проблемы.

Цель исследования - совершенствование хирургических подходов к эндоскопическим эндоназальным операциям на ВЧП.

Задачи исследования:

1. Изучить возможность визуализации соустья ВЧП посредством жестких эндоскопов с углом обзора от 0 до 90° на секционном материале.

2. Определить, является ли зондирование без предварительной резекции КО эффективным методом поиска соустья ВЧП.

3. Исследовать топографию соустья ВЧП.

4. Провести анализ состояния воронки решетчатого лабиринта у пациентов, ранее перенесших эндоскопические вмешательства на ВЧП.

Работа включила экспериментальное анатомическое и клиническое исследования.

Первый этап работы проводили на базе патологоанатомического отделения ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» УДП РФ на 10 свежих нефиксированных кадаверах раздельно с двух сторон (итого 20 исследований).

Применяли жесткий эндоскоп Acclarent Cyclops («Johnson&Johnson», США) диаметром 4,3 мм и длиной 17,5 мм. Особенностью данного эндоскопа является возможность изменять угол обзора от 10° до 90° и менять направление обзора от 0° до 340° без необходимости манипулирования концевой частью эндоскопа. На рукоятке эндоскопа расположены два поворачивающихся кольца: дистальное - для изменения направления обзора эндоскопа, проксимальное - регуляции угла обзора эндоскопа. Под проксимальным кольцом расположена шкала углов обзора, цена деления которой составляет 10°. Крепление светового кабеля является нефиксированным, что дает возможность поворачивать его в любом направлении вокруг оси эндоскопа в зависимости от предпочтения хирурга.

Нами разработана следующая техника использования эндоскопа: эндоскоп с инверсионным положением светового кабеля (положение вертикально вверх) удерживается левой рукой с положением 1-го и 3-го пальцев на кольцах управления, при этом световой кабель пропускается между 2-м и 3-м пальцами. Введение эндоскопа в полость носа осуществляется в положении концевой части эндоскопа на 10°, при этом маркер направляется на 3 либо 9 часов, в зависимости от стороны работы. При подведении эндоскопа к месту диссекции угол обзора выставляется на необходимую величину путем поворота проксимального кольца для улучшения визуализации определенных анатомических структур. При каждом новом выведении и введении эндоскопа из полости носа угол обзора выставляется на начальный уровень 10° для снижения вероятности дезориентации.

Кроме этого, применяли эндоскопы с фиксированным углом обзора 0, 30, 45, 70° компании «Karl Storz», размером 4×17,5 мм со стандартным прямым креплением светового кабеля.

Визуализацию операционного поля производили посредством портативной эндоскопической стойки Telepack X компании «Karl Storz», включающую 15''-монитор, ксеноновый осветитель 50 Ватт и 1-чиповую головку видеокамеры EndoCam.

Вмешательство начинали с осмотра полости носа и области остиомеатального комплекса. При этом поочередно применяли ригидные эндоскопы «Karl Storz» 0, 30, 45 и 70°, а в завершении - мультиградусный эндоскоп Acclarent Cyclops. После этого проводили зондирование соустья ВЧП с помощью двустороннего зонда под контролем торцевой оптики и расширение зондируемого отверстия. В последующем резецировали КО с помощью обратного выкусывателя и визуализировали естественное со­устье. Таким образом определяли положение естественного соустья ВЧП и его включение в состав зондируемого ранее отверстия. Тем самым определялось, насколько зондирование было успешным (рис. 1, 2).

Второй этап работы проводили на базе отделения оториноларингологии ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» УДП РФ. Были проанализированы 30 историй болезни пациентов, имеющих эндоскопическую эндоназальную гайморотомию в анамнезе, которым потребовалось повторное вмешательство по поводу хронического синусита. Проводили анализ компьютерных томограмм ОНП с целью определения сохранности КО и наличия дополнительного искусственного отверстия. Компьютерные томограммы оценивали в компьютерной программе Osirix для Mac в трех проекциях. Расстояние между срезами не превышало 1 мм.

Хирургические вмешательства на ВЧП проводили под контролем ригидных эндоскопов «Karl Storz» 0 и 45°. Удаление КО и расширение соустья осуществляли с помощью обратного выкусывателя OSTRUM-WORMALD, микродебридера, двустороннего зонда для ВЧП и эндоскопических кусачек, прокусывающих насквозь BLAKESLEY фирмы «Karl Storz».

При осмотре области остиомеатального комплекса при сохраненном КО посредством эндоскопов с фиксированным углом обзора 0, 30, 45 и 70°, ни в одном случае не удалось визуализировать естественное соустье ВЧП. В 5 (25%) случаях из 20 за КО было обнаружено дополнительное отверстие в задней фонтанелле. После этого область решетчатой воронки осматривалась посредством эндоскопа Acclarent Cyclops. При использовании мультиградусного эндоскопа естественное соустье удалось частично визуализировать лишь в одном случае из 20 (5%) при максимальном повороте линзы на 90°.

В остальных случаях визуализировать естественное соустье ВЧП не представлялось возможным. После этого под контролем торцевой оптики производили зондирование и расширение соустья ВЧП с по­мощью двустороннего зонда для ВЧП. Необходимо отметить, что зондирование считалось успешным, если у исследователя была уверенность в том, что кончик зонда проник именно в соустье пазухи.

Далее под контролем торцевой оптики выполняли резекцию КО при помощи обратного выкусывателя по направлению снизу вверх. После удаления КО обзору становилась доступна полулунная щель. Осмотр посредством эндоскопа 45° показал, что естественное соустье располагалось в нижней трети полулунной щели в 12 (60%) случаях, в средней трети - в 4 (20%), в верхней трети - в 4 (20%). Кроме этого, было очевидно, что в 55% случаев в результате зондирования было сформировано дополнительное отверстие, тогда как естественное соустье оставалось нетронутым. Таким образом, процент успеха «слепого» зондирования естественного соустья ВЧП составил 45%.

Проведенное исследование показывает, что хирург, который выполняет эндоназальную эндоскопическую операцию на ВЧП, должен следовать классическому подходу, а именно, начинать операцию с резекции КО и идентификации естественного соустья пазухи.

При оценке компьютерных томограмм пациентов, которые ранее перенесли эндоназальную эндоскопическую операцию на ВЧП, были выявлены искусственно созданные отверстия в среднем носовом ходе в 12 случаях. При этом КО был сохранен, а естественное соустье ВЧП оставалось блокированным (рис. 3, 4).

При проведении повторных эндоскопических эндоназальных операций было подтверждено наличие дополнительно сформированного отверстия в среднем носовом ходе у этих же пациентов (40% случаев). При этом естественное соустье ВЧП оставалось интактным. Во всех случаях КО не был пол­ностью удален. Из послеоперационных изменений в области КО и решетчатой воронки наиболее часто выявлялись синехии, полипозная ткань, гипертрофия КО. После полного удаления КО появлялась возможность визуализировать естественное соустье ВЧП, которое в последствии было объединено с дополнительным отверстием (рис. 5-8).

Экспериментальное исследование продемонстрировало, что при сохраненном КО невозможно визуализировать естественное соустье ВЧП с по­мощью стандартных эндоскопов с фиксированным углом обзора 0, 30, 45 и 70°. Более того, при использовании эндоскопа с изменяемым углом обзора до 90° Acclarent Cyclops естественное соустье удалось визуализировать лишь в одном случае из 20, что явилось скорее исключением. Экспериментальное исследование показало, что процент успеха при слепом зондировании соустья ВЧП составляет лишь 45%. В остальных случаях вместо расширения естественного соустья было сформировано дополнительное отверстие в среднем носовом ходе. При изучении топографии соустья ВЧП было установлено, что соустье располагалось в нижней трети полулунной щели лишь в 60%, что не позволяет рекомендовать удаление только нижней части КО для визуализации соустья ВЧП. Таким образом, при операциях на ВЧП целесообразно во всех случаях полностью удалять КО, чтобы минимизировать риск формирования дополнительного отверстия с ВЧП.

Клиническое исследование показало, что из всех случаев неудачного расширения соустья ВЧП в 4 случаях КО был резецирован частично, а в 8 случаях не был резецирован вовсе. При этом естественное соустье было заблокировано и не функционировало. После удаления КО были выявлены выраженные изменения в области полулунной щели и решетчатой воронки в виде полипозно измененной слизистой оболочки и рубцовых деформаций.

Таким образом, недостаточное удаление КО ведет к безуспешному расширению соустья ВЧП с формированием дополнительного отверстия в среднем носовом ходе. Это в свою очередь не решает проблему хронического верхнечелюстного синусита, а в ряде случаев ведет к формированию синдрома рециркуляции. Для выполнения успешного первичного вмешательства на ВЧП рекомендуется полностью резецировать КО до места прикрепления средней раковины, визуализировать соустье ВЧП посредством угловой оптики и только после этого осуществлять его расширение. При повторной операции целесообразно резецировать КО и использовать оптику 30 или 45° для поиска соустья ВЧП. Для решения проблемы рециркуляции необходимо объединить естественное и дополнительное соустья.

Таким образом, при отсутствии вовлечения КО в патологический процесс, резекция КО при традиционной эндоскопической риносинусохирургии является вынужденной мерой, позволяющей визуализировать соустье ВЧП и предотвратить послеоперационные осложнения.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн, статистическая обработка данных, написание текста: К.К.

Сбор и обработка материала: К.К., С.Ш.

Редактирование: В.К.