Патогенетическое обоснование применения лазерной коагуляции при аллергическом и вазомоторном рините

Недостаточная эффективность и высокая травматичность традиционных методов хирургического лечения вазомоторного ринита (ВР) и аллергического ринита (АР) определяют необходимость поиска новых подходов к их лечению. В качестве альтернативы традиционной хирургии носовых раковин более 30 лет назад предложена хирургия с помощью высокоэнергетического лазера. За этот прошедший период она зарекомендовала себя как малотравматичный, бескровный, безболезненный и эффективный метод лечения всех типов хронического ринита. Для лечения хронических ринитов были использованы различные лазерные системы: СО2, аргоновый, Ho:YAG, КТР, полупроводниковый, эрбиевый на стекле, Nd:YAG, лазеры [1-7]. Доказано, что клинические результаты не зависят от типов примененных хирургических лазеров [5, 8, 9].

Современным направлением развития лазерной хирургии хронических ринитов стали щадящие минимальные воздействия на слизистую оболочку, которые позволяют получить хороший клинический эффект за короткие сроки без осложнений в послеоперационном периоде [7, 10, 11]. Ранее полагали, что лазерная хирургия носовых раковин эффективна только при неаллергических формах хронических ринитов [12, 13]. Однако в последние годы появились сообщения о достаточно высокой эффективности лазерной хирургии АР [3, 14, 15] с сохранением достигнутых положительных результатов в отдаленные сроки.

Среди многих причин развития ВР и АР доказана роль дисфункции вегетативной нервной системы. Попытки получить клинический эффект в лечении, воздействуя на вегетативную иннервацию полости носа, предпринимались давно: применяли новокаиновые эндоназальные блокады, лазерную терапию крылонебного узла [14]. Доказано, что при перерезке видиева нерва существенно уменьшаются симптомы хронического ринита [1, 16]. Более щадящая парасимпатическая денервация окончаний видиевого нерва слизистой оболочки полости носа осуществляется при точечном лазерном контактном воздействии в области задних концов нижних носовых раковин или интерстициальном воздействии в области задних концов, что успешно используется в лечении и ВР, и АР [17].

Гемодинамику слизистой оболочки полости носа в условиях физиологической нормы и при патологии изучали с помощью риноплетизмографии [18], ринореографии [19], контактной биориномикроскопии [19, 20], риноманометрии [13, 20], акустической ринометрии [21], термометрии [20, 22]. Одним из существенных достижений исследования микроциркуляции явилось выяснение особенностей текучести крови в микрососудах методом высокочастотной допплерографии, которая позволяет производить прямое измерение скоростных показателей перфузии, в том числе и в слизистой оболочке носовой полости. Дополнение данного метода функциональными пробами расширяет возможности методики [23].

Окись азота является одним из важнейших медиаторов физиологических и патологических процессов в большинстве систем организма. Большой интерес представляет выявление увеличенного уровня NO в выдыхаемом воздухе при ряде заболеваний респираторной системы [6, 24-26]. Одним из источников синтеза оксида азота является эндотелий сосудистой стенки. Известно, что при ВР и АР наблюдается патологическая сосудистая регуляция в полости носа, которая может быть опосредована дисфункцией эндотелия. В свою очередь нарушение функционирования эндотелия может приводить к патологической выработке NO, которая наблюдается как при АР, так и при ВР. В настоящее время для выявления дисфункции эндотелия существует методика изучения реактивности сосудов в пробах с вазоактивными веществами. Вазодилатация, опосредованная эндотелием, изучается с помощью ацетилхолина, так как он действует через М1- и М2-холинорецепторы эндотелия, вызывая выработку оксида азота. Вазодилатация, не связанная с функционированием эндотелия, исследуется с помощью нитроглицерина, так как он сам является донатором оксида азота, действуя на гладкомышечные клетки сосудистой стенки.

Цель исследования - изучить особенности вазодилататорных реакций микрососудов слизистой оболочки полости носа в норме, при ВР и АР. Патогенетически обосновать целесообразность применения поверхностной лазерной коагуляции нижних носовых раковин при АР.

Обследованы 157 человек. В контрольную группу вошли 25 здоровых лиц (9 мужчин и 16 женщин) в возрасте от 17 до 36 лет. Лица, вошедшие в контрольную группу, не имели хронических соматических заболеваний и патологии ЛОР-органов. Группа больных ВР состояла из 68 человек (30 мужчин и 38 женщин) в возрасте от 17 до 68 лет, а группа больных АР - 64 человек (32 мужчины и 32 женщины) в возрасте от 16 до 69 лет. Длительность заболевания составляла от 1 года до 15 лет.

Помимо стандартного оториноларингологического обследования, оценка состояния микроциркуляции слизистой оболочки носа проводилась методом высокочастотной ультразвуковой допплерографии (прибор Минимакс-Допплер-К), имеющий датчик с частотой излучения 25 МГц и позволяющий определить кровоток в ткани до глубины 5 мм. Определяли показатель Qas - максимальную систолическую объемную скорость кровотока по кривой средней скорости (мл/мин) [27]. Измерение Qas в слизистой носовой перегородки проводили исходно до начала функциональной пробы после аппликационной анестезии 10% раствором лидокаина. Затем в течение 1 мин осуществляли аппликацию исследуемого вещества. Измерение показателей перфузии слизистой производили каждую минуту до возвращения значений Qas к исходному уровню. Оценивали время и амплитуду реакции, скорость возвращения к начальным значениям показателей.

Собственное исследование. В пробах с вазоактивными веществами наблюдалась разная кинетика реакции у здоровых лиц и больных ВР и АР. В ответ на аппликацию раствора ацетилхолина достоверное увеличение объемной скорости кровотока в слизистой носовой перегородки было на 1-й минуте пробы у здоровых лиц до 125,0±7,2% (p<0,01), у больных ВР - до 154,0±4,5% (p<0,01 по сравнению с фоном), у больных АР - до 180,0±4,7% (p<0,01 по сравнению с фоном). Максимальный ответ наблюдался на 2-й минуте у здоровых лиц до 152,0±7,1% (p<0,01), у больных ВР - до 172,1±4,2% (p<0,01), у больных АР - до 190,0±3,4% (p<0,01), именно это увеличение было максимальным (амплитуда реакции). Далее наблюдалось снижение Qas у здоровых лиц с возвращением на 7-й минуте к уровню, достоверно не отличающемуся от исходного (p>0,05), а у больных ВР и АР достижения фоновых значений не наблюдалось - фоновые значения были превышены на 15,0% (p<0,01) и на 42,0% (p<0,01) соответственно. Выявлена разная амплитуда реакции у здоровых лиц и больных ВР и АР, при этом более сильную реакцию наблюдали у больных АР.

Здоровым лицам и больным ВР и АР была проведена также проба с аппликацией нитроглицерина. В пробах с нитроглицерином прирост объемного кровотока был достоверно выше у больных АР, по сравнению с больными ВР и здоровыми лицами, и до 5-й минуты исследования достоверность различий между группами составляла p<0,01, а до окончания пробы - p<0,05. Возвращения значений Qas к 7-й минуте исследования у больных АР не произошло: они превышали фоновые на 19%.

Пробы с ацетилхолином позволили выявить у больных ВР и АР существенное нарушение эндотелийзависимой вазодилатации микрососудов полости носа, т.е. одним из механизмов регуляции сосудистого тонуса при данных формах ринитов является неадекватная работа эндотелия. У больных АР усиление вазодилататорной реакции в пробах с нитроглицерином указывает на признаки нарушения эндотелийнезависимой вазодилатации, что позволяет сделать вывод о нарушении механизмов расслабления гладкомышечных клеток сосудистой стенки в полости носа.

Всем больным ВР и АР была произведена лазерная коагуляция нижних носовых раковин. Под местной анестезией наносилось лазерное воздействие контактно вдоль нижней носовой раковины при мощности на выходе моноволоконного световода 6 Вт в постоянном режиме излучения и скорости его передвижения 1,0 см/с (АТКУС-15, 0,81±0,03 мкм, регистрационный номер 42/2001-0667-0443).

Достигнутый в раннем послеоперационном периоде клинический эффект сохранялся и через 6 мес после лазерной коагуляции нижних носовых раковин. Больные ВР и АР указывали на улучшение носового дыхания и уменьшение назальной секреции. Через 6 мес после лечения затруднения носового дыхания не было в 70,4% случаев у больных АР и в 92,5% - у больных ВР.

В работах E. Mangiarna и R. Bevan [28] указано, что в результате симпатической и сенсорной денервации артерии уха кролика через 2-8 нед подавлялась эндотелийзависимая вазодилатация на метахолин. Снижение реакции не было связано с расстройством способности гладких мышц к расслаблению, поскольку эндотелийнезависимая вазодилатация на нитропруссид натрия не нарушалась. Этот эксперимент объясняет механизм клинического эффекта лазерной коагуляции носовых раковин у больных ВР и АР, так как при контактном лазерном воздействии на мощности 6 Вт и скорости передвижения волокна 1 см/с зона боковой коагуляции составляет 400 мкм, что экспериментально доказано А.И. Неворотиным и соавт. При этом в зону коагуляции попадают кровеносные сосуды собственной пластинки и железистого слоя слизистой оболочки полости носа [29]. Известно, что симпатические и парасимпатические нервные волокна проходят вдоль кровеносных сосудов на всем их протяжении. Поэтому при контактном лазерном воздействии на выбранной нами мощности и скорости происходит коагуляция как поверхностно расположенных сосудов, так и периферическая симпатическая и сенсорная денервация слизистой оболочки полости носа, что, по данным E. Mangiarna и R. Bevan [28], может оптимизировать эндотелийзависимую вазодилатацию.

Заложенность носа у больных ВР и АР после лазерной коагуляции нижних носовых раковин может появляться вновь через 3-4 года. Объяснить эффект лазерной коагуляции носовых раковин образованием рубца невозможно, так как рубцовая ткань со временем не исчезает. Возобновление симптоматики АР связано с прорастанием периферических нервных волокон в слизистой оболочке полости носа и усилением эндотелиальной дисфункции.

1. У больных АР и ВР нарушены регионарные механизмы регуляции эндотелийзависимой вазодилатации в слизистой оболочке полости носа.

2. Лазерная коагуляция слизистой оболочки носовых раковин на мощности 6 Вт и скорости передвижения волокна 1 см/с способствует поверхностной симпатической и сенсорной денервации слизистой оболочки, что оптимизирует эндотелийзависимую вазодилатацию микрососудов слизистой оболочки полости носа, нарушение которой выявлено у больных ВР и АР.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн, редактирование: М.Р.

Сбор и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста: О.К.