Введение

Сохранение здоровья работающего населения — один из приоритетов государственной социальной политики и важнейший фактор экономической стабильности и развития [1]. Национальные проекты «Здравоохранение» и «Демография» направлены на снижение потерь здоровья и продление периода трудоспособности, что связано с необходимостью внедрения объективных и воспроизводимых методов мониторинга [2, 3].

В мировой научной литературе проблема интегральной оценки здоровья трудоспособного населения рассматривается через призму мультидоменных индексов, объединяющих клинические, функциональные, социальные и поведенческие показатели [4, 5]. В российских условиях оценка здоровья работников часто ограничивается заболеваемостью с временной утратой трудоспособности (ВУТ) и профессиональной утратой трудоспособности, результатами диспансеризации с определением групп здоровья. Приказом Минздрава России от 27.04.2021 №404н [6] регламентированы группы здоровья, которые формируются в зависимости от наличия или отсутствия факторов риска (ФР) и хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ), а также необходимости соответствующего наблюдения и лечения. Рекомендации ФГБНУ «Научно-исследовательский институт медицины труда» содержат критерии отнесения работника к группе риска для выявления ранних признаков профессиональных заболеваний [7]. Методические рекомендации по анализу причин временной нетрудоспособности помогают проанализировать и оценить только один из признаков состояния здоровья — случаи и дни ВУТ [8]. Руководство по оценке профессионального риска для здоровья работников определяет организационно-методические основы, принципы и критерии оценки профессионального риска здоровью работников в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации и с учетом документов Всемирной организации здравоохранения и Международной организации труда [9]. Группы заболеваний, рекомендованные ФГБУ НМИЦ ТПМ Минздрава России для формирования приоритетной группы коморбидных пациентов, охватывают самые распространенные ХНИЗ, но только одного класса Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), — «Болезни системы кровообращения» [10]. Такие подходы не отражают всей полноты факторов, влияющих на трудовой потенциал, что обусловливает необходимость создания комплексного инструмента, который учитывал бы как традиционные медицинские параметры, так и показатели производственно-демографического профиля [11, 12].

Одним из вариантов многомерных группировок объектов являются методы нормирования показателей и оценки расстояний (расчет квадрата расстояний, z-масштабирование данных), которые удобны для распределения различных коллективов на группы [13].

Цель исследования — разработать методику расчета интегрального показателя парциальной недостаточности здоровья (ПНЗ) для идентификации групп риска и формирования персонализированных программ профилактики и медицинского сопровождения работников промышленных предприятий.

Материалы и методы

Для интегральной оценки недостаточности здоровья использован способ расчета показателя ПНЗ, основанный на многомерной группировке и нормировании комплекса ключевых признаков здоровья методом оценки евклидова расстояния. Признаки учитывают совокупность клинических и демографических факторов. При выборе количества и состава признаков использованы принципы минимально достаточного количества и простой системы их формирования и сбора.

Методика предполагает формирование индивидуального показателя ПНЗ для каждого работника с целью идентификации групп риска и формирования персонализированной программы профилактики, наблюдения и при необходимости лечения. На основании индивидуальных показателей ПНЗ формируется групповой показатель ПНЗ, позволяющий сравнивать предприятия, их подразделения между собой и в динамике. По индивидуальным показателям ПНЗ формируются две укрупненные группы работников, характеризующиеся различными подходами к дальнейшему медицинскому сопровождению, и рассчитывается коэффициент резерва коллективного здоровья.

Результаты

Для формирования показателя ПНЗ выделено шесть признаков:

a) наличие ФР и ХНИЗ;

b) случаи ВУТ при острых респираторных инфекциях верхних дыхательных путей (ОРИ ВДП), которым соответствуют коды J00—J06 МКБ-10;

c) случаи ВУТ при других заболеваниях;

d) длительность ВУТ при ОРИ ВДП;

e) длительность ВУТ при других заболеваниях;

f) возраст работника.

В качестве ФР, повышающих вероятность развития ХНИЗ, рассматривались модифицируемые факторы: курение — ежедневное выкуривание 1 сигареты и более (код Z72.0 по МКБ-10), нерациональное питание — избыточное потребление поваренной соли, недостаточное потребление фруктов, овощей (код Z72.4 по МКБ-10), употребление алкоголя — 2 раза в неделю и более, 6 порций и более (код Z72.1 по МКБ-10), низкая физическая активность — менее 30 мин ходьбы в умеренном или быстром темпе в день (код Z72.3 по МКБ-10), повышенная масса тела (индекс массы тела 25,0—29,9; код R63.5 по МКБ-10), гиперхолистеринемия (код E78.0 по МКБ-10), повышенное содержание сахара в крови (код R73.9 по МКБ-10). Факторы риска определяли по данным анкетирования (Анкета для граждан в возрасте до 65 лет на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача), антропометрических измерений и лабораторных исследований при проведении периодического медицинского осмотра, включающего элементы всеобщей диспансеризации в соответствии с приказами Минздрава России [6, 14].

К ХНИЗ отнесены все хронические заболевания по МКБ-10 со II по XVII классы, за исключением класса V «Психические расстройства и расстройства поведения». Для этого нами создана база данных ХНИЗ, включающая трехзначные и четырехзначные рубрики МКБ-10. При этом если внутри трехзначной рубрики имелись острые состояния, то в базе данных из них приведены только четырехзначные рубрики хронических состояний. В базу данных ХНИЗ не включены также коды рубрик и подрубрик со звездочкой (*), относящиеся к проявлению болезни.

Признаки c) и e) (случаи и длительность ВУТ при других заболеваниях) не включают травмы и другие последствия воздействия внешних причин.

По признакам b), c), d), e) (случаи и длительность ВУТ при ОРИ ВДП и других заболеваниях) должны учитываться суммарно все случаи и дни ВУТ за анализируемый период.

Для каждого признака в зависимости от степени его выраженности сформированы пять условных групп наблюдения. Каждой группе наблюдения соответствует определенное значение в баллах: I — 1 балл; II — 2 балла; III — 5 баллов; IV — 14 баллов; V — 41 балл (табл. 1). Значения признаков в баллах подобраны расчетным путем с условием, чтобы не пересекались диапазоны значений показателя ПНЗ в смежных группах наблюдения.

Таблица 1. Признаки, формирующие показатель парциальной недостаточности здоровья

Примечание. Здесь и в табл. 2: ФР — фактор риска; ХНИЗ — хронические неинфекционные заболевания; ВУТ — временная утрата трудоспособности; ОРИ ВДП — острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей; ПНЗ — показатель парциальной недостаточности здоровья; E_{_pers} — индивидуальный показатель ПНЗ.

С целью объективизации многофакторной оценки для каждого признака установлен весовой коэффициент, определенный экспертным методом. В качестве экспертов участвовали 11 специалистов с высшим медицинским образованием (от руководителей до врачей здравпунктов), которые заполнили анкету, присвоив каждому признаку степень его влияния на состояние здоровья работающего в процентах. При этом сумма весовых коэффициентов по всем признакам должна была составить 100%. Весовые коэффициенты по признакам, использованные в нашей методике, являются средними арифметическими значениями экспертного мнения, а сумма приведена из 100% к 1,0.

Под компенсированным течением ХНИЗ подразумевалось состояние полного или частичного возмещения функций поврежденных систем, органов и тканей организма за счет приспособительных процессов (отсутствие обострений, контролируемое течение ХНИЗ с нормальными показателями лабораторных или функциональных исследований). Например, контролируемое течение заболевания: при артериальной гипертензии — уровень артериального давления до 140/90 мм рт.ст.; при сахарном диабете — нормальные показатели сахара в крови и его полное отсутствие в моче; при пороке сердца — отсутствие симптомов сердечной недостаточности и т.д.

Индивидуальный показатель ПНЗ вычисляется по формуле:

, (1)

где E_pers — индивидуальный показатель ПНЗ; a, b, c, d, e, f — значения признаков в баллах; 1 — нормирующая величина; k — весовой коэффициент.

В табл. 2 приведен расчет показателя ПНЗ для работника 52 лет, без ХНИЗ или ФР их развития, 1 раз болевшего ОРИ ВДП с ВУТ длительностью 9 дней и 1 раз — острым атопическим конъюнктивитом с ВУТ длительностью 5 дней.

Таблица 2. Пример расчета индивидуального показателя парциальной недостаточности здоровья

Как видно из примера (см. табл. 2), работник отнесен к IV группе наблюдения только по критерию возраста. При расчетах оказалось, что до 10% работников попадают во вторую укрупненную группу (IV—V) только по критерию возраста, а по остальным признакам относятся к I—III группе. Поэтому такие возрастные работники, попадающие в укрупненную группу (IV—V) только по критерию возраста, нами выделены в группу IIIa и отнесены к укрупненной группе «обсервации».

По итогам расчета индивидуальных показателей ПНЗ формируются две укрупненные группы. В первую группу «обсервации» входят работники I, II, III и IIIa групп наблюдения, нуждающиеся в скрининговом медицинском обследовании и проведении общих профилактических мероприятий. Вторую группу «активного медицинского вмешательства» составляют работники из групп IV и V.

По величине индивидуального показателя ПНЗ работник должен быть отнесен к той или иной группе наблюдения, определяется место работника внутри каждой группы наблюдения. Например, в группе «активного медицинского вмешательства» работников можно расположить по мере возрастания показателя ПНЗ для выявления самых «неблагополучных» работников по уровню недостаточности здоровья.

Методика предполагает прослеживать в динамике переходы работника из одной группы наблюдения в другую или изменение индивидуального показателя ПНЗ внутри группы наблюдения. Сравнивая индивидуальные показатели ПНЗ по смежным годам, можно формировать поименный список работников с негативной динамикой (увеличение индивидуального показателя ПНЗ на 10% и более). Кроме того, в таком списке указывается, какой из признаков обусловил такую негативную динамику.

Групповой показатель ПНЗ рассчитывается по формуле:

, (2)

где E__all — групповой показатель ПНЗ; ΣE__pers — сумма индивидуальных показателей ПНЗ работников; N — численность работников.

Групповой показатель ПНЗ позволяет сравнивать предприятия, их подразделения между собой, динамику во времени.

Расчет показателей ПНЗ проведен по итогам изучаемого года. В расчет включаются работники, отработавшие полный календарный год.

Для оценки вклада признаков в групповой показатель ПНЗ рассчитывается средний балл по отдельным признакам на 1 работающего по формуле:

, (3)

где µ_a — средний балл по признаку a) «ФР и ХНИЗ»; Σa — сумма баллов всех работников по признаку a) «ФР и ХНИЗ»; N — число работников предприятия (структурного подразделения).

Определяется распределение работников предприятия на группы «обсервации» и «активного медицинского вмешательства», в том числе в разрезе отдельных признаков. Увеличение доли работников группы «обсервации» является положительной динамикой коллективного здоровья.

Нами также предлагается расчет коэффициента резерва коллективного здоровья:

, (4)

где K_E__all — коэффициент резерва коллективного здоровья; N_I—IIIa — число лиц в группах I—IIIa (группа «обсервации»); N_IV—V — число лиц в группах IV—V (группа «активного медицинского вмешательства»).

Обсуждение

В ходе исследования разработаны показатели, которые позволяют оценить степень «недостаточности здоровья» на индивидуальном и групповом уровне.

Учитывая высокую распространенность ОРИ, составляющих до 60% от всех случаев ВУТ, в качестве отдельных признаков для исчисления интегрального показателя ПНЗ взяты случаи и дни ВУТ при ОРИ ВДП.

Присвоенные каждому признаку весовые индексы объективизировали многофакторную оценку недостаточности здоровья.

Методика показывает доступность сбора минимального количества исходных признаков, простоту обработки первичных данных, информативность полученных индексов для анализа состояния здоровья работающих. Предлагаемый индивидуальный показатель ПНЗ определяет группу наблюдения и место работника внутри этой группы, позволяет прослеживать переходы работника из одной группы наблюдения в другую или изменение индивидуального показателя ПНЗ внутри группы наблюдения. При сравнении индивидуальных показателей ПНЗ смежных годов формируется поименный список работников с негативной динамикой и определяется, какой из признаков обусловил эту негативную динамику. Групповой показатель ПНЗ и коэффициент резерва коллективного здоровья позволяют сравнивать предприятия (их подразделения) между собой, в том числе динамику во времени.

Выделены укрупненные группы «обсервации» и «активного медицинского вмешательства» для идентификации групп риска и формирования персонализированных программ профилактики и медицинского сопровождения.

Заключение

Предлагаемая методика интегральной оценки парциальной недостаточности здоровья представляет собой надежный и простой инструмент, характеризующий уровень здоровья работающего населения. Для расчета показателей используются общедоступные признаки. Применение методики позволяет выделить группы риска, установить индивидуальные траектории ухудшения состояния здоровья и прогнозировать потребности в медицинском сопровождении. Методика показывает высокую чувствительность к основным маркерам недостаточности здоровья и рекомендуется к внедрению в программы корпоративного здоровья.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Медведев Д.С., Концевая А.В., Драпкина О.М.; разработка математической модели — Дорофеев В.М.; написание текста — Баранов В.В., Дорофеев В.М.; научное редактирование — Медведев Д.С., Концевая А.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution: study design and concept — Medvedev D.S., Kontsevaya A.V., Drapkina O.M.; development of a mathematical model — Dorofeyev V.M.; text writing — Baranov V.V., Dorofeyev V.M.; scientific editing — Medvedev D.S., Kontsevaya A.V.