Сердечная недостаточность (СН) — хронический синдром, характеризующийся прогрессирующим течением, частыми декомпенсациями и высоким уровнем смертности. Несмотря на значительные достижения новой медикаментозной терапии, применение устройств, имплантируемых в сердце для борьбы с жизнеугрожающими нарушениями ритма и проводимости сердца и возможности механической поддержки кровообращения, заболеваемость, госпитализации с обострениями течения заболевания и смертность при хронической СН (ХСН) остаются высокими. Несоблюдение предложенных рекомендаций по лечению и образу жизни (нарушение водно-солевого режима, диеты, плохая приверженность к приему медикаментозной терапии, позднее обращение пациентов за медицинской помощью при усилении симптомов СН) на амбулаторном этапе ведения являются одной из главных причин частых госпитализаций с обострением СН [1‒5]. Для наблюдения пациентов с ХСН к высокоэффективным моделям, позволяющим сократить повторные госпитализации, относятся системы домашнего телемониторинга (home telemonitoring systems — hTMS). Они предполагают применение неинвазивных или инвазивных устройств для сбора данных о здоровье. Неинвазивный мониторинг включает в себя сбор биометрических параметров, полученных при регистрации электрокардиограммы (ЭКГ), измерении артериального давления (АД), выполнении биоимпендансного исследования с отправкой данных в клинику СН, либо представляет из себя структурированную телефонную поддержку. Иногда имеется комплекс сбора биометрических данных и структурированной телефонной поддержки. Системы инвазивного домашнего телемониторинга позволяют собрать сведения от имплантированных сердечных устройств (электрокардиостимуляторов, кардиовертеров-дифибрилляторов и др.) с функцией дистанционного контроля или от устройств, имплантированных, например, в легочную артерию и измеряющих в ней АД (инвазивный гемодинамический мониторинг).

В систематическом обзоре и метаанализе рандомизированных клинических исследований и обсервационных исследований, опубликованном Niels T.B. Scholte et al. в 2023 г. сравнили разные способы дистанционного наблюдения за больными ХСН в сопоставлении со стандартным медицинским наблюдением. Была проведена оценка эффективности влияния инвазивных и неинвазивных способов hTMS на смертность от всех причин, первую госпитализацию по причине СН, общее количество госпитализаций по причине СН. Всего проанализировано 65 исследований с неинвазивными hTMS и 27 исследований с инвазивными hTMS с общим количеством пациентов с ХСН 6549. Средний срок наблюдения составил 11,5 мес. При оценке возможностей разных неинвазивных hTMS по влиянию на смертность и госпитализации по причине СН оказалось, что самый выраженный эффект оказывает наименее трудоемкий метод наблюдения за больными ХСН — структурированная телефонная поддержка. Среди инвазивных методов контроля хорошо себя зарекомендовал гемодинамический мониторинг, показавший высокую эффективность по улучшению прогноза тяжелых пациентов с ХСН III ФК [6].

Стоит отметить, что в отечественных рекомендациях по лечению пациентов с ХСН достаточно давно учтен положительный опыт участия среднего медперсонала и рекомендовано наблюдение в специализированных центрах ХСН с параллельным наблюдением на дому, телефонным и телемедицинским мониторингом [7]. Безусловно, такой контроль может быть осуществлен только медицинскими сестрами, предварительно обученными основам ХСН и подготовленными к амбулаторному наблюдению непростых пациентов с ХСН.

Мы задались вопросом: каково состояние телефонного мониторинга (ТМ) больных ХСН в российских регионах? В связи с чем был проведен опрос среднего медицинского персонала кабинетов ХСН или кабинетов высокого сердечно-сосудистого риска, где также наблюдаются пациенты с ХСН. В опросе участвовали медицинские сестры и братья кабинетов ХСН/высокого сердечно-сосудистого риска (ССР) из медицинских организаций Воронежской, Тульской, Саратовской, Новгородской, Ульяновской, Тюменской, Свердловской, Кемеровской, Омской областей и Республики Башкортостан. Опрашиваемые (n=193) ответили на 33 вопроса, касающиеся методики проведения ТМ, трудовой нагрузки, принятия тактических решений, а также участия в проведении школ для больных ХСН (Приложение).

Статистическая обработка материалов. Статистическая обработка данных проводилась с помощью программного обеспечения Statistica 10 с использованием стандартных алгоритмов вариационной статистики.

Для представления данных использовались следующие описательные статистики: среднее и стандартное отклонение для непрерывных показателей, для которых была принята гипотеза о нормальном распределении, и медиана и интерквартильный размах для непрерывных показателей, для которых эта гипотеза была отвергнута; также для категориальных показателей приводились распределения частот по значениям показателя. В разделах «Общие сведения» и «Нагрузка на средний медперсонал кабинетов ХСН/высокого СС риска, связанная с ТМ» для показателей представлены медиана и (25% процентиль; 75% процентиль).

Общие сведения. По результатам опроса ТМ осуществлялся для 22 267 пациентов с ХСН в изучаемых 116 кабинетах ХСН/высокого ССР медицинских организаций РФ на октябрь 2023 г. В среднем на одного опрашиваемого медработника приходилось по 25 [7; 100] пациентов для ТМ. Обращает на себя внимание большое количество пациентов, отказавшихся от его проведения — 5376 больных ХСН. В среднем в каждом кабинете отказалось по 7 [5;15] пациентов. Стоит отметить, что в 31 кабинете не было ни одного отказа. Причины отказов пациентов от ТМ были связаны с ограничениями для коммуникации по телефону, связанными со здоровьем (трудности общения после перенесенного инсульта, когнитивные расстройства, нарушение работы органов слуха, зрения), с плохим самочувствием; ограничениями во времени у пациента (работа, семья, дача); нежеланием общаться с незнакомым человеком; раздражением от назойливых телефонных звонков; опасением общения с мошенниками; уверенностью в хорошем самоконтроле, собственных знаниях; с хорошим самочувствием; нежеланием посещать поликлинику; неуверенностью в возможности улучшения состояния; отсутствием возможности использования телефонной связи. Предполагаем, что таким категориям пациентов с ХСН следует осуществлять иные способы наблюдения. Возможно, важное значение имели формулировки, которые использовались медицинским персоналом при предложении такого способа наблюдения. Вероятно, следует применять опросники, позволяющие определять психотип медицинских работников, которым подходит деятельность, связанная с ТМ, а также подписывать информированные согласия, в которых будут учтены сложности, возникающие при ТМ, указаны номера телефонов, с которых проводится ТМ. В то же время в Нижнегородском центре ХСН имеется успешный опыт повторных попыток привлечения пациентов к амбулаторному наблюдению [8].

Нагрузка на средний медперсонал кабинетов ХСН/высокого СС риска, связанная с ТМ. В среднем в каждом кабинете проводится по 7 телефонных консультаций в день и 120 [53; 230] телефонных консультаций в месяц. Продолжительность одной телефонной консультации обычно составляет 7 [4;10] мин. Однако это не означает, что в течение дня можно провести большое количество консультаций. Существенная часть времени ТМ связана с неуспешными звонками пациентам. Около 20% звонков оказываются неэффективными: абонент вне доступа, не отвечает на вызов, что требует последующих действий. В случае неуспешных звонков большинство респондентов старается дозвониться больным в другой день (рис. 1).

Рис. 1. Тактика среднего медицинского персонала в случае неуспешных телефонных консультаций.

Методика проведения телефонных консультаций. Половина опрашиваемых использует программы напоминания о запланированных телефонных звонках, чтобы каждый пациент консультировался согласно индивидуальному плану наблюдения.

В процессе телефонных консультаций важно не упустить все важные вопросы, которые позволят оценить состояние пациента комплексно и с большей вероятностью принять правильное решение по дальнейшему наблюдению (вызов бригады скорой помощи, посещение врача в ближайшие сутки/ ближайшие три дня, консультация смежного специалиста). В указанном выше метаанализе применялись специальные структурированные опросники, учитывающие получение информации о пациенте, необходимой для принятия тактического решения. В 2021 г. были опубликованы отечественные «Методические рекомендации для медицинских сестер кабинетов ХСН» [9], которые размещены на сайте ФГБУ «НМИЦ кардиологии имени академика Е.И. Чазова» Минздрава России и на сайте общества специалистов по сердечной недостаточности (ОССН). В приложении к ним предложен структурированный телефонный опросник с алгоритмом действий в различных клинических ситуациях. В 70% кабинетах ХСН/высокого риска ССО исследуемых центров применяется именно этот опросник. В остальных кабинетах опрашиваемые пользуются другими (22%) или дополненными алгоритмами (4%), обращаются к врачу для принятия решения по тактике (70%) или не пользуются никакими алгоритмами и самостоятельно принимают тактические решения (4%).

Принятие решений по результатам телефонных консультаций. Очень важной составляющей опросника стал анализ тактических решений среднего медицинского персонала по результатам телефонных консультаций, поскольку они могут повлиять на предотвращение декомпенсаций ХСН и предотвратить грозные осложнения ХСН [6]. Половине респондентов в ходе опроса приходилось рекомендовать/помогать вызвать бригаду скорой медицинской помощи. Из них, 54% ведет учет таких вызовов и отмечает, что в среднем 4% от всех звонков при телефонных консультациях завершаются вызовом бригады скорой медицинской помощи (рис. 2).

Рис. 2. Вызов бригады скорой медицинской помощи во время телефонных консультаций.

По результатам телефонных консультаций большинству опрашиваемых (88%) приходилось рекомендовать посещение врача кабинета ХСН/высокого риска ССО или смежного специалиста (81% респондентов).

Мы также спросили: «Доводилось ли Вам увеличивать дозу мочегонных препаратов при понимании, что у пациента есть признаки застоя жидкости в организме?». Анализ показал, что 31% опрашиваемых корректирует дозы диуретиков. В опроснике не уточнялось, самостоятельно ли респонденты принимали решение об изменении доз мочегонных препаратов, и в будущих опросах авторы планируют включать такой вопрос. На сегодняшний день в компетенцию среднего медицинского персонала не входит изменение проводимой терапии. В то же время пациенты с ХСН нередко самостоятельно увеличивают дозы мочегонных препаратов во время декомпенсации ХСН. Возможно, стоит рассмотреть обязательное проведение специализированных сертификационных курсов и расширение функциональных возможностей среднего медицинского персонала кабинетов ХСН в части правомочий по самостоятельной коррекции дозы мочегонных препаратов с обязательным последующим уведомлением врача в текущие сутки о проведенных изменениях.

Оценка приверженности к терапии. Как указывалось выше, низкая приверженность к проводимой медикаментозной терапии является одной из главных причин частых декомпенсаций при ХСН. Поэтому в опросник были включены вопросы по оценке соблюдения приема рекомендованных препаратов. Так, 92% опрашиваемых в ходе телефонных консультаций уточняет у пациентов, какие препараты и в каких дозах они принимают. На данный вопрос 8% респондентов ответили отрицательно, и причинами тому послужили: частая неподготовленность пациентов, затруднение перечисления названий принимаемых препаратов и их доз; незаинтересованность врача в ответах на данный вопрос; непонимание, что делать, если пациент не привержен к лечению. В связи с чем рекомендуется предупреждать пациентов о предварительных датах телефонных консультаций и о готовности предоставить медицинскому работнику требуемую информацию, а также внести в функциональные обязанности врача контроль и визирование результатов опроса. Большинство опрашиваемых (95%) не только уточняет перечень принимаемых пациентом препаратов и их доз, но и сверяет их с назначениями врача на последнем визите и сообщает (99%) о результатах опроса врачу, что, вероятно, вносит значимый вклад в предотвращение декомпенсаций ХСН.

Обучение пациентов в школах ХСН. Посещение школ СН пациентами способно существенно улучшить их прогноз [10]. По результатам опроса школы для пациентов с ХСН проводятся в 71% изучаемых медицинских организаций, в среднем по 2 занятия в месяц. В зарубежных школах ХСН занятия для пациентов проводят специально обученные медицинские сестры. В исследованных российских клиниках ситуация обстоит иначе (рис. 3).

Рис. 3. Проведение школ для пациентов с ХСН.

ХСН— хроническая сердечная недостаточность.

Обучение среднего медперсонала кабинетов ХСН/высокого риска ССО. Большинство респондентов не проводит школы ХСН в связи с недостаточными знаниями или неуверенностью в собственных силах. Возникает два важных вопроса: о медицинских знаниях и об умении среднего медицинского персонала проводить обучающие уроки, по сути, преподавать в таких школах. Почти все опрашиваемые (81%) отметили, что им требуется помощь в организации школ ХСН (методические пособия по построению занятий с пациентами, готовые презентации с различными темами уроков, раздаточный материал). Несмотря на то что 76% участников опроса обучались основам ХСН (клинической картине, диагностике, лечению), потребность в дополнительных курсах обучения, которые помогут отвечать на вопросы пациентов, лучше понимать симптомы ХСН, разбираться в терапии ХСН, отмечена у 71% респондентов.

Организация работы среднего медицинского персонала кабинетов ХСН/высокого риск ССО. Половина опрашиваемых (48%) считает, что выполняет слишком большой объем работы. При этом 28% респондентов не откажутся от помощи сотрудника, даже без медицинского образования.

Выводы

В ряде регионов Российской Федерации распространена практика совместного ведения больных ХСН (включающего ТМ) врачами и средним медицинским персоналом.

ТМ предоставляет возможность оценить состояние пациентов и приверженность к проводимой терапии.

Разработанный в ФГБУ «НМИЦ кардиологии имени академика Е.И. Чазова» Минздрава России алгоритм телефонных консультаций внедрен в ряде регионов в практику и предоставляет среднему медицинскому персоналу возможность активно участвовать в своевременном оказании медицинской помощи в зависимости от тяжести состояния пациента, включая вызов бригады скорой медицинской помощи, консультации врачей, в том числе смежных специалистов. Рекомендуется применение данного опросника и алгоритма тактических решений при ТМ пациентов с ХСН.

Средний медицинский персонал в большинстве исследуемых случаев обучался основам ХСН, но ощущает потребность в дополнительном обучении.

Среднему медперсоналу требуется помощь в работе, в проведении школ ХСН.

Заключение

С учетом важности проведения ТМ средним медицинским персоналом представляется целесообразным введение соответствующей медицинской услуги в систему обязательного медицинского страхования для повышения персональной ответственности медицинских работников и пациентов, а также с целью юридической защиты медицинских работников и пациентов.

Авторский вклад: авторы составляли вопросы описанного опросника, организовывали опрос респондентов, проводили статистический анализ полученных данных, писали статью.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Рабочая группа: Ломовцева Р.Х., Богуш Е.Н., Кинёва О.Н., Виноградов А.И., Михайличенко Д.А., Дмитриева О.В., Коновалов В.А., Кобкова Л.В., Горбунова Л.А., Заречнева Л.Н., Каптюшина Л.А., Квасова О.В., Райхерт Л.Л., Станкевич Р.С., Жаринова Е., Николенко Н.В., Бабакова А., Авдеева И., Алексеева Е.Н., Ярина О.В., Зиновьева С.И., Сильвестрова Н., Косых А.А., Цалко В., Пегарьков В.С.

Working group: Lomovtseva R.Kh., Bogush E.N., Kineva O.N., Vinogradov A.I., Mikhailichenko D.A., Dmitrieva O.V., Konovalov V.A., Kobkova L.V., Gorbunova L.A., Zarechneva L.N., Kaptushina L.A., Kvasova O.V., Reichert L.L., Stankevich R.S., Zharinova E., Nikolenko N.V., Babakova A., Avdeeva I., Alekseeva E.N., Yarina O.V., Zinovieva S.I., Silvestrova N., Kosykh A.A., Tsalko V., Pegarkov V.S.

Приложение/Опросник

1. Сколько медицинских сестер работает в одном кабинете хронической сердечной недостаточности (ХСН)/кабинете высокого сердечно-сосудистого (СС) риска?

2. Сколько пациентов наблюдается в кабинете ХСН/кабинете высокого СС риска?

3. Какому количеству пациентов кабинета регулярно совершается телефонный мониторинг?

4. Какое количество пациентов отказалось от регулярных звонков медсестры?

5. Если случались отказы от регулярных звонков медсестры, какими были их самые частые причины? (перечислить)

6. Какая средняя продолжительность телефонного опроса одного пациента?

7. Сколько телефонных звонков за один день в среднем удается совершить?

8. Сколько телефонных звонков за один месяц в среднем удается совершить?

9. Как часто пациент недоступен или не отвечает на звонок (%)?

10. Как Вы поступаете в случае безуспешного звонка?

А — делаю пометку о неуспешном звонке и не перезваниваю;

Б — делаю пометку о неуспешном звонке и дозваниваюсь в другой день;

В — отправляю СМС с уведомлением о совершенном звонке с просьбой перезвонить;

Г — не делаю пометок, пропускаю и звоню следующему по списку.

11. Используете ли Вы программу напоминания о запланированных телефонных звонках пациентам?

А — да;

Б — нет (указать, каким образом Вы не забываете выполнять запланированные звонки).

12. Пользуетесь ли Вы алгоритмами действий для телефонных опросов, разработанными в НМИЦ кардиологии?

13. В случае отрицательного ответа на вопрос 12:

А — я пользуюсь другими алгоритмами действий (просьба указать какими);

Б — я не пользуюсь никакими алгоритмами, решение по тактике в сложных ситуациях принимается совместно с врачом;

В — я не пользуюсь никакими алгоритмами, решение по тактике в сложных ситуациях принимается мной самостоятельно;

Г — я использую дополненную (врачом, мною) версию алгоритмов действий.

14. Приходилось ли Вам в ходе опроса рекомендовать/помогать вызвать бригаду скорой медицинской помощи?

15. При положительном ответе на вопрос 14: Ведется ли учет вызовов бригады скорой медицинской помощи по результатам проведенного опроса?

16. При положительном ответе на вопрос 15: сколько раз в течение 6 месяцев была вызвана бригада скорой помощи по результатам проведенного опроса (в среднем, % от всех звонков)?

17. Приходилось ли Вам в ходе опроса при ухудшении самочувствия рекомендовать пациенту обратиться к врачу кабинета ХСН/высокого СС риска?

18. Приходилось ли Вам в ходе опроса при ухудшении самочувствия рекомендовать пациенту обращение к любому другому врачу-специалисту, кроме врача кабинета ХСН/высокого СС риска?

19. Доводилось ли Вам увеличивать дозу мочегонных в случае понимания, что у пациента есть признаки застоя жидкости в организме?

20. Уточняете ли Вы у пациентов, какие препараты и в каких дозах они принимают?

21. При ответе «Нет» на вопрос 20: какие причины встречаются чаще:

А — пациенты долго отвечают, путаются, нет времени выяснять;

Б — не знаю, что делать, если они лечатся неправильно;

В — врач не интересуется ответом пациентов на эти вопросы;

Г — другое.

22. При положительном ответе на вопрос 20: сверяете ли Вы перечень рекомендованных врачом на последнем визите препаратов и их доз с тем, что говорит пациент?

23. При положительном ответе на вопрос 20: сообщаете ли Вы врачу о случаях, когда пациент не принимает какие-то рекомендованные препараты/принимает неправильную дозу препарата/самостоятельно заменил рекомендованный препарат на другой?

24. Проводятся ли в Вашей медицинской организации школы для больных ХСН?

25. При положительном ответе на вопрос 24: сколько школ для больных ХСН в вашей медицинской организации проводится за 1 месяц?

26. При положительном ответе на вопрос 24: проводите ли Вы школы для больных ХСН?

А — да;

Б — школы проводит врач.

27. При ответе на вопрос 26,Б: по каким причинам Вы не проводите школы ХСН?

А — недостаточно времени;

Б — испытываю неуверенность в своих силах, смущаюсь;

В — у меня самой недостаточно знаний по ХСН, могу неверно ответить на вопросы пациентов.

28. Нужна ли Вам помощь в организации школ ХСН (методические пособия по построению занятий с пациентами, готовые презентации с различными темами уроков, раздаточный материал)?

29. Обучались ли Вы основам ХСН (клиническая картина, диагностика, лечение)?

30. Ощущаете ли Вы потребность в дополнительных курсах обучения, которые помогут Вам отвечать на вопросы пациентов, лучше понимать симптомы ХСН, разбираться в терапии ХСН?

31. Чувствуете ли Вы, что выполняете слишком большой объем работы, и Вам необходим помощник?

А — нет;

Б — да;

В — да, не откажусь от помощи сотрудника даже без медицинского образования.

32. По Вашему мнению, пациентам необходимо выдавать памятки по подготовке к лабораторным и инструментальным исследованиям?

33. По Вашему мнению, пациентам необходимо выдавать памятки по их поведению после проведенных оперативных вмешательств?