Введение

Сохранение и укрепление здоровья населения составляют приоритет социальной политики Российской Федерации, обеспечивающий ее национальную безопасность. Одной из ключевых задач системы здравоохранения является создание условий для повышения трудового потенциала путем формирования доступного и качественного медицинского обслуживания всех профессиональных групп. Особо уязвимой когортой в связи с ограниченным доступом к медицинским услугам являются работники удаленных промышленных объектов (УПО), осуществляющие трудовые функции в экстремальных природно-климатических условиях на труднодоступных территориях [1].

Медицинское обеспечение вахтовых работников сопряжено со значительными сложностями, что обусловлено специфическим характером труда и влиянием вредных факторов, аспектами размещения и территориальной изоляцией, особенностями питания, а также частыми переездами [2]. Основными структурными подразделениями, задействованными в оказании медицинской помощи данному контингенту, являются фельдшерско-акушерский пункт или врачебная амбулатория, где в основном организуются медицинские осмотры, оказывается экстренная и неотложная помощь, осуществляются мероприятия по медицинской эвакуации [3, 4].

Эвакуация зачастую определяется медицинскими работниками УПО как приоритетное мероприятие, однако необоснованность эвакуаций воздушным транспортом достигает 40%, что выражается в неэффективности использования ресурсов [5, 6]. Следует также отметить, что в связи с отсутствием единых регламентов оказания медицинской помощи на УПО производственная компания и подрядчик зачастую сами определяют основные задачи, связанные с медицинским обслуживанием [2]. Таким образом, появилась потребность комплексного изучения опыта организации медицинской помощи работникам на различных территориях с целью обоснования оптимальных организационных решений, способных, с одной стороны, повысить качество и доступность медицинской помощи работникам, а с другой — оптимизировать затраты в системе здравоохранения [7, 8].

Цель исследования — обобщить опыт организации медицинской помощи работникам нефтегазовых УПО, расположенных в Российской Федерации на полуострове Таймыр.

Материалы и методы

Базой настоящего исследования явился нефтегазовый УПО, расположенный в Красноярском крае, Таймырском Долгано-Ненецком районе. Организация медицинской помощи на данном объекте обеспечивается путем заключения договора на оказание медицинских услуг в вахтовых поселках между промышленной кампанией и ООО «Центр корпоративной медицины», Томск (ЦКМ). Средняя численность вахтовых работников на объекте составляет 11 547 человек в год. Медицинское обслуживание вахтовиков обеспечивается здравпунктом, плановый график работы которого устанавливается ежедневно с 8.00 до 20.00 с 1 ч перерыва, в остальное время медицинская бригада должна находиться в режиме постоянной круглосуточной готовности для оказания медицинской помощи «по требованию». Бригада здравпункта состоит из фельдшера (две должности), санитара (одна должность) и водителя (одна должность).

При подготовке настоящей статьи авторами изучены медицинская документация по учету обращений работников в здравпункт (n=956), журналы медицинских эвакуаций (n=81) и обращений медицинского персонала в контактный центр (КЦ) ЦКМ (n=239). Дополнительно проанализированы локальные документы УПО, характеризующие процессы оказания медицинских услуг в вахтовом поселке, деятельности КЦ.

Результаты

Анализ показывает, что в 2024 г. зарегистрировано 546 обращений в здравпункт УПО (4,7% от общего контингента работающих). Из числа всех обращений 32,28% сделано на промышленных площадках в рабочее время при исполнении персоналом профессиональных обязанностей. Структура причин первичных обращений работников за медицинской помощью в здравпункт УПО представлена на рис. 1. Из болезней органов дыхания чаще всего обращения работников связаны с назофарингитами, фарингитами и тонзиллитами. В структуре болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани лидирующую позицию занимают обострение остеохондроза позвоночника и другие дорсопатии. Группа заболеваний системы кровообращения в большинстве случаев ассоциирована с гипертонической болезнью. В 12,64% случая болезнь является причиной временной нетрудоспособности (ВУТ), при этом работник остается на УПО. В структуре заболеваний, послуживших причиной ВУТ, наибольшую долю занимают болезни системы кровообращения и органов дыхания.

Рис. 1. Структура первичных обращений работников за медицинской помощью в здравпункт удаленного промышленного объекта.

В 14,83% случая работника эвакуируют с УПО в связи с необходимостью оказания специализированной медицинской помощи (рис. 2). В 2024 г. зарегистрирован 81 случай медицинской эвакуации с УПО. Наиболее частой причиной экстренной эвакуации являются болезни системы кровообращения (25,86%). Из них большая доля случаев (53,33%) ассоциирована с артериальной гипертензией. Болезни системы кровообращения (26,09%) и травмы (21,74%), не сопровождающиеся жизнеугрожающими состояниями, являются самыми частыми причинами плановых (отсроченных) эвакуаций.

Рис. 2. Структура причин медицинских эвакуаций работников с удаленных промышленных объектов.

Применение цифровых технологий

Внедрение цифровых, в частности телемедицинских, технологий на УПО продиктовано необходимостью получения консультации врача-специалиста с целью принятия решения о дальнейшей тактике ведения пациента. Телемедицинская поддержка организована в круглосуточном режиме работы без выходных на базе единого КЦ ЦКМ, который фактически располагается в Томске (2 тыс. км от УПО). В КЦ сформирован штат врачей-специалистов для оказания консультативной медицинской помощи по различным профилям, в том числе в режиме врачебных консилиумов. В 2024 г. в КЦ зарегистрировано 239 обращений фельдшера, из них 145 плановых и 94 экстренных. Основными причинами обращения в КЦ и последующей телемедицинской консультации (ТМК) являлись: установление диагноза, определение тактики лечения, обсуждение необходимости эвакуации работника в специализированную медицинскую организацию (МО) региона.

С целью стандартизации входящей информации поступление запросов в КЦ организовано по единому протоколу в формате Situation, Background, Assessment, Recommendation (SBAR) — ситуация, предыстория, оценка, рекомендация. Менеджером КЦ проводится обработка запроса с последующим распределением в зависимости от повода обращений. При поступлении запроса с УПО в первую очередь организуется консультация по схеме «фельдшер — дежурный врач», после чего принимается решение о необходимости подключения врача-специалиста.

Электронный документооборот, в частности внедрение медицинской информационной системы (МИС), стал еще одним цифровым инструментом, успешно внедренным на УПО и существенно повышающим скорость принятия решений, связанных со здоровьем работников. Внедрение МИС на УПО позволило централизовать учет и анализ обращений в здравпункт, обеспечить быстрый обмен информацией при ТМК, организовать контроль качества оказания медицинской помощи и автоматизированное формирование учетно-отчетной документации.

Экспресс-методы лабораторной диагностики при экстренных и неотложных состояниях

Диагностические возможности медицинского работника на УПО ограниченны, при этом оснащение здравпункта дополнительным оборудованием, не требующим больших затрат, может помочь в диагностике, например, острых воспалительных или хронических неинфекционных заболеваний.

Базовый стандарт оснащения здравпункта определен в соответствии с приказом Минздрава России от 14 апреля 2025 г. №202н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению». Однако с учетом влияния факторов удаленности и труднодоступности было бы целесообразно дополнительно оснащать здравпункт гематологическим анализатором, позволяющим выполнять общий анализ крови и предполагать характер инфекционного процесса, а также контролировать эффективность лечения в динамике. Одной из проблем УПО являлась эвакуация работников, связанная с респираторными инфекциями, в том числе бактериальной этиологии с показаниями к проведению антимикробной терапии. Экспресс-диагностика показателей крови в сочетании с данными объективного осмотра позволили фельдшеру оценивать клиническое состояние работника и проводить лечение в условиях промышленного объекта.

Помимо этого, на УПО необходимо иметь экспресс-анализатор для измерения уровня глюкозы с целью диагностики гипогликемий и гипергликемий, портативный анализатор определения уровня гемоглобина с целью оценки степени анемий в экстренных ситуациях, а также экспресс-тест для определения уровня кардиомаркеров при подозрении на инфаркт миокарда. Безусловно, при ургентных состояниях в любом случае потребуется экстренная эвакуация работника с объекта, однако на основании лабораторных данных могут быть приняты клинические решения, помогающие стабилизировать состояние пациента до прибытия медицинской бригады.

Экспресс-методы лабораторной диагностики на УПО применяются также для распознавания острых и обострения хронических заболеваний мочевых путей. Для этого в здравпункте создан запас тест-полосок, позволяющих проводить исследование мочи с определением 12 основных показателей и планировать дальнейшую тактику лечения.

Организация проведения тромболитической терапии на удаленных объектах

Отдельного внимания заслуживает описание организационных решений, реализованных при оказании медицинской помощи работникам с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Сложные климатогеографические условия и значительная удаленность обусловливают затягивание мероприятий по медицинской эвакуации на неопределенный срок, и в период «терапевтического окна» пациент может находиться на промышленной площадке. Такая ситуация требовала создания условий для возможности проведения тромболитической терапии (ТЛТ) непосредственно фельдшером здравпункта, который перед вылетом на УПО проходил дополнительное профессиональное обучение по догоспитальному тромболизису.

Для проведения ТЛТ здравпункт дополнительно оснащен двенадцатиканальным электрокардиографом, дефибриллятором-монитором, инфузоматом, ингалятором кислородным (с запасом O₂ в баллонах) и кислородным концентратором, кардиомонитором и лекарственными препаратами. Лабораторная диагностика инфаркта миокарда осуществлялась с помощью экспресс-теста, основанного на иммунохроматографическом выявлении ранних кардиомаркеров.

Для обеспечения оперативного прибытия фельдшера к месту оказания медицинской помощи и транспортировки пациента до здравпункта УПО дополнительно оснащен автомобилем скорой медицинской помощи (АСМП) повышенной проходимости. Помимо этого, в здравпункте организована палата для временного размещения пациентов, дооснащенная портативным аппаратом для проведения искусственной вентиляции легких, а также ларингоскопом со стандартной оптикой.

Обязательным условием проведения ТЛТ являлась ТМК с врачом-кардиологом КЦ в режиме реального времени. В задачи врача входили дистанционная оценка клинической ситуации, данных электрокардиограммы и лабораторных показателей, определение тактики терапии. Задачей фельдшера являлось оперативное предоставление врачу клинических данных, проведение ТЛТ, дальнейшее наблюдение за пациентом и организация эвакуации. Опыт продемонстрировал абсолютную осуществимость проведения ТЛТ в условиях УПО и высокую клиническую эффективность. Подробное описание организационной модели по проведению ТЛТ на УПО и показатели результативности будут представлены в последующих публикациях.

Организация и координация медицинской эвакуации

Медицинская эвакуация с УПО сопряжена со значительными финансовыми затратами, особенно когда речь идет о воздушном транспорте, однако при наличии жизнеугрожающего состояния транспортировка пациента в специализированную МО становится приоритетным мероприятием.

Транспортировка работника может проводиться как в плановой форме, при отсутствии жизнеугрожающих состояний, так и в экстренной — при их наличии. Медицинская эвакуация построена на тесном взаимодействии территориального центра медицины катастроф и системы частной авиации. Транспортировка пациента с промышленного объекта в МО может осуществляться бригадами скорой медицинской помощи (СМП) санитарно-авиационным транспортом. Помимо этого, в случаях большой загруженности СМП медицинская эвакуация может быть выполнена санитарными рейсами авиаперевозчиков, оказывающих услуги по эвакуации. Медицинская эвакуация вахтовых работников осуществляется в МО, определенные планом экстренного медицинского реагирования на промышленных объектах. Внутри УПО с места происшествия в здравпункт пострадавшие работники доставляются с помощью собственного АСМП, находящегося в круглосуточной готовности на территории объекта.

В ЦКМ координация всех случаев медицинской эвакуации закреплена за единым КЦ. По данному направлению КЦ выполняет три функции: анализ входящей информации, мониторинг и организацию взаимодействия различных служб. При возникновении потребности в эвакуации медицинский работник здравпункта формирует запрос в КЦ, где на основании изучения клинической ситуации и данных МИС совместно с дежурным врачом принимается решение о целесообразности и способе транспортировки. В сложных ситуациях может проводиться консилиум, участники которого, руководствуясь тяжестью состояния пациента и показаниями к эвакуации, принимают окончательное решение. После этого диспетчеру региональной службы санитарной авиации направляется заявка на вылет санитарно-воздушного транспорта. Начиная со 2-х суток после эвакуации работника КЦ осуществляет мониторинг случая госпитализации вплоть до выписки пациента и закрытия листка нетрудоспособности. Помимо этого, организуется обязательная оценка совпадения/расхождения окончательного диагноза с предварительным на основании выписной медицинской документации с последующими клиническими разборами.

Следует отметить, что организация медицинской эвакуации посредством единого КЦ позволила централизовать управление ресурсами и координацию действий в системе оказания экстренной медицинской помощи вахтовым работникам. Такое организационное решение, с одной стороны, повысило оперативность реагирования и взаимодействия, а с другой — снизило количество случаев необоснованной эвакуации.

Дополнительная профессиональная подготовка кадров в условиях работы на удаленных промышленных объектах

На УПО медицинская бригада выполняет широкий спектр функциональных обязанностей, для чего необходима соответствующая подготовка. Удаленность от специализированных МО обусловливает необходимость принятия персоналом здравпункта единоличных решений в короткие сроки в условиях отсутствия широких клинико-диагностических возможностей.

Следует обобщить, что в условиях УПО фельдшер выполняет широкий перечень задач, таких как оказание медицинской помощи при различных заболеваниях и состояниях, организация и разработка профилактических мероприятий, в том числе по формированию здорового образа жизни вахтовых работников. Отдельный раздел работы связан с проведением контроля выполнения санитарных норм и гигиенических нормативов, регламентирующих работу пищеблока. Фельдшер обеспечивает круглосуточное реагирование на случай возникновения чрезвычайной ситуации, организует дежурство АСМП с полным охватом УПО, обеспечивает работу аптечного пункта. Помимо этого, в задачи фельдшера входит обучение вахтовых работников навыкам оказания первой помощи.

Такой перечень функциональных обязанностей сформировал потребность в освоении фельдшером здравпункта дополнительных навыков перед вылетом на удаленный объект. К ним относятся: оказание помощи пострадавшим при травмах на догоспитальном этапе; проведение расширенной сердечно-легочной реанимации; обеспечение проходимости верхних дыхательных путей с помощью интубации трахеи методом прямой ларингоскопии; мониторинг жизненно важных функций с помощью портативного аппарата; оксигенотерапия; искусственная вентиляция легких с использованием портативного аппарата; внутрикостное введение лекарственных препаратов; проведение системного тромболизиса на догоспитальном этапе; использование экспресс-анализаторов для проведения клинической лабораторной диагностики; розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения, отпуск и хранение лекарственных средств; организация профилактических (противоэпидемических) мероприятий; гигиена питания.

Дополнительная подготовка требуется не только медицинскому, но и немедицинскому персоналу УПО, который должен владеть навыками базовой реанимации и автоматической наружной дефибрилляции. Помимо этого, водитель АСМП должен иметь навыки зимнего вождения в условиях бездорожья.

Обсуждение

Медицинское обеспечение работников нефтегазовой отрасли связано с необходимостью принятия комплексных организационных решений, повышающих доступность медицинской помощи ввиду значительной удаленности объектов от специализированных МО [9].

В литературе описаны две модели медицинского обслуживания работников в вахтовых поселках. При реализации первой модели создается собственная медицинская служба внутри промышленной компании [10]. Вторая модель, описанная в настоящей статье, базируется на заключении договора между промышленной компанией — заказчиком и сторонней организацией — исполнителем. Во втором случае исполнитель берет на себя обязательства организовать медицинскую помощь «под ключ» — от лицензирования до подбора персонала, формирования оснащения, организации процесса медицинской эвакуации при необходимости.

Многолетний опыт ООО «Центр корпоративной медицины» показывает, что при организации медицинской помощи на УПО следует учитывать некоторые особенности медицинского обеспечения. Это согласуется с подходами к медицинскому обслуживанию работников УПО в других странах [11—14]:

1. Планирование медицинской помощи, исходя из небольшого контингента обслуживаемого трудоспособного населения, работающего в режиме вахты во вредных условиях;

2. Формирование материально-технического оснащения здравпунктов с учетом высокой доли обращений за экстренной и неотложной медицинской помощью в условиях низкой транспортной доступности специализированных МО и сильной зависимости от погодных условий;

3. Необходимость создания системы поддержки принятия решений, связанных со здоровьем работников, и внешнего сопровождения здравпункта;

4. Обеспечение круглосуточной готовности к проведению мероприятий по медицинской эвакуации в сложных климатогеографических условиях;

5. Формирование медицинской бригады с учетом широкого перечня выполняемых функций, владения клиническими, санитарно-эпидемиологическими, организационно-управленческими и коммуникативными навыками.

Данные особенности в ходе функционирования здравпункта обусловили необходимость перестройки процессов медицинского обеспечения с применением ряда организационных технологий. Следует отметить, что при всех имеющихся транспортных, информационно-коммуникационных и кадровых барьерах реализация организационных решений на удаленной промышленной территории стала вполне доступной и практически осуществимой задачей.

Заключение

В мире наблюдается расширение географии добычи нефти и газа, однако удаленность промышленных территорий значительно снижает доступность медицинской помощи для работающего персонала. Оптимальным решением является создание непосредственно на промышленной площадке медицинского подразделения, в задачи которого входит обеспечение лечебно-диагностической, профилактической и организационно-аналитической деятельности. Мы представили опыт организации медицинской помощи на удаленном промышленном объекте с акцентом на необходимую инфраструктуру, оснащение и подготовку кадров. С учетом ограниченности подобных публикаций описанный кейс может быть полезен для руководителей, задачей которых является организация медицинской помощи в вахтовых поселках нефтяных и газовых месторождений.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Кобякова О.С., Антипов С.А., Бойков В.А., Деев И.А.; сбор и обработка материала, написание текста — Перфильева Д.Ю., Ладыко Л.А.; научное редактирование — Шибалков И.П.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution: study design and concept — Kobyakova O.S., Antipov S.A., Boykov V.A., Deev I.A.; data collection and processing — Perfileva D.Y., Ladyko L.A.; scientific editing — Shibalkov I.P.