Симптом-ориентированная диагностика как важный элемент улучшения качества оказания медицинской помощи

В соответствии с федеральным государственным образовательным стандартом высшего образования — специалитет по специальности 31.05.01 «Лечебное дело» и профессиональным стандартом 02.009 «Врач-лечебник (врач-терапевт участковый)» выпускник высшего учебного медицинского учреждения должен быть готов к «проведению обследования пациента с целью установления диагноза». Перечень мероприятий, осуществляемый для установления диагноза (от греч. dia — разделение и gnosis — познание, значение) и подразумевающий распознавание болезни, обозначается термином «диагностика» (от греч. diagnostikos — способный распознавать). Диагностика основывается на обследовании пациента и изучении проявлений или симптомов заболеваний, при этом используются определенные методы, позволяющие выявить признаки патологического процесса или болезни.

Выбор методов обследования, порядок их применения, а также анализ полученных результатов осуществляются врачом не только по определенным правилам, но и с учетом знаний и накопленного практического опыта. Основой этого процесса является клиническое мышление, благодаря которому врач грамотно формулирует диагностическую гипотезу и на этом основании выстраивает диагностический процесс, применяя клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования, осуществляет анализ всей полученной информации, верифицирует диагноз и разрабатывает персонифицированный план лечебных и профилактических мероприятий [1].

Стандартный лечебно-диагностический процесс состоит из нескольких последовательных и взаимосвязанных этапов:

— выявление симптомов заболевания (сбор жалоб, анамнеза и объективное обследование);

— формирование предварительной диагностической гипотезы об основном и сопутствующих заболеваниях у конкретного пациента;

— выбор и назначение необходимых диагностических тестов для подтверждения диагностической гипотезы;

— интерпретация и анализ всех полученных данных;

— формирование развернутого клинического диагноза;

— верификация и уточнение диагноза;

— проведение лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий.

В ходе диагностики заболевания происходит аналитико-синтетическая обработка полученной клинической информации [2—6], для чего необходимо ориентироваться в большом количестве симптомов, синдромов, уметь их анализировать, интерпретировать и выделять ведущий синдром, а также проводить дифференциальный диагноз симптомо- и синдромосходных заболеваний [5—9].

Каждый врач имеет определенный набор профессиональных знаний и компетенций, способность же применять их в практической деятельности формируется индивидуально. Однако медицинская наука постоянно развивается, и в условиях постоянного обновления информации о методах диагностики и лечения, а также дефицита времени как на ее осмысление, так и на получение опыта применения у конкретного больного, могут появиться трудности в выборе оптимальной стратегии ведения пациента. Это является наиболее частой причиной врачебных ошибок, ключевым признаком которых является «невозможность для данного врача предусмотреть и предотвратить ее последствия» [10]. В целом можно выделить следующие типичные причины врачебных ошибок:

— субъективизм при оценке и интерпретации симптомов заболевания;

— неспособность выявить наиболее важные клинико-лабораторно-инструментальные данные для определения ведущего клинического синдрома;

— незнание заболеваний, которые могут проявляться конкретным симптомом.

Существует насущная необходимость обеспечить врача простым и эффективным базовым инструментом для повседневной клинической практики, существенно снижающим риск лечебно-диагностических ошибок.

Одной из важнейших задач при подготовке врача любой специальности является его обучение максимально быстро и при этом качественно собирать и анализировать клинические данные, необходимые для формирования точной диагностической гипотезы. Совершенно очевидно, что в начале диагностического поиска врач сталкивается с симптомами, которые, чаще всего, присущи очень широкому кругу различных заболеваний. По этой причине траектория диагностического процесса от выявления симптомов и изменений лабораторно-инструментальных показателей к установлению конкретного диагноза является одной из важнейших составляющих, определяющих последующую эффективность врачебной тактики.

В настоящее время в процессе обучения студентов и врачей логика диагностического процесса, используемая в реальной практике «от симптома к диагнозу», заменяется на подход сопоставления «образа болезни» (набора неких типичных симптомов) с имеющимся симптомокомплексом у конкретного пациента, то есть диагноз ставится «по аналогии». Этот подход сильно зависит от практического опыта врача (чем чаще он встречается с определенной патологией, тем лучше он ее идентифицирует) и может быть эффективен при типичном течении заболеваний, минимальном количестве коморбидной патологии и «узкой» специализации врача [11, 12]. При этом именно анализ имеющихся субъективных и объективных симптомов, выделение среди них главных является началом процесса дифференциальной диагностики. Цель симптом-ориентированной диагностики — выявление конкретного патологического процесса и заболевания, ставшего причиной формирования имеющегося симптомокомплекса. Именно при таком подходе важную роль начинают играть клинико-диагностические алгоритмы [13].

Значение знаний симптомов заболеваний/патологических состояний в диагностике внутренних болезней отражено в литературе по семиотике [14]. Симптом — это внешний признак внутреннего патологического процесса, который выявляется врачом в ходе обследования пациента. Традиционно в отечественной медицине выделяют симптомы объективные (синонимичные понятию symptoms в зарубежной литературе), базирующиеся на жалобах, выявленных в ходе сбора анамнеза у пациента, и субъективные (синонимичные понятию signs в зарубежной литературе), базирующиеся на данных объективного, лабораторного и инструментального обследования. В целом можно постулировать следующие положения:

— симптомы — это проявление некоего патологического процесса;

— очень редко существуют симптомы, которые были бы признаком только одного заболевания;

— при одном и том же заболевании конкретный симптом может быть, а может и отсутствовать, поэтому необходима диагностическая гипотеза, основанная на анализе совокупности имеющихся симптомов;

— можно выделить симптомы патогномоничные (характерные исключительно для определенного заболевания/состояния и являющиеся достаточными для установления диагноза), высокоспецифичные (характерные для одного или очень небольшого круга заболеваний), специфичные (характерные для группы заболеваний, обусловленных патологией одной системы), мало специфичные (могут встречаться при самом широком круге заболеваний, обусловленных патологией различных систем организма);

— в условиях реальной клинической практики невозможно использовать все известные диагностические методы в силу их различной доступности и стоимости, в связи с чем необходим отбор наиболее эффективных, доступных, безопасных и экономически обоснованных лабораторных и инструментальных методов.

В настоящее время насчитывается более 300 клинически значимых симптомов, из которых наиболее частыми в практике врача амбулаторного звена являются слабость (41% обращений), боль в пояснице (41%), боль в шее (31%), головная боль (30%), боль в плече (27%), расстройство сна (29%), боль в колене (24%), кожная сыпь (18%), метеоризм (16%), тревога (16%), депрессия (16%), головокружение (14%), диарея (15%), изжога (13%), боль в груди (14%), сердцебиение (10%) [15, 16].

В этой связи важной задачей представляется обеспечение врача систематизированной, минимальной по объему, но достаточной по информативности справочной информацией для облегчения процесса поиска сведений, необходимых для решения задач дифференциальной диагностики и отбора оптимальных с точки зрения доступности и затрат лабораторно-инструментальных методов обследования пациентов. Практикующему врачу необходим простой, мало затратный по времени и эффективный способ анализа наиболее распространенных клинических симптомов с формированием диагностической гипотезы для ее дальнейшего подтверждения. Возможным решением является разработка алгоритмов диагностических действий, основанных на данных анамнеза, объективного и лабораторного обследования для ряда наиболее часто встречающихся симптомов, позволяющих не пропустить жизнеугрожающее состояние и предпринять адекватные действия по своевременной госпитализации, в том числе во время дистанционного консультирования.

Принцип симптом-ориентированной диагностики доказал высокую эффективность в улучшении результатов диагностики и лечения пациентов с различными нозологиями [17—19].

В этой связи разработаны протоколы симптом-ориентированной диагностики в амбулаторной практике [20]. В структуру протокола для каждого конкретного симптома включены алгоритмы первичного опроса пациента (в том числе с возможностью дистанционного консультирования медицинской сестрой), ключевые вопросы, протокол осмотра врача с выделением обязательных вопросов, симптом-ориентированный объективный осмотр, стандартный алгоритм первичной диагностики симптома, «диагностические ключи», перечни базовых и дополнительных лабораторно-инструментальных методов исследований, «настораживающих» симптомов, рекомендации по диагностическому поиску, клинико-диагностические особенности симптомов, показания к госпитализации.

Современная система здравоохранения ставит задачу гарантированного получения пациентом качественной медицинской помощи вне зависимости от имеющегося у врача клинического опыта. Поэтому остается актуальным обеспечение врача минимально необходимым набором инструментов информационно-диагностического плана для эффективной работы на любом этапе его практической деятельности, что может в известной степени нивелировать различия в клиническом опыте.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.