Введение

Человечество переживает третью эпидемию, вызванную коронавирусами: известны тяжелый острый респираторный синдром (Severe Acute Respiratory Syndrome, SARS-2003), Ближневосточный респираторный синдром (Middle East respiratory syndrome, MERS-2012) и новая коронавирусная инфекция (n-COV). В начале января 2020 г. в Китае выявлен новый тип коронавируса (CoV), условно названный новым коронавирусом SARS-CoV [1], в последующем определен Международным комитетом по систематике вирусов как SARS-CoV-2, а связанное с ним заболевание — коронавирусная болезнь 2019 г. (COVID-19) [2]. Возбудитель быстро распространился по планете, и в конце января 2020 г. Генеральный директор ВОЗ объявил о пандемии [3].

Пандемия продолжается и сегодня, унося сотни тысяч человеческих жизней во всех странах мира независимо от уровня экономического развития и системы организации здравоохранения. Вследствие этого не снижается чрезвычайный интерес к поиску доступных неспецифических средств профилактики, способствующих повышению резистентности организма в отношении вирусных инфекций.

Цель обзора — представить и обобщить информацию о роли дефицита витамина D (VD) в различных звеньях иммунного ответа при COVID-19, проанализировать результаты исследований, посвященных изучению влияния обеспеченности организма VD на тяжесть течения и исход COVID-19 у пациентов различных популяционных групп.

Материал и методы

Проведен поиск отечественной и зарубежной литературы о роли VD в иммунном ответе при респираторных вирусных инфекциях и SARS-CoV-2, а также о практических мерах коррекции VD-статуса при COVID-19. Использованы базы данных Scopus, Web of Science, PubMed, Google Scholar, eLibrary, Cyberleninka.

Результаты

Одной из активно обсуждаемых мер является возможность использования VD в профилактических и терапевтических целях, поскольку дефицит VD распространен во всех популяционных группах в мире, в том числе в России, и является проблемой общественного здравоохранения [4]. Как показали результаты исследования Е.И. Кондратьевой и соавт. (2021), в ходе обследования более 10 тыс. лиц различного возраста выявлено, что только 17,1% из них имели адекватный уровень 25(OH)D. Оптимальная обеспеченность VD отмечена лишь у детей младше 3 лет (среднее значение 40,55 нг/мл), а самые низкие средние значения 25(OH)D обнаружены у лиц в возрасте 11—18 лет — 18,30 нг/мл и 19—22 года — 19,15 нг/мл, а также в старческом (76 лет и выше) возрасте — 19,05 нг/мл [5]. Это обусловлено рядом причин, в том числе недостаточным эндогенным синтезом VD вследствие географического расположения большинства регионов.

Согласно «Нормам физиологических потребностей в витаминах» (2021), суточная потребность в витамине D зависит от возраста и составляет на первом году жизни 10 мкг/сут, для детей старшего возраста и взрослых — 15 мкг/сут, а для лиц старше 65 лет — 20 мкг/сут [6]. VD синтезируется эндогенно под воздействием солнечного света и поступает в организм с такими продуктами питания, как печень трески, скумбрия, молоко, яйца, сливочное масло [7]. Низкое содержание VD в большинстве продуктов питания повышает риск VD-дефицита, развитие которого усугубляют следующие состояния — аллергия на белок коровьего молока, непереносимость лактозы, ово- и строгое вегетарианство. Кроме того, дефицит VD формируется при ограничении воздействия солнечного света на кожу или нарушении образования его активной формы в почках [8].

Ограничительные мероприятия в период пандемии еще больше усугубили и без того недостаточную обеспеченность VD населения. Проведенные в Турции исследования во время пандемии продемонстрировали, что дефицит VD более очевиден в подростковой возрастной группе. Высокую частоту недостаточности (38,4%) и дефицита VD (41,7%) авторы связывают со снижением синтеза VD в организме именно из-за ограничения времени пребывания на солнце вследствие карантинных мероприятий [9]. Аналогичные исследования, проведенные в Варшаве (Республика Польша) с участием 1472 детей, также продемонстрировали, что ограничения во время пандемии COVID-19 привели к значительному снижению уровня VD в сыворотке крови у детей [10].

Роль витамина D в иммунном ответе. В последние годы активные формы VD рассматриваются как стероидный гормон, выполняющий не только «классические» функции регуляции фосфорно-кальциевого гомеостаза, но и ряд «неклассических» функций. Установлено, что низкий уровень обеспеченности организма VD ассоциирован с высоким риском формирования различной патологии, в том числе кардиоваскулярной (артериальная гипертензия, сердечная недостаточность), аллергической (бронхиальная астма), аутоиммунной (сахарный диабет 1-го типа, рассеянный склероз, псориаз), хронических воспалительных заболеваний кишечника (болезнь Крона, целиакия), неопластических процессов (рак молочной железы, прямой кишки, простаты) [11]. Установлено, что VD является неотъемлемым агентом в функционировании иммунной системы человека с эффектами иммуномодуляции. Полногеномный анализ эффектов VD указал на существование 155 белков противовирусной защиты, экспрессия генов которых регулируется VD [9].

M. Rondanelli и соавт. (2018) предлагают разделить функционирование иммунной системы на 3 уровня: физический барьер, врожденный и адаптивный иммунитет. Первый барьер реализуется с помощью нескольких механизмов: низкий уровень pH, вызванный различными жирными кислотами и ферментами, способен ограничить рост большинства бактерий; секреция слизи, содержащей белки, которые могут уничтожать патогенные микроорганизмы; кислотность желудка, определяющая неблагоприятные условия для микроорганизмов и вирусов. Врожденный иммунитет является вторым барьером и включает клетки иммунной системы — NK-клетки, макрофаги и нейтрофильные гранулоциты. Адаптивный иммунитет является третьим барьером для инфекции и приобретается в более позднем возрасте (после иммунизации или успешной борьбы с инфекцией), включает T-лимфоциты (например, регуляторные T-клетки) и B-лимфоциты, сохраняет память обо всех антигенах, с которыми организм сталкивался, что ускоряет выработку антител [12].

Доказано, что VD участвует в реализации всех трех барьеров, в том числе в регуляции экспрессии генов, кодирующих белки плотных соединений (например, окклюдин) и клеточной адгезии (например, E-кадгерин). Рецепторы к VD (VDR) обнаружены во многих клетках иммунной системы. Комплекс VD/VDR способен активировать несколько сигнальных путей, ответственных за регуляцию соединений протеинов и придание тканям структурной целостности и функциональности. VDR связываются с генами белков семейства теклодинов и регулируют их выработку [12]. Получены данные об участии VDR в регуляции синтеза белков окклюдина и ZO-1, которые являются интегральными для клеточных соединений. Таким образом, VD минимизирует проницаемость легких, укрепляет легочные эпителиальные барьеры против патогенов и снижает восприимчивость к респираторным инфекциям [13]. VD также может индуцировать дифференцировку наивных T-клеток в регуляторные T-клетки (Treg), ответственные за сдерживание Th1-клеток, путем усиления регуляции Foxp3 — важнейшего белка в процессе дифференцировки и стимулировании развития Treg, участвующих в подавлении воспалительных процессов. В совокупности это способствует модуляции воспалительного ответа и иммунной защиты. Кроме того, VD участвует в индукции процессов аутофагии, которые осуществляются в клетках, инфицированных патогеном. Это происходит за счет активации белка аутофагосом (Beclin1), который действует на различных этапах аутофагического пути. По мере процесса аутофагии в инфицированной клетке вирусные частицы связываются для последующей лизосомальной деструкции и презентации антигена, что приводит к запуску противовирусного пути интерферона I типа (INF), тем самым подавляя репликацию вируса [14].

Роль VD во врожденном иммунитете включает стимуляцию выработки антимикробных пептидов (АМП), таких как кателицидины (LL-37) и дефензины-β2 (DEFB) [14]. АМП воздействуют на патогены, разрушая их клеточные мембраны и нейтрализуя эндотоксины, и, следовательно, участвуют в снижении вирусной нагрузки, а также в процессах аутофагии поврежденных вирусом клеток и поддержании клеточных соединений, которые, как полагают, участвуют в элиминации SARS-CoV-2 из организма человека [10]. DEFB-2 также стимулирует секрецию и действие цитокинов и хемокинов, ответственных за рекрутирование иммунных клеток в очаг инфекции [15]. VD модулирует адаптивный иммунитет, стимулируя Th2-клетки на выработку цитокинов, играет важную роль в регуляции иммунных реакций, опосредованных макрофагами и дендритными клетками [16].

VD играет важную иммуномодулирующую роль в снижении как частоты, так и тяжести бактериальных и вирусных инфекций. Обнаружено, что дефицит VD увеличивает риск инфекций, вызванных респираторно-синцитиальным вирусом, вирусом гриппа, микобактерией туберкулеза. Кроме того, доказано, что прием добавок VD, особенно при его дефиците, снижает частоту острых респираторных инфекций [17].

Проспективные исследования в Великобритании и США показали повышение восприимчивости к острым инфекциям дыхательных путей при низком уровне 25(OH)D в сыворотке крови [18]. В недавно проведенном метаанализе продемонстрирован высокий риск тяжелого течения респираторных инфекций и смертности при низких уровнях 25(OH)D (OR=2,46) [19]. Некоторые перекрестные исследования подтвердили наличие связи высокого уровня заболеваемости сезонным гриппом и низкого содержания 25(OH)D [20].

VD модулирует реакцию макрофагов, предотвращая высвобождение слишком большого количества провоспалительных цитокинов и хемокинов IL-1, IL-6, IL-8, IL-12 и TNF-α, а также увеличивает экспрессию противовоспалительных цитокинов, способствует усилению фагоцитоза [19]. Высказано мнение, что добавки VD снижают риск инфекции за счет улучшения экспрессии субъединицы глутатионредуктазы и модификатора глутамат-цистеинлигазы, которые связаны с антиоксидантной активностью [21].

Корреляция распространенности дефицита витамина D и уровня заболеваемости COVID-19. Прослеживается определенная связь эпидемиологии дефицита VD в популяции с уровнем заболеваемости COVID-19. По данным литературы, частота недостаточности/дефицита VD в Норвегии и Дании варьирует от 15 до 30%, а бремя COVID-19 здесь гораздо менее тяжелое, в отличие от Италии, Греции и Испании, где эти показатели достигают 70—90%, а уровень заболеваемости и смертности высокие. В странах с высоким уровнем заболеваемости COVID-19, например, в Италии и Швейцарии, средняя концентрация 25(OH)D в сыворотке крови составляет <30 нмоль/л и 23 нмоль/л соответственно [22]. В наблюдательном исследовании, проведенном в странах Южной Азии с включением 212 пациентов, применена мультиноминальная логистическая регрессия для анализа влияния дефицита VD на исходы COVID-19. В ходе исследования уровень 25(OH)D в сыворотке крови контролировался каждые 7 дней с момента появления симптомов и установлена корреляционная связь дефицита VD с увеличением риска неблагоприятных клинических исходов у пациентов с тяжелым течением COVID-19 по сравнению с пациентами с легким течением заболевания [23]. Высокая заболеваемость и смертность среди афроамериканского населения в США также коррелировала с низким VD-статусом [24].

В популяционном исследовании, проведенном в Израиле, сравнивали риск заражения COVID-19 с распространенностью дефицита VD в 200 населенных пунктах. В это крупнейшее на сегодняшний день исследование включено 52 405 пациентов, контрольная группа — 524 050 человек. Обнаружена статистически значимая корреляционная связь между заболеваемостью COVID-19 и низким содержанием 25(OH)D в сыворотке крови [25].

Возможная роль VD в реализации и исходе SARS-CoV-2-инфекции рассматривается с позиций его влияния на врожденный и адаптивный иммунитет, сердечно-сосудистую систему, нарушения иммунного ответа и протромботический статус. Интерес к изучению терапевтического потенциала VD при COVID-19 набирает обороты с учетом низкой стоимости, доступности и высокого профиля безопасности. В связи с этим проведены исследования для демонстрации важной роли VD в условиях продолжающейся пандемии COVID-19, а также для изучения возможных преимуществ саплементации. Результаты оказались многообещающими: как в статистических, так и в клинических исследованиях обнаружена корреляция между низким уровнем 25(OH)D в сыворотке крови и повышенным риском COVID-19, а также тяжестью течения и смертностью от инфекции [9, 26—28].

Роль дефицита витамина D в патогенезе COVID-19. На сегодняшний день известно, что вирус SARS-CoV-2 связывается с рецепторами к ангиотензинпревращающему ферменту 2-го типа (angiotensin-converting enzyme 2, ACE2) на поверхности клеток-мишеней посредством шиповидного S-белка (spike protein) для последующего проникновения внутрь клетки. ACE2 — мембранный белок, обнаруженный почти во всех тканях организма, характеризуется высокой экспрессией в эпителиальных клетках дыхательных путей, альвеолярных клетках, сердце, почках, кровеносных сосудах и желудочно-кишечном тракте. ACE2 катализирует расщепление ангиотензина II (Ang II) в ангиотензин 1-7 (Ang-(1-7)), который стимулирует синтез оксида азота и дополнительно противодействует активности Ang II через его рецептор AT1 [29].

SARS-CoV-2, связываясь ACE2, снижает его экспрессию, тем самым вызывая чрезмерную генерацию AngII с помощью фермента ACE. Ang II стимулирует рост клеток и пролиферацию фибробластов легких и регулирует экспрессию трансформирующего фактора роста-β (TGF-β), центрального игрока в фиброгенезе, а также участвует в воспалении легких посредством образования активных форм кислорода (АФК) и высвобождения провоспалительных цитокинов, индуцирует апоптоз клеток альвеолярного эпителия, который, как полагают, инициирует фиброзный процесс, а также участвует в стимулировании прокоагуляторных эффектов посредством влияния на ингибитор активатора плазминогена 1-го типа. Индукция рецептора Ang-II типа 1a (AGTR1A) повышает проницаемость легочных сосудов, тем самым вызывая повреждение легких. Увеличение соотношения ACE/ACE2 при COVID-19 предположительно способствует и повреждению почек. Кроме того, ACE2 гидролизует активный метаболит брадикинина ([des-Arg973]-bradykinin, DABK), что в итоге приводит к экстравазации жидкости и рекрутированию лейкоцитов в легкие [29—32].

Исследование, проведенное на животных моделях, показало, что VD снижает проницаемость легких из-за его модулирующего действия на РАС и экспрессию АСЕ2, а также подавляет экспрессию ренина — фермента, ограничивающего скорость реакций в ренин-ангиотензиновом каскаде, тормозит воспалительную реакцию организма, смягчает острое повреждение легких и других органов при COVID-19 [13, 33, 34]. Эти эффекты явно имеют большое значение в оценке потенциальной роли VD в профилактике острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) при COVID-19.

Иммуномодулирующий эффект VD при COVID-19 также выражается в снижении продукции плазматических клеток, провоспалительных цитокинов и высвобождения иммуноглобулинов, в увеличении продукции противовоспалительных цитокинов, активации TLR и увеличении синтеза АМП [15]. Подавление противовоспалительной реакции и чрезмерная активация классического пути при COVID-19 могут привести к гипервоспалению, «цитокиновому шторму», который считается ответственным за тяжесть заболевания и состояний, связанных с гиперпродукцией цитокинов и ОРДС [13].

При оценке взаимосвязи между уровнем 25(ОН)D в сыворотке крови с клинической тяжестью COVID-19 и маркерами воспаления у детей показано, что более низкий уровень 25(OH)D (<12 нг/мл) коррелировал с тяжестью течения заболевания, высоким уровнем C-реактивного белка и фибриногена и более низким количеством лимфоцитов [35].

Дефицит VD играет роль в протромботическом статусе, ответственном за коагулопатию и тромботические осложнения, такие как тромбоэмболия легочной артерии, инсульт и тромбоз глубоких вен [36]. В исследовании, проведенном в Великобритании, выявлено, что дефицит VD чаще имел место у этнических меньшинств, что способствовало увеличению частоты тромботических осложнений и смертности в этой популяции [37].

При COVID-19 имеет место повреждение сосудов, в то время как VD увеличивает выработку фактора роста эндотелия сосудов, который способствует восстановлению эндотелия, а дефицит VD рассматривается как одна из причин повышенного риска тромбоза, эндотелиальной дисфункции и патологических изменений в сосудистой системе. Поэтому недостаточность VD может привести к хроническим сердечно-сосудистым заболеваниям, а также нарушению функции легких.

Роль дотации VD на течение и исход COVID-19. В то время как связь между дефицитом VD и риском тяжелых исходов COVID-19, подтвержденная описанными выше механизмами, может заставить поверить, что добавки VD могут привести к защите от SARS-CoV-2, реальность все еще слишком сложна для такого простого понимания. Однако имеются данные некоторых исследований, подтверждающие данный факт. Например, в метаанализе, выполненном L. Nikniaz и соавт. (2021), выявлены более низкие показатели смертности в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) у пациентов с COVID-19, получавших VD [38]. В исследовании A. Rastogi и соавт. (2020) также наблюдалось снижение уровня смертности, тяжести заболевания и показателей маркеров воспаления в сыворотке крови у пациентов, получавших VD [39]. Однако есть данные, что однократный прием высоких доз VD (200 000 МЕ) существенно не повлиял на продолжительность госпитализации больных по сравнению с пациентами, получавшими плацебо при COVID-19 средней и тяжелой степени, несмотря на значимое возрастание концентрации в сыворотке крови 25(OH)D [40].

На сегодняшний день уже опубликованы результаты исследований о положительной роли дотации VD на течение и исход COVID-19 [41]. При изучении влияния VD на выживаемость госпитализированных тяжелобольных пациентов показано, что значение 25(OH)D <10 нг/мл связано с риском смерти 5% при тяжелом течении COVID-19. На причинно-следственных и прогностических моделях доказана роль дефицита VD в иммунном ответе при синдроме высвобождения смертельных цитокинов (cytokine release syndrome, CRS), связанном с тяжелым течением COVID-19 [24]. В рандомизированном открытом клиническом исследовании, проведенном в ОРИТ университетской больницы в Испании, пациентам, определенным посредством электронной рандомизации, вводили кальцидиол (0,532 мг при поступлении и 0,266 мг на 3-й и 7-й дни). В группе лиц, получавших высокие дозы 25(OH)D, только 1 пациент переведен в ОРИТ, в то время как 50% пациентов, не получавших кальцидиол, нуждались в интенсивной терапии [42].

В Индонезии при исследовании 780 пациентов, инфицированных COVID-19, сообщалось о наличии сопутствующей патологии у 80% лиц с дефицитом VD и продемонстрировано возрастание смертности у больных с недостаточным VD-статусом (OR=7,63), с максимальными показателями при дефиците VD (OR=10,12), по сравнению с пациентами, имеющими оптимальный уровень 25(ОН)D в сыворотке крови (p<0,001) [43]. Аналогичные результаты получены и отечественными исследователями, выявившими высокую частоту дефицита VD у пациентов с COVID-19, находящихся на лечении в ОРИТ. При этом авторы отмечают, что тяжелый VD-дефицит чаще определялся у пациентов пожилого возраста с сахарным диабетом и ассоциировался с повышенной летальностью [44].

В проведенном в Атланте (США) рандомизированном клиническом исследовании 31 пациента, пребывающего в ОРИТ на ИВЛ, показано, что у 43% выявлен дефицит VD при поступлении (25(OH)D <20 нг/мл). Ежедневный прием высоких лечебных доз VD3 (250 000 МЕ и 500 000 МЕ) привел к значительному увеличению концентрации 25(OH)D в сыворотке крови к 7-му дню (до 45,7±19,6 и 55,2±14,4 нг/мл соответственно, p<0,001). Отмечено значительное сокращение продолжительности пребывания в стационаре пациентов, получающих высокие дозы VD3, по сравнению с показателями у пациентов группы плацебо (25±14 и 18±11 дней по сравнению с 36±19 дней соответственно; p=0,03). При этом статистически значимых изменений уровня LL-37 в крови или других клинических исходов не наблюдалось [45].

S.J. Wimalawansa (2020) предлагает использовать высокие дозы VD (200 000—300 000 МЕ/нед) в капсулах по 50 000 МЕ для снижения риска инфекции и профилактики тяжелого течения COVID-19 [46]. Безопасность приема высоких доз VD продемонстрирована и ранее. В статье Z. Malihi и соавт. (2019) о результатах использования высоких доз VD в Новой Зеландии с участием 5110 человек, сообщалось, что ежемесячный прием 100 000 МЕ в течение 3,3 года не влиял на частоту возникновения камней в почках или гиперкальциемии [47]. Однако риск от назначения высоких доз VD остается реальной проблемой. Традиционно токсичность VD рассматривается для уровня 25(OH)D, выше которого может возникнуть гиперкальциемия. Получены данные о том, что хронический токсический эффект потенциально может возникать при приеме более 4000 МЕ/сут в течение длительного периода времени [8]. Сегодня все научные общества и международные агентства рассматривают уровень циркулирующего 25(OH)D >100 нг/мл как связанный с нежелательными явлениями, а некоторые авторы считают, что риск начинает увеличиваться при уровне 25(OH)D >50 нг/мл. Примечательно, что токсический эффект VD не может быть спровоцирован диетой или длительным пребыванием на солнце, так как VD3 после образования в коже подвергается быстрой фотодеградации [8].

Современные рекомендации по оптимизации обеспеченности организма витамином D. К сожалению, в большинстве стран отсутствуют руководства, регламентирующие дозирование VD и оптимальный уровень 25(OH)D в сыворотке крови для предотвращения острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ). В ряде исследований сообщалось, что долгосрочная дотация VD имеет благоприятный эффект без негативных последствий для здоровья, например, 2000 МЕ/сут для снижения риска развития рака [48] и 4000 МЕ/сут для снижения темпов прогрессирования нарушений состояния здоровья на стадии от предиабета до диабета [49].

В одном из обзоров, выполненных в 2020 г., говорится, что из-за недостатка данных клинических исследований «уровень 25(OH)D >20 нг/мл является основной целью лечения, хотя некоторые данные свидетельствуют о преимуществах более высокого порога» [50]. При этом, по мнению W.B. Grant и соавт. (2020), уровень 25(OH)D в пределах 20 нг/мл является достаточным для снижения риска проблем со скелетом и ОРВИ, а при значениях >30 нг/мл позволит снизить риск рака, сахарного диабета 2-го типа и неблагоприятных исходов беременности и родов [51]. Институт медицины США (Institute of Medicine, IOM) еще в 2011 г. рекомендовал прием добавок VD в дозе 600 МЕ/сут для людей моложе 70 лет, и 800 МЕ/сут — лицам старше 70 лет. При этом установлен верхний безопасный уровень потребления — 4000 МЕ/сут [52].

Определение концентрации 25(OH)D в сыворотке крови необходимо для констатации исходных и мониторинга достигнутых показателей. W.B. Grant и соавт. (2020) рекомендуют проводить тестирование отдельных групп людей, имеющих высокий риск дефицита VD (беременные, лица с ожирением и хроническими заболеваниями, пожилые люди) [51]. По мнению P.J. Veugelers и соавт. (2015), примерно для 50% населения прием VD в дозе 5 000 МЕ/сут повысит концентрацию 25(OH)D в сыворотке крови до 40 нг/мл [53]. В некоторых странах основные продукты питания, такие как молочные и мучные продукты, обогащаются VD. Это позволяет повысить уровень 25(OH)D в сыворотке крови у представителей различных групп населения и, по мнению некоторых авторов, может привести к снижению риска ОРВИ у лиц с выраженным дефицитом VD [54]. Однако для большей пользы рекомендованы ежедневная или еженедельная дотация VD, а также ежегодный контроль уровня 25(OH)D в сыворотке крови для лиц группы риска [55].

В связи с географическим расположением территории Российской Федерации солнечная инсоляция для большинства россиян является недостаточной для оптимального синтеза VD в коже в преимущественную часть года. Это обусловливает зависимость от алиментарного поступления VD, особенно в зимне-весенний период. Эпидемиологические исследования продемонстрировали снижение уровня 25(OH)D в сыворотке крови у большинства населения страны независимо от возраста и сезона года как из-за недостаточной инсоляции, так и в связи с неадекватным поступлением этого микронутриента с пищей и ограниченным потреблением основного его источника — морской рыбы жирных сортов. Поэтому проблема саплементации является актуальной.

Национальная программа «Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской Федерации» содержит рекомендации о приеме 1000 МЕ ежедневно с профилактической целью. Обоснованность использования этой дозы продиктована территориальным расположением, нутритивными привычками и отсутствием достаточного ассортимента VD-фортифицированных продуктов питания [56]. Пациентам с рахитом, остеомаляцией, остеопорозом, хроническими заболеваниями почек, печеночной недостаточностью, синдромом мальабсорбции, гиперпаратиреозом, туберкулезом, а также принимающим препараты, которые влияют на метаболизм VD (противоэпилептическе средства, глюкокортикостероиды), современные консенсусы рекомендуют использовать высокие дозы холекальциферола. Для лечения VD-дефицита применяются более высокие дозы (от 3000 до 4000 МЕ/сут в зависимости от тяжести дефицита) в течение месяца с последующим контролем. При сохранении дефицита/недостаточности VD рекомендовано продолжение приема препарата в той же дозе в течение 15 дней с последующим переходом на профилактическую дозу [56].

Таким образом, результаты исследований указывают на сложное взаимодействие между вирусными инфекциями и VD, включая индукцию противовирусной защиты, иммунорегуляторные функции, взаимодействие с клеточными и вирусными факторами, индукцию аутофагии и апоптоза, а также генетические и эпигенетические изменения.

В «Национальной программе по оптимизации обеспеченности витаминами и минеральными веществами детей России» представлена современная доказательная база применения витаминов и микроэлементов в разных областях педиатрии и даны рекомендации по их использованию. По данным Росстата, поливитаминные комплексы принимают 46,3% детей 3—13 лет, около 20% взрослого трудоспособного населения, причем мужчины — в 2,2 раза реже [57]. Поскольку для осуществления многогранных эффектов VD необходимым условием является полноценная обеспеченность организма всеми витаминами, участвующими в образовании гормонально активной формы VD, применение витаминно-минеральных комплексов (ВМК) видится целесообразным. Регулярное употребление ВМК способно значительно улучшить обеспеченность организма микронутриентами, особенно в популяционных группах риска, к которым относятся дети, беременные и кормящие женщины, лица пожилого возраста. Сложившаяся ситуация обусловливает необходимость повышения информированности как медицинских работников, так и всего населения о роли VD и ВМК в целом в поддержании здоровья в эпоху COVID-19.

Заключение

Многочисленные клинические исследования и наблюдения выявили взаимосвязь между уровнем витамина D и тяжестью течения COVID-19 и смертностью. Эта корреляция может быть обоснована пониманием многогранной роли витамина D в физиологии иммунной и эндокринной систем человека. В иммунном процессе активная форма витамина D может способствовать секреции антимикробных пептидов, ответственных за ингибирование репликации вируса, стимулировать аутофагию, активировать противовирусный путь интерферонов I типа. Витамин D также участвует в регуляции синтеза белков межклеточных соединений, особенно в эпителии дыхательных путей, тем самым снижая его проницаемость для патогенов. Более того, он отвечает за превращение наивных T-клеток в Th2-клетки, функционирующие в гуморальном иммунитете и ингибирующие воспалительный путь, выполняя иммуномодулирующую роль, которая помогает предотвратить катастрофу «цитокинового шторма». Кроме того, витамин D может стимулировать активность ангиотензинпревращающего фермента 2-го типа и препятствовать формированию фиброза и острого повреждения легких. Эта перспектива может показаться многообещающей и послужить стимулом к применению саплементации витамина D в комплексе защитных мероприятий против COVID-19 и других вирусных инфекций.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors declare no conflict of interest.