Введение

Витамин B₁₂ (биохимическое название — кобаламин) — это водорастворимый витамин, который является кофактором превращения метилмалоновой кислоты (ММК) в сукцинилкоэнзим А, гомоцистеина в метионин и 5-метилтетрагидрофолата в тетрагидрофолат. Витамин имеет решающее значение для нормальной функции нервной системы, образования эритроцитов и синтеза дезоксирибонуклеиновых кислот (ДНК) [1, 2].

Витамин B₁₂ синтезируется исключительно микроорганизмами, населяющими желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) животных и человека [1—3]. У человека витамин B₁₂ синтезируется микрофлорой толстого кишечника, однако эндогенное всасывание в этом отделе ЖКТ не происходит. Поэтому содержание витамина B₁₂ у человека полностью зависит от потребления продуктов, богатых этим витамином [3]. Основными пищевыми источниками витамина B₁₂ являются мясо (особенно печень), рыба, моллюски, яйца и молочные продукты (включая некоторые сыры), а также обогащенные злаки и дрожжи [1, 2].

Следует отметить, что способы приготовления и хранения пищевых продуктов, богатых витамином B₁₂, оказывают прямое влияние на содержание в них витамина B₁₂ и могут способствовать значительным его потерям. Так, M. Nishioka и соавт. [4] показали, что содержание витамина B₁₂ в мясе круглой сельди снижается при различных вариантах тепловой обработки и зависит от температуры и времени приготовления: потери витамина B₁₂ составили до 59 и 41% при жарке в течение 7,5 и 4 мин соответственно; до 47 и 43% при варке в течение 5 и 9 мин соответственно; и до 59% при приготовлении в течение 1 мин в микроволновой печи. Тепловая обработка молока приводит к снижению содержания витамина B₁₂ до 30% и до 50% при кипячении в течение 2—5 и 30 мин соответственно, до 50% при нагревании в микроволновой печи в течение 5 мин и на 5—10% при пастеризации [5]. Кроме того, витамин B₁₂ — водорастворимый витамин, поэтому потеря влаги в результате замораживания/оттаивания пищевых продуктов также способствует снижению его содержания [6]. Эти данные свидетельствуют о том, что время и способы приготовления пищи необходимо учитывать в дополнение к абсолютному содержанию витамина B₁₂ в пищевых продуктах при оценке потребления витамина B₁₂ с пищей.

В пищевых продуктах витамин B₁₂ находится в связанном с белками виде. Процесс усвоения витамина начинается в ротовой полости, когда пища смешивается со слюной, содержащей специфичный для витамина B₁₂ белок-транспортер — гаптокоррин (кобаламин-связывающий белок слюны), который защищает витамин B₁₂ от кислой среды желудка [7]. После того как пища попала в желудок, витамин B₁₂ под действием соляной кислоты и пепсина освобождается от пищевых белков и сразу же связывается с гаптокоррином (инертная форма витамина B₁₂) [7]. Затем в двенадцатиперстной кишке пищеварительные ферменты высвобождают витамин B₁₂ из гаптокоррина, и этот свободный витамин B₁₂ соединяется с внутренним фактором Кастла — продуктом париетальных клеток слизистой оболочки желудка [7]. Образовавшийся комплекс всасывается/абсорбируется в дистальном отделе подвздошной кишки путем рецептор-опосредованного эндоцитоза [7]. В дальнейшем комплекс подвергается разрушению в лизосомах клетки, и витамин B₁₂ попадает в кровоток, где уже связывается с транскобаламином — белком-переносчиком и приобретает свою биологически активную форму — голотранскобаламин (Holotranscobalamin, Activ — B₁₂) (см. рисунок на цв. вклейке) [8—11].

Метаболизм витамина B12 в желудочно-кишечном тракте1.

Таким образом, транспортные белки и внутренний фактор Кастла принимают непосредственное участие в транспорте витамина B₁₂ в желудочно-кишечном тракте, образовании его активной формы, всасывании и поступлении в кровь. Поэтому в данном случае количество витамина B₁₂, которое может быть абсорбировано, имеет предел, не зависящий от принятой дозы, и соответствует кобаламин-связывающей способности внутреннего фактора Кастла, равной 1—2 мкг [7, 12].

Факторы риска, трудности и возможности лабораторной диагностики дефицита витамина B₁₂

Нормы потребления и содержания витамина B₁₂ в сыворотке крови

Известно, что усвоение витамина B₁₂ может происходить методом не только активной, но и пассивной диффузии (1—5%), минуя транспортную систему и внутренний фактор Кастла [13, 14]. Эти сведения послужили стимулом к разработке и внедрению в клиническую практику высокодозированных пероральных лекарственных форм витамина B₁₂ [14]. Основываясь на поглощении меченого витамина B₁₂ из некоторых продуктов питания, таких как куриное мясо, форель или яйца, предполагается, что биодоступность витамина B₁₂ у здоровых взрослых людей без патологии ЖКТ составляет примерно 40—50% [12]. При этом биодоступность витамина B₁₂ зависит как от дозы, так и от типа источника пищи. Данный аспект необходимо учитывать при составлении рекомендаций по профилактике и лечению дефицита витамина B₁₂.

Уровень витамина B₁₂ определяется в сыворотке крови. Референсные значения составляют 200—1000 пг/мл.

Для поддержания «здорового» гематологического статуса и уровня витамина B₁₂ в сыворотке крови специалистами ФГБУН «ФИЦ питания, биотехнологии и безопасности пищи» рекомендуется среднесуточное потребление витамина B₁₂ с пищей в количестве 3 мкг/сут для взрослых и 0,3—3,0 мкг/сут для детей [15]. На международном уровне существуют некоторые различия в нормах суточного потребления витамина B₁₂. Так, по данным Национального института здоровья США, норма потребления с пищей витамина B₁₂ (средний дневной уровень потребления, достаточный для удовлетворения потребностей в питательных веществах почти всех (97—98%) здоровых людей) для подростков 14—18 лет, мужчин и небеременных женщин в возрасте 19 лет и старше составляет 2,4 мкг [7]. Для детей в возрасте от 1 года до 13 лет среднее ежедневное потребление витамина B₁₂ с пищей колеблется от 0,9 до 1,8 мкг [7]. Референтное значение, указанное Советом министров стран Скандинавии, еще ниже и составляет 2 мкг для подростков и взрослых [16]. Эталонное суточное потребление витамина B₁₂, например, в Словении, которое введено в соответствии с немецко-австрийско-швейцарскими рекомендациями (DA-CH), составляет 3,5 мкг для подростков 10—13 лет и 4 мкг для подростков старше 13 лет и взрослых, в том числе пожилых [17]. Следует отметить, что эталонное потребление DA-CH ранее установлено на уровне 3 мкг, но недавно (2019 г.) пересмотрено с учетом новых исследований биомаркеров, связанных с витамином B₁₂ [18]. Такие же контрольные значения установлены и Европейским управлением по безопасности пищевых продуктов («European Food Safety Authority», EFSA) [19].

Причины дефицита витамина B₁₂

Первоначальные оценки потребностей в витамине B₁₂ с пищей и рекомендуемые его нормы основаны на количестве, необходимом для предотвращения выраженных проявлений дефицита витамина B₁₂ (например, анемии и неврологических нарушений), и на уровнях, наблюдаемых в популяции. Однако эти уровни по существу не всегда соответствуют потребностям в витамине B₁₂, приводя к развитию сначала субклинического, а затем и клинического дефицита витамина B₁₂. Истинную распространенность дефицита витамина B₁₂ установить довольно трудно вследствие различной этиологии, методов оценки (например, общий уровень витамина B₁₂ в сыворотке крови, ММК, голотранскобаламин и общий гомоцистеин) и анализа (например, радиоанализ или хемилюминесценция) [20]. Тем не менее имеются данные, что распространенность дефицита витамина B₁₂ в мире составляет примерно 6%, а в Европе — 1,6—10% [21]. При этом отмечается, что дефицит витамина B₁₂ встречается чаще у лиц в возрасте старше 60 лет (частота колеблется от 10 до 19% в разных странах) и возникает чаще у женщин, чем у мужчин [21]. Наиболее часто выявляемыми симптомами дефицита витамина B₁₂ являются неврологические, такие как парестезии в руках и ногах, мышечные судороги, головокружение, когнитивные нарушения, атаксия, а также психические симптомы (депрессия) и симптомы, ассоциированные с макроцитарной анемией (быстрая утомляемость при физической нагрузке, учащенное сердцебиение, бледность и гиперпигментации кожи, глоссит) [1, 2, 21—23]. Учитывая, что дефицит витамина B₁₂ врачи часто ошибочно отождествляют с B₁₂-дефицитной анемией, следует отметить, что менее 20% людей с явно низким уровнем витамина B₁₂ в сыворотке крови действительно болеют и макроцитарной анемией [24—26].

Диагностическим признаком дефицита витамина B₁₂ принято считать его уровень в сыворотке крови <140 пг/мл (по данным российских экспертов) или <200 пг/мл (<148 пмоль/л, по данным зарубежных экспертов). В то же время существует слабая корреляция между такими уровнями и симптомами, характерными для дефицита витамина B₁₂ [1, 23]. Часто неврологическая симптоматика проявляется раньше, чем диагностируют дефицит витамина B₁₂ в крови. В некоторых случаях у людей с дефицитом витамина B₁₂ симптомы его проявления могут и вовсе отсутствовать. Этот фактор стимулирует дискуссию о соответствующих пороговых уровнях витамина B₁₂ в сыворотке крови и связанных с ним внешних патологических симптомах. Некоторые исследователи предполагают, что необходимо установить различные референтные пороговые значения уровня витамина B₁₂ в сыворотке крови в зависимости от возраста и используемого аналитического метода [27]. В то же время тесты на содержание витамина B₁₂ в сыворотке крови также могут быть неточными, поскольку у многих людей с симптомами, связанными с дефицитом кобаламина, уровень витамина B₁₂ в сыворотке может быть выше допустимого нижнего его значения [28, 29], что иногда связано с приемом поливитаминных добавок [30]. Сообщалось, что потребление с пищей витамина B₁₂ в дозе 10 мкг/сут может повысить его уровень в сыворотке до уровня более чем 271 пг/мл у пожилых (старше 65 лет) людей [31]. Известно, что прием витаминных добавок может повышать уровень витамина B₁₂ в сыворотке крови, но часто этого бывает недостаточно для восполнения дефицита его уровней в тканях [31], если только не используются эффективные высокодозированные формы витамина B₁₂ — 1000—2000 мкг/сут.

Возможности лабораторной диагностики дефицита витамина B₁₂ и ассоциированных показателей

Дефицит витамина B₁₂ можно легко не заметить у пациентов, если в качестве маркера такого состояния используется только общий уровень витамина B₁₂ в сыворотке крови [29, 32, 33]. Поэтому многие исследователи выступают за измерение одного или обоих дополнительных функциональных биомаркеров дефицита витамина B₁₂ — ММК и гомоцистеина. Особенно у людей с так называемым пограничным уровнем витамина B₁₂ (интервал от 200 до 450 пг/мл) повышенные значения ММК (>300 нмоль/л) и/или гомоцистеина (>15 мкмоль/л) могут помочь в установлении возможного дефицита [29, 34]. Однако определение этих биомаркеров не является рутинным анализом.

Известно, что витамин B₁₂ — это кофактор, регулирующий активность метилмалонил-кофермент А (КоА) — мутазы и метионин-синтазы (ключевые ферменты, участвующие в образовании ММК и гомоцистеина соответственно), поэтому между уровнем витамина B₁₂ в сыворотке крови и уровнем ММК и гомоцистеина существует обратная корреляционная взаимосвязь [35]. При дефиците витамина B₁₂ наблюдается, как правило, увеличение уровня как ММК, так и гомоцистеина. Однако чувствительность и специфичность повышенных уровней ММК и/или гомоцистеина у пациентов с симптомами, связанными с дефицитом витамина B₁₂, до конца не установлены. Одна из причин этого — влияние других факторов. Например, имеются сведения, что уровни ММК повышены у людей с тяжелыми нарушениями функции почек [36], а повышенные значения гомоцистеина могут быть следствием дефицита фолиевой кислоты или витамина B₆, гипотиреоза и приема некоторых лекарственных средств [37]. Некоторые исследования подтвердили, что нормальные уровни ММК могут определяться даже в условиях очень низкого уровня витамина B₁₂ [38]. Кроме того, есть отдельные сообщения о том, что уровни в сыворотке крови витамина B₁₂, гомоцистеина и ММК являются ненадежными предикторами неврологических расстройств, обусловленных дефицитом витамина B₁₂ [39].

В последние годы внимание привлекла клиническая ценность измерения уровня голотранскобаламина в качестве скрининга статуса витамина B₁₂. Голотранскобаламин представляет собой биологически активную форму витамина B₁₂ в плазме крови [10]. Некоторые исследования показали, что голотранскобаламин имеет лучшую диагностическую точность, чем общий уровень витамина B₁₂ в сыворотке крови [40, 41]. Однако голотранскобаламин также имеет большой разброс его уровней [34], референтные значения которых сильно зависят от используемого метода анализа [40]. Ранее высказано предположение, что пациентам с уровнями голотранскобаламина в пределах от 23 до 75 пмоль/л потребуется дальнейшее тестирование уровней ММК для подтверждения или исключения истинного дефицита витамина B₁₂ [42]. Так, примерно 63% пациентов с низким уровнем голотранскобаламина (<25—27 пмоль/л, что свидетельствует о выраженном дефиците витамина B₁₂) имеют нормальные уровни ММК, а 9% пациентов со значениями голотранскобаламина >63 пмоль/л имеют повышенные уровни ММК (>300 нмоль/л) [10, 42]. Эти данные вызывают вопросы о том, действительно ли измерение содержания голотранскобаламина является наилучшим методом определения суммарного содержания витамина B₁₂ в сыворотке + ММК для верификации дефицита витамина B₁₂ [42], и свидетельствуют, что ММК не является идеальным индикатором дефицита витамина B₁₂. По данным W. Schrempf и соавт., уровни как витамина B₁₂, так и голотранскобаламина в сыворотке крови являются слабыми предикторами аномальных уровней ММК [43].

Более точный (математический) подход к установлению дефицита витамина B₁₂ предложен S.N. Fedosov и соавт. [44, 45]. Авторы рассчитали единый комбинированный показатель статуса витамина B₁₂, в котором учитываются уровни как общего витамина B₁₂ в сыворотке, так и голотранскобаламина, ММК и гомоцистеина. Однако диагностическая ценность таких уравнений в настоящее время еще подлежит изучению.

Таким образом, диагностика дефицита витамина B₁₂ представляет собой весьма сложную задачу, решение которой предписывает врачу использовать комплексный подход к анализу клинических и лабораторных данных. Вместе с тем, учитывая отсутствие высокой специфичности и чувствительности лабораторных исследований дефицита витамина B₁₂, которые не всегда могут быть выполнены в условиях реальной клинической практики, определить дефицит витамина B₁₂ можно косвенно по наличию определенного симптомокомплекса (утомляемость, сниженная концентрация внимания, снижение памяти, онемение конечностей и др.), предрасполагающих к развитию его дефицита других факторов и реакции на лечение.

Факторы риска возникновения дефицита витамина B₁₂

Средние общие запасы витамина B₁₂ в организме человека составляют 3—5 мг и находятся в основном в печени [46]. При недостатке или отсутствии витамина B₁₂ в рационе питания его запасы могут сохраняться до 5—10 лет, прежде чем признаки дефицита витамина B₁₂ проявятся клинически [46]. Однако наличие факторов риска развития дефицита витамина B₁₂ может существенно ускорить истощение его запасов в депо, способствовать развитию гематологических и неврологических нарушений, сопряженных с его дефицитом. В связи с этим своевременное выявление таких факторов и проведение последующих профилактических мероприятий играют важную роль в предотвращении тяжелых последствий дефицита витамина B₁₂.

Согласно исследованиям, к основным группам риска по дефициту витамина B₁₂ относятся вегетарианцы/веганы [47, 48], беременные [49, 50] и лица пожилого возраста [51]. Так, по данным R. Pawlak и соавт. [52], оценивающим распространенность дефицита витамина B₁₂ среди людей, придерживающихся вегетарианской/веганской диеты, дефицит витамина B₁₂ у младенцев, рожденных от матерей-вегетарианок, составлял около 45%, у детей и подростков — до 33,3%, а у беременных — от 17 до 39% в зависимости от триместра. У взрослых и пожилых людей дефицит достигал 86,5% [52]. У веганов распространенность дефицита выше, чем у других вегетарианцев, в то время как у веганов, употребляющих продукты, обогащенные витамином B₁₂, его дефицит отсутствует. Это обосновывает возможность приема профилактических доз витамина B₁₂ для обеспечения его адекватного содержания в крови [52].

Помимо особенностей пищевого поведения, этиология дефицита витамина B₁₂ включает другие причины, связанные с мальабсорбцией, такие как аутоиммунный гастрит (пернициозная анемия), атрофический гастрит, целиакия, воспалительные заболевания кишечника и резекция подвздошной кишки в анамнезе [1, 2, 21]. Кроме того, следует отметить, что мальабсорбция витамина B₁₂ может быть более заметной у пожилых, что повышает риск развития симптоматического дефицита витамина B₁₂ [53]. Сравнительно реже дефицит витамина B₁₂ может возникнуть из-за инфекции Diphyllobothrium latum, недостаточности поджелудочной железы, использования Азота закиси в качестве рекреационного наркотика и наследственных нарушений, влияющих на внутренние факторы и содержание транскобаламина [1, 2, 21]. Злоупотребление алкоголем также может представлять риск развития дефицита витамина B₁₂, поскольку оно отрицательно связано с концентрацией гомоцистеина и отражает степень повреждения гепатоцитов [2, 21].

В настоящее время по мере увеличения числа людей, подвергающихся бариатрической хирургии, к группам риска развития дефицита витамина B₁₂ добавили еще одну группу людей, связанную с этим вмешательством. Основанием для этого служит снижение выработки как внутреннего фактора Кастла, так и желудочного сока, необходимых для усвоения и метаболизма витамина B₁₂ после резекции желудка, и, как следствие, ограничение потребления продуктов питания, содержащих витамин B₁₂, у данной категории пациентов. В недавнем исследовании, проведенном в Нидерландах, сообщалось о 60% случаев дефицита витамина B₁₂ после бариатрической хирургии при нормальном уровне витамина B₁₂ в пределах 140—200 пмоль/л (соответствует 190—271 пг/мл) и уровне ММК в сыворотке крови >300 пмоль/л [54]. Интересно, что эти исследователи также отметили положительные результаты парентерального введения витамина B₁₂ у пациентов без функционального дефицита витамина B₁₂ (ММК <300 нмоль/л). При этом предполагается, что прием витамина B₁₂ сам по себе, независимо от фактического статуса витамина B₁₂, улучшает клинические симптомы [54].

Наконец, прием некоторых лекарственных препаратов, часто используемых в клинической практике, может способствовать мальабсорбции витамина B₁₂ и, следовательно, его дефициту. К таким препаратам относят метформин, ингибиторы протонного насоса, блокаторы гистаминовых Н₂-рецепторов и антациды [55, 56]. В многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании с участием 390 пациентов с сахарным диабетом 2-го типа показало, что у больных, принимавших метформин по 850 мг 3 раза в день, абсолютный риск развития дефицита витамина B₁₂ (<150 пмоль/л) был на 7,2% выше, чем у пациентов группы плацебо (95% доверительный интервал (ДИ) 2,3—12,1; p=0,004) [57]. При этом такой эффект нарастал с увеличением продолжительности терапии. В другой работе применение метформина ассоциировалось с повышением уровня ММК в сыворотке крови и ухудшением проявлений невропатии у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа [58]. Исследование случай—контроль, в котором приняли участие 25 956 пациентов с дефицитом витамина B₁₂ и 184 199 пациентов без дефицита витамина B₁₂, выявило значительный дефицит витамина B₁₂ у пациентов, принимавших ингибиторы протонного насоса (отношение шансов (ОШ) 1,65; 95% ДИ 1,58—1,73) или Н₂-блокаторы гистамина (ОШ 1,25; 95% ДИ 11,17—1,34) в течение более 2 лет [59]. В свете этих результатов следует периодически пересматривать долгосрочное использование таких препаратов, особенно у пациентов с другими факторами риска развития дефицита витамина B₁₂.

Современные подходы к коррекции дефицита витамина B₁₂

Диагностика дефицита витамина B₁₂ представляет собой сложный многокомпонентный процесс, учитывающий наличие факторов риска и клинических проявлений дефицита, возможности лабораторных исследований, которые имеют ряд ограничений в реализации, определение и интерпретацию показателей.

Наличие таких симптомов, как утомляемость, сниженная концентрация внимания, снижение памяти, онемение конечностей, являются первыми признаками дефицита витамина B₁₂, особенно у пациентов из групп риска (прием ряда лекарственных препаратов, вегетарианцы, пациенты после бариатрических операций, пациенты с заболеваниями ЖКТ и др.). Пациентам с такими жалобами и относящимся к группам риска купировать дефицит витамина B₁₂ необходимо на ранних этапах, поскольку далее заболевание может привести к тяжелым последствиям, вплоть до необратимых изменений, как, например, фуникулярный миелоз. «Золотым стандартом» лечения B₁₂-дефицитных состояний являются внутримышечные инъекции витамина B₁₂ [60], однако они имеют ряд недостатков, которые могут ухудшать качество жизни пациентов (страх перед лечением, внутримышечные гематомы, развитие аллергических реакций) и/или снижать приверженность к симптоматическому лечению. Эффективной и безопасной альтернативой инъекционным препаратам витамина являются высокодозные пероральные препараты цианокобаламина. Данные лекарственные формы удобнее для длительной терапии, больше соответствующей предпочтениям пациентов. Назначение пероральных форм витамина B₁₂ возможно в том числе пациентам с нарушениями его всасывания (дефицит внутреннего фактора Кастла, атрофический гастрит, хирургические вмешательства, прием антисекреторных препаратов и др.) [61]. В Российской Федерации зарегистрирован высокодозный пероральный препарат цианокобаламина — B₁₂ Анкерман.

В опубликованном Кохрановском обзоре (2018) об оценке эффектов перорального приема витамина B₁₂ (1000—2000 мкг) по сравнению с внутримышечным введением витамина B₁₂ (1000 мкг) при его дефиците установлено, что пероральный и внутримышечный пути введения витамина B₁₂ имеют сходные эффекты, связанные с нормализацией уровня витамина B₁₂ [62]. При этом авторы отмечают, что применение витамина B₁₂ в таблетках является более выгодным как для пациента, так и для системы здравоохранения. Одним из наиболее крупных и продолжительных исследований по сравнению перорального и внутримышечного путей введения витамина B₁₂ в учреждениях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, является рандомизированное контролируемое клиническое исследование «Oral versus intramuscular administration of vitamin B₁₂ for vitamin B₁₂ deficiency in primary care» (OB₁₂) [63], результаты которого опубликованы в 2020 г. В ходе данного исследования, включающего 283 пациента в возрасте старше 65 лет с дефицитом витамина B₁₂ (срок наблюдения 52 нед), выявлено, что пероральное введение 1000 мкг цианокобаламина не только не уступает по эффективности внутримышечным инъекциям, но и является терапией выбора у большинства (83,4%) пациентов. В рандомизированном контролируемом двойном слепом исследовании в параллельных группах проведено сравнительное изучение эффективности практически всего диапазона используемых в практике пероральных доз витамина B₁₂ — 2,5, 100, 250, 500 и 1000 мкг [64]. Цианокобаламин применяли в течение 16 нед с целью нормализации биохимических маркеров дефицита витамина B₁₂ у пожилых людей с умеренным дефицитом витамина B₁₂, определяемым как сочетание уровня витамина B₁₂ в сыворотке крови в пределах от 100 до 300 пмоль/л (в других единицах измерения соответствует интервалу от 135 до 406 пг/мл) и уровня ММК 0,26 мкмоль/л и выше (в других единицах измерения соответствует 260 нмоль/л и более). Показано, что суточные дозы цианокобаламина 500 и 1000 мкг приводили к уменьшению уровня ММК в плазме крови на 80—90% от предполагаемого максимального. Однако дальнейший анализ в подгруппе пациентов с более выраженным дефицитом витамина B₁₂ (уровень ММК >0,32 мкмоль/л (соответствует >320 нмоль/л, 67 пациентов)) продемонстрировал, что снижение ММК на 80% от исходного обеспечивает только суточная доза цианокобаламина 1000 мкг.

Необходимо отметить, что применение пероральных лекарственных форм цианокобаламина дает возможность пациентам самостоятельно принимать препарат, уменьшая количество нежелательных постинъекционных эффектов, в том числе кровоизлияний у больных, получающих антиагреганты или антикоагулянты, а также инфекционных осложнений. При этом отсутствует необходимость поиска медицинской сестры или посещения лечебного учреждения для осуществления внутримышечных инъекций [65], что снижает временные и материальные затраты.

Заключение

Диагностика дефицита витамина B₁₂ представляет собой сложный многогранный процесс, учитывающий наличие факторов риска и клинических проявлений дефицита, а также изменений лабораторных показателей, определение которых имеет ряд ограничений и трудностей как в реализации, так и в интерпретации.

Проявления, в частности такие как утомляемость, сниженная концентрация внимания, снижение памяти, онемение конечностей, являются первыми признаками дефицита витамина B₁₂, особенно у пациентов из групп риска (прием ряда лекарственных препаратов, вегетарианцы, пациенты после бариатрических операций, пациенты с заболеваниями желудочно-кишечного тракта и др.). Пациентам с такими жалобами и относящимся к группам риска купировать дефицит витамина B₁₂ необходимо на ранних этапах, поскольку далее заболевание может привести к тяжелым последствиям, вплоть до необратимых изменений, например к фуникулярному миелозу.

С учетом сказанного можно считать целесообразным начинать лечение пациентов с факторами риска дефицита B₁₂, основываясь на симптомах. «Золотым стандартом» лечения B₁₂-дефицитных состояний является заместительная терапия витамином B₁₂, при этом в большинстве клинических случаев, за исключением тяжелой B₁₂ дефицитной анемии, существенным преимуществом обладает пероральный прием витамина B₁₂.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.