Введение

Вестибулярная мигрень (ВМ) является одним из наиболее изнурительных хронических заболеваний. Несмотря на то, что это распространенная причина эпизодического головокружения, данная патология недостаточно диагностируется и сложно поддается терапевтическому воздействию [1—3].

Существующие направления медикаментозной терапии при ВМ играют весьма важную роль в современной клинической практике [4]. Но фармакологические коррекционные подходы могут иметь ограничения (побочные эффекты, противопоказания, индивидуальная непереносимость, формирование абузусного компонента), и не всегда возможно их использование у ряда пациентов [5]. Современные перспективные направления ведения данной категории пациентов предусматривают использование немедикаментозных воздействий, способных положительно повлиять на течение, прогноз заболевания и качество жизни [6—8].

Модификация образа жизни и питания, минимизирование триггерных воздействий, когнитивно-поведенческая терапия, использование нейростимуляции, применение вестибулярной реабилитации представляют собой дополнительные способы возможной коррекции [8—10].

На данный момент разработаны варианты стратегии изменения образа жизни для профилактики и лечения мигрени [11]. Признание роли диетических триггеров [12] привело к разработке диетотерапии мигрени [13, 14].

В некоторых исследованиях рассматривалось влияние диеты на различные симптомы мигрени (например, чувствительность к свету, шуму и запахам, тошнота и рвота, расстройство желудка, потеря аппетита, усталость и головокружение), а не на головную боль (ГБ) как таковую, что является открытой областью для дальнейшего изучения [15].

Недавние исследования показали, что кетогенная диета (КД) вызывает полезные эффекты [13], в том числе способствует нейропротекции, улучшает функции митохондрий, компенсирует серотонинергическую дисфункцию, снижает уровень кальцитонин-ген-связанного пептида и подавляет нейровоспаление [12]. КД приводит к повышению уровня кетоновых тел, которые, как недавно установлено, полезны для профилактики мигрени. Кетоновые тела влияют на функционирование митохондрий, окислительный стресс, возбудимость головного мозга [15].

Несмотря на то, что в отношении профилактики мигрени достигнут определенный успех, борьба с ВМ представляет собой сложную задачу [16], а вопрос оптимального нивелирования вестибулярного компонента при ВМ остается дискуссионным и подлежит дальнейшим исследованиям.

Цель исследования — изучить возможности профилактики вестибулярной дисфункции с помощью КД у пациентов с мигренью.

Материал и методы

Исследование проведено на базе ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава России. В 1-ю группу включено 46 пациентов (10 мужчин и 36 женщин) в возрасте от 18 до 50 лет, с ВМ. Диагноз установлен на основании критериев третьей Международной классификации головной боли (МКГБ-3, 2018 г.). Лица этой группы получали КД на протяжении 3 месяцев.

Во 2-ю группу (контрольную) включено 46 пациентов с ВМ, придерживающихся своих рутинных диетических предпочтений. Пациенты клинических групп сопоставимы по клинико-демографическим показателям, частоте, продолжительности и выраженности паттернов ВМ.

Критерии включения пациентов в исследование: возраст от 18 до 50 лет, жалобы на головокружение, по меньшей мере, умеренной выраженности, наличие в анамнезе диагностированной мигрени, подписанное информированное добровольное согласие на участие в исследовании и обработку персональных данных.

Критерии невключения: наличие у пациента неврологической, оториноларингологической, другой соматической патологии, сопровождающейся головокружением и нарушением равновесия; наличие диагностированных центральных вестибулопатий; доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения, болезни Меньера, вестибулярного нейронита и других вестибулярных нарушений периферического типа; психические нарушения; патология опорно-двигательного аппарата; нарушения зрения; наличие черепно-мозговой травмы в анамнезе; прием препаратов, способных затруднить оценку результатов лечения (антидепрессантов, бетагистина, вестибулярных супрессантов, препаратов с ноотропным и анксиолитическим эффектом), беременность и кормление грудью.

Критерии исключения пациентов из представленного исследования: отказ от участия в исследовании.

При сборе жалоб оценивали выраженность ГБ по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Использованы «Шкала оценки головокружения» (ШОГ), 5-балльная «Шкала субъективной оценки выраженности головокружения» (ШСОВГ). При сумме баллов по ШОГ от 1 до 30 диагностировали легкое головокружение, от 31 до 60 — умеренное, свыше 60 — выраженное. ШСОВГ позволяет пациенту оценить свое состояние в баллах: 0 — нет симптомов, 1 — легкие, 2 — умеренные, 3 — выраженные, 4 — очень сильно выраженные симптомы. Кроме того, использовали «Вестибулярный опросник» Vestibular Rehabilitation Benefit Questionnaire (VRBQ), позволяющий определить качество жизни пациентов (физическую и эмоциональную составляющие) [7].

Проведен детальный сбор анамнеза с оценкой приверженности пациентов к диете с высоким содержанием насыщенных жиров.

Оценка неврологического статуса у пациентов включала исследование черепных нервов, двигательной и чувствительной сферы, функций мозжечка. Использовали пробы: Ромберга, Бабинского—Вейля, Унтербергера, Вальсальвы, Dix—Hallpilke, ортостатическую, гипервентиляционную. Проводили клиническое исследование глазодвигательных реакций, отведение взора в девяти направлениях, исследование конвергенции, плавных следящих движений глаз, саккадические тесты, а также исследование горизонтального вестибулоокулярного рефлекса (ВОР), подавление вестибулоокулярного рефлекса (ПВОР) при фиксации взора [9].

Для исключения других заболеваний нервной системы выполнены компьютерная или магнитно-резонансная томография головного мозга.

Результаты оценивали с помощью ВАШ, ШОГ, ШСОВГ, VRBQ до и через 3 мес после начала использования пациентами КД.

Обработку полученных результатов выполняли с использованием статистической программы SPSS 16.0 for Windows и Microsoft Excel. Для проверки соответствия распределения признака нормальному распределению использовали метод Колмогорова—Смирнова. Распределение количественных показателей описывали при помощи медианы и интерквартильной широты (фактически — значениями 25-го и 75-го процентилей). Вычисляли доверительные интервалы (ДИ) для выявления статистически значимых различий групп, связей признаков. Доверительный коэффициент принимали равным 95%.

Результаты

Пациентов беспокоили приступы мигрени и вестибулярное головокружение длительностью несколько часов. Головокружение возникало и без ГБ, и на фоне ГБ (52% пациентов), в некоторых случаях появлялось после приступа мигрени, провоцировалось мигренозными триггерами, сопровождалось тошнотой, рвотой и отрицательно сказывалось на активной деятельности пациентов. Средняя частота приступов ГБ (мигрени) у пациентов с мигренью за последний год составила 12 раз в мес, средняя интенсивность по ВАШ — 7 баллов. Частота ГБ у пациентов равна 12,8 (ДИ 9,9—14,7) дней в месяц.

Неврологический статус пациентов не показал наличия очаговой неврологической патологии.

Результаты оценки выраженности головокружения при первом обращении и после коррекции через 3 месяца на фоне использования пациентами КД представлены в табл. 1. Из приведенных данных видно, что средние значения суммы баллов по ШОГ значительно уменьшились после использования пациентами КД, и эти изменения статистически значимы. Похожая динамика отмечается и при анализе средней оценки по физикальной, функциональной и эмоциональной подшкалам ШОГ: показатели отличаются статистически значимо, что свидетельствует о положительной динамике и регрессе вестибулярной дисфункции у пациентов.

Таблица 1. Выраженность головокружения по Шкале оценки головокружения до и после получения кетогенной диеты

Примечание. ДИ — доверительный интервал; * — статистически значимые различия.

При первом обращении большинство (85%) пациентов предъявляли жалобы на выраженное головокружение, 15% больных испытывали умеренные симптомы. После применения КД большинство пациентов испытывали лишь легкое головокружение, у 31% пациентов головокружения не было. Ежедневная частота возникновения головокружения у 95% пациентов сократилась на 64%. Средняя оценка по ШСОВГ в баллах различалась статистически значимо. Изменение оценки своего состояния пациентами по ШСОВГ в процессе коррекции представлено в табл. 2.

Таблица 2. Изменение интенсивности головокружения по Шкале субъективной оценки выраженности головокружения до и после получения кетогенной диеты

Примечание. ДИ — доверительный интервал; * — статистически значимые различия.

С помощью «Вестибулярного опросника» VRBQ удалось установить статистически значимые различия показателей качества жизни у больных до и после получения КД. Так, медиана показателя дефицита качества жизни у больных до диетотерапии составила 59 (95% ДИ 53,3—67,8) и после проведения курса — 37 (95% ДИ 31,7—45,6), то есть выявлено выраженное положительное воздействие. Как показало наше исследование, изменение показателей качества жизни обследуемых пациентов с ВМ коснулось и физического, и эмоционального дискомфорта в равной степени.

Обсуждение

При высоком уровне заболеваемости и низкой частоте диагностики ВМ отрицательно влияет на качество жизни пациентов, но ее по-прежнему трудно контролировать с помощью применяемых методов терапии [5, 17]. Эффективность фармакологических методов лечения может быть неудовлетворительной и плохо переносимой [18]. Поиск актуальных стратегий профилактики и лечения продолжается [16, 19].

Прогресс в понимании основных механизмов патогенеза мигрени и того, как диетические факторы могут влиять на эти механизмы, побудил исследователей рассматривать диету как модифицирующее заболевание средство, которое также может влиять на ось кишечник—мозг или эпигенетику мигрени [19].

КД основана на том, что 60—80% энергии в организм поступает посредством метаболизма длинноцепочечных жирных кислот [20]. В настоящее время применение данной диеты показало многообещающие результаты, потенциально влияющие на некоторые патофизиологические механизмы (например, транспорт глюкозы, функцию митохондрий, окислительный стресс, возбудимость головного мозга, воспаление и микробиом кишечника). Повышенное содержание жирных кислот, добавление триглицеридов со средней цепью стали рассматриваться как элементы модификации заболевания. Кроме того, необходимо учитывать, что взаимосвязь между диетой и мигренью не является однонаправленной, и необходимы исследования не только для изучения влияния диеты на мигрень, но и физиологических механизмов мигрени, которые потенциально могут повлиять на выбор диеты [19].

Следует уделять внимание изменениям образа жизни и поведения, которые могут быть использованы для предотвращения или задержки прогрессирования патологии. В дополнение к рекомендациям по организации питания и приему достаточного количества ежедневной жидкости надлежащая гигиена сна, упражнения на расслабление и дыхание, а также поддержание социализации являются ценными аспектами для изменения образа жизни и повышения ее качества у пациентов с мигренью [20].

Диетические предпочтения пациентов с ВМ как важный элемент образа жизни, являются изменяемым аспектом; ему должны уделять внимание не только специалисты, но и сами пациенты, которые часто даже не задумываются о важности своих пищевых привычек, связи вестибулярных и мигренозных компонентов и возможностей КД. Поэтому актуальным является предоставление людям с ВМ необходимых рекомендаций для профилактики заболевания. Для выработки санологических, научно обоснованных рекомендаций по диетическому питанию, специфичному для ВМ, необходимы крупные систематические исследования, отсутствующие на данный момент. Наше исследование является актуальным и перспективным в ракурсе ведения данной категории больных и позволяет сфокусировать внимание на немедикаментозных профилактических возможностях нивелирования не только алгической, но и вестибулярной составляющей ВМ. Представляется важным создание культуры профилактики, которая необходима для снижения личного, социального и экономического бремени ВМ.

Заключение

Использование немедикаментозных методов профилактики вестибулярной мигрени представляет собой расширяющуюся клиническую практику и интересную область исследований. Перспективность кетогенной диеты в введении пациентов с вестибулярной мигренью позволит стимулировать дальнейшие исследования и повысить осведомленность населения о возможности альтернативных фармакологических подходов к способам профилактики. Разработка безопасной и эффективной стратегии в этом направлении является одной из приоритетных задач специалистов в данной области.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Е.М. Илларионова, Н.П. Грибова; сбор и обработка материала, статистический анализ данных, написание текста — Е.М. Илларионова; редактирование —Н.П. Грибова.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.