Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Гарифуллин Т.Ю.

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

Марина Владимировна Авдеева

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России;
ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Филатов В.Н.

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

Хурцилава О.Г.

ФГОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им.И.И. Мечникова» Минздрава России

Ченцов Д.В.

СПб ГКУЗ «Городской центр медицинской профилактики»

Сонин А.С.

СПб ГКУЗ «Городской центр медицинской профилактики»

Проблемы и перспективы развития первичной медико-санитарной помощи Санкт-Петербурга по результатам экспертной оценки деятельности главных врачей поликлиник, использующих бережливые технологии для совершенствования амбулаторно-поликлинической службы

Авторы:

Гарифуллин Т.Ю., Авдеева М.В., Филатов В.Н., Хурцилава О.Г., Ченцов Д.В., Сонин А.С.

Подробнее об авторах

Прочитано: 2172 раза


Как цитировать:

Гарифуллин Т.Ю., Авдеева М.В., Филатов В.Н., Хурцилава О.Г., Ченцов Д.В., Сонин А.С. Проблемы и перспективы развития первичной медико-санитарной помощи Санкт-Петербурга по результатам экспертной оценки деятельности главных врачей поликлиник, использующих бережливые технологии для совершенствования амбулаторно-поликлинической службы. Профилактическая медицина. 2022;25(5):21‑27.
Garifullin TYu, Avdeeva MV, Filatov VN, Hurtzilava OG, Chentsov DV, Sonin AS. Problems and prospects for the development of primary health care in St. Petersburg based on the results of an expert assessment of the chief physicians of polyclinics using lean technologies to improve the outpatient service. Russian Journal of Preventive Medicine. 2022;25(5):21‑27. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/profmed20222505121

Рекомендуем статьи по данной теме:
Бе­реж­ли­вое про­из­водство на при­ме­ре от­де­ле­ния ра­ди­оте­ра­пии. Ме­ди­цин­ские тех­но­ло­гии. Оцен­ка и вы­бор. 2025;(2):67-73
Бе­реж­ли­вые тех­но­ло­гии как эле­мент сис­те­мы ме­нед­жмен­та ка­чес­тва в ФГБУ СКФНКЦ ФМБА Рос­сии. Вос­ста­но­ви­тель­ные би­отех­но­ло­гии, про­фи­лак­ти­чес­кая, циф­ро­вая и пре­дик­тив­ная ме­ди­ци­на. 2025;(3):44-47

Введение

Общепризнано, что ведущее экономическое положение в мире способны занять лишь те государства, которые имеют достаточно развитую социальную сферу и эффективную систему здравоохранения [1]. Начиная с 2002 г. большинство медицинских учреждений США, Великобритании и Западной Европы широко используют принципы и стратегии бережливого менеджмента для повышения эффективности деятельности учреждений здравоохранения разного профиля [2—5]. Зарубежные исследования показывают, что внедрение принципов и стратегий бережливого менеджмента в практическое здравоохранение способствует сокращению времени ожидания, повышению качества медицинской помощи за счет сокращения ошибок, снижению затрат и стоимости медицинских услуг, увеличению мотивации сотрудников к профессиональной деятельности, повышению уровня удовлетворенности пациентов качеством и доступностью медицинской помощи как в государственном, так и в частном секторе здравоохранения [6—8]. Бережливый менеджмент стал неотъемлемой частью корпоративной культуры ведущих медицинских клиник мира [9, 10]. Вместе с тем опыт использования бережливых технологий в российском здравоохранении невелик, так как реализация первых проектов начата относительно недавно [11—13]. Несмотря на масштабность задач, поставленных Минздравом России перед учреждениями первичного звена здравоохранения [14], инструменты бережливого менеджмента находятся в стадии обсуждения и разработки [12, 13]. В условиях внедрения новых инициатив Минздрава России возникает необходимость углубленного анализа получаемых результатов, тиражирования положительного опыта внедрения бережливых технологий в первичное звено здравоохранения, устранения препятствий для дальнейшего совершенствования первичной медико-санитарной помощи [15—17].

Цель исследования — определить проблемы и перспективы дальнейшего развития первичной медико-санитарной помощи Санкт-Петербурга по результатам экспертной оценки деятельности главных врачей поликлиник, применяющих стратегии и технологии бережливого менеджмента для совершенствования работы амбулаторно-поликлинической службы.

Материал и методы

В исследовании использован метод экспертных оценок. В качестве экспертов выступили главные врачи поликлиник Санкт-Петербурга, непосредственно участвующие в реализации проекта «Новая модель медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь». Экспертная оценка проведена по специально разработанной программе, содержащей 43 вопроса относительно степени личной вовлеченности в реализацию проектов по улучшению рабочих процессов; успешности внедрения бережливых технологий в деятельность поликлиники; проблем внедрения проектного управления на уровне медицинской организации.

На момент исследования 110 амбулаторно-поликлинических учреждений Санкт-Петербурга участвовали в реализации проекта «Новая модель медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь». Рассылка программы экспертной оценки осуществлена по официальным каналам связи сплошным методом. Отклик главных врачей составил 50,9% от генеральной совокупности. Репрезентативность выборочной совокупности оценена на основании теоретических положений о достаточности 5—10% от численности генеральной совокупности.

Экспертную группу составили 56 руководителей преимущественно мужского пола (мужчины — n=39; женщины — n=17) в возрасте от 45 до 65 лет включительно (средний возраст 56,4±7,7 года) с опытом руководства (средний стаж работы в должности 8,3±1,5 года). Степень личного участия руководителей медицинских организаций в реализации проектов по улучшению деятельности поликлиники высокая (100%).

Статистическая обработка данных проведена в пакете прикладных программ Statistica 10.0 (StatSoftInc., США). Определяли среднее значение признака (M), стандартное отклонение (σ). Категориальные переменные представлены в процентах. Для анализа согласованности мнения экспертов рассчитывали коэффициент конкордации (согласованности) и оценивали его статистическую значимость. Коэффициент конкордации Кендалла (W) определяли по формуле:

,

где W — коэффициент конкордации (согласия) экспертов; S — разность между суммой квадратов рангов по каждому признаку и средним квадратом суммы рангов по каждому признаку; p — ранги; m — число экспертов; n — число сравниваемых признаков.

Коэффициент конкордации изменяется в диапазоне от 0 до 1, где 0 — полная несогласованность, 1 — полное единодушие, от 0,1 до 0,3 — низкая степень согласованности, от 0,3 до 0,6 — средняя, более 0,6 — высокая.

Результаты

Исследование показало, что руководители поликлиник в целом довольны результатами усовершенствования выбранных рабочих процессов, оценив уровень достижений как «хороший» (51,0%) или «отличный» (49,0%). Большинство (91,8%) экспертов полагают, что после внедрения технологий бережливого производства возросло количество пациентов, прошедших диспансеризацию и профилактический осмотр. По мнению большинства (67,3%) руководителей, с внедрением технологий бережливого производства уменьшилось количество жалоб со стороны пациентов относительно работы лечебно-профилактического учреждения. Среди наиболее актуальных проблем, сохраняющихся несмотря на активно предпринимаемые меры по переходу на «Новую модель медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь», эксперты отметили: отсутствие 100% электронного документооборота; сохранение очередей в регистратуре, а также скопление пациентов перед кабинетами приема врачей и в пункте забора крови; отсутствие возможности выделения специального помещения для организации картохранилища (рис. 1). Препятствовать быстрому внедрению бережливых технологий в практическое здравоохранение могут ограниченные функциональные возможности используемых медицинских информационных систем. В частности, полностью удовлетворены функциональными возможностями используемой медицинской информационной системы только 12,2% опрошенных руководителей; 67,3% — частично удовлетворены; 24,0% — абсолютно не удовлетворены. По мнению 95,9% экспертов, решением проблемы является разработка и использование универсальной системы, объединяющей информационно-аналитические ресурсы всех медицинских организаций Санкт-Петербурга и обеспечивающей преемственность оказания медицинской помощи на разных этапах.

Рис. 1. Показатели решения проблем организации первичной медико-санитарной помощи в условиях перехода на бережливые технологии.

Среди актуальных направлений стратегического развития системы оказания первичной медико-санитарной помощи 44,9% руководителей городских поликлиник указали ликвидацию кадрового дефицита; 30,6% — информатизацию здравоохранения; 26,5% — внедрение телемедицинских технологий в широкую медицинскую практику; 12,3% — эффективное управление качеством и безопасностью медицинской деятельности (таблица). Следует отметить, что и опрошенные руководители медицинских организаций, и практикующие врачи одним из приоритетных направлений развития первичной медико-санитарной помощи обозначили внедрение телемедицинских технологий. При этом 92,0% опрошенных врачей теоретически готовы к переходу на дистанционные формы медицинского обслуживания взрослого населения, включая проведение консультирования пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями (артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких). Абсолютное большинство молодых врачей поддерживают идею о внедрении в систему первичной медико-санитарной помощи информационных технологий, обеспечивающих техническую возможность информационной поддержки пациента в рамках диспансерного наблюдения посредством SMS-напоминания, SMS-информирования или SMS-диалога с целью динамического контроля состояния здоровья пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями.

Приоритетные направления развития системы оказания первичной медико-санитарной помощи согласно результатам медико-экспертной оценки деятельности руководителей городских поликлиник Санкт-Петербурга

Направление

%

Абс.

1.

Ликвидация кадрового дефицита

44,9

25

2.

Информатизация здравоохранения

30,6

17

3.

Внедрение телемедицинских технологий

26,5

15

4.

Эффективное управление качеством и безопасностью медицинской деятельности

12,3

7

5.

Повышение мотивации медицинского персонала к внедрению технологий бережливого производства

9,4

5

6.

Усовершенствование работы на основе обратной связи с пациентами и с учетом их реальных потребностей (жалобы, претензии, предложения)

8,2

4

7.

Повышение эффективности диспансеризации населения

6,1

3

8.

Управление потоками пациентов за счет совершенствования навигационной системы и разработки оптимальных маршрутов

6,1

3

9.

Рост уровня заработной платы медицинского персонала

4,0

2

10.

Решение проблемы дефицита рабочих площадей

2,0

1

11.

Создание оптимальных условий для осуществления непрерывного обучения врачей

2,0

1

12.

Повышение престижа работы в первичном звене здравоохранения с помощью средств массовой информации

2,0

1

Экспертный анализ показал, что внутренний аудит качества и безопасности медицинской деятельности по чек-листам Росздравнадзора, разбор жалоб пациентов на заседании комиссии по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности, опрос пациентов по поводу качества предоставляемой медицинской помощи систематически осуществляются только в 51,0% амбулаторно-поликлинических учреждений Санкт-Петербурга. В то же время в 49,0% поликлиник основным инструментом внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по-прежнему остается лишь выборочный контроль медицинской документации заведующими отделениями, заместителями главного врача, что не соответствует существующим нормативным требованиям Минздрава России.

Согласно мнению экспертов, к основным рабочим процессам, которые необходимо совершенствовать, следует отнести: работу отделения лучевой диагностики (71,5%); работу регистратуры медицинской организации (61,2%); работу пункта забора крови (53,0%); лечебно-диагностический прием врача-специалиста (51,0%); диспансеризацию определенных групп взрослого населения (28,5%); диспансерное наблюдение (26,5%) и прочее (рис. 2). К числу основных проблем, возникающих при реализации проектов по улучшению рабочих процессов, большинство руководителей медицинских организаций отметили трудности вовлечения коллектива (85,7%). Оказалось, что только 53,1% руководителей медицинских организаций расценивают вовлеченность своих сотрудников в реализацию проектов по улучшению рабочих процессов как «хорошую»; 34,7% — как «плохую». Абсолютно довольны вовлеченностью своих сотрудников в улучшение рабочих процессов только 6,1% опрошенных руководителей. Среди других актуальных проблем отмечены: дефицит необходимых знаний для реализации проектов по улучшению (40,8%); затруднения при проведении картирования процессов (34,7%); отсутствие целевого финансирования на оптимизацию рабочих процессов (28,6%); отставание от графика (22,4%); противоречивость мнений по поводу плана реализации проекта (22,4%); отсутствие у персонала заинтересованности в улучшении рабочих процессов (14,3%); дефицит кадровых ресурсов для реализации проектов по улучшению рабочих процессов (14,3%) (рис. 3). Для преодоления возникающих трудностей при реализации проектов по улучшению рабочих процессов руководителями медицинских организаций предпринимались организационные меры в виде учета мнения пациентов и налаживания обратной связи с пациентами (через анкетирование и анализ телефонных обращений — 49,0%; через ящик для сбора жалоб и предложений — 8,4%; через личный прием заведующих отделениями — 30,6; через личный прием главного врача — 12,2%), формирования команды из наиболее инициативных членов коллектива (42,9%), укомплектования врачебным составом терапевтической службы (22,4%), закупки нового диагностического оборудования (22,4%), стимулирования и поощрения сотрудников за внедрение «пилотных» проектов (22,4%), коллективных собраний (14,3%), разъяснительной работы (12,2%) и личного примера (8,2%) (рис. 4). Очевидно, что ни один руководитель не счел нужным проведение профильного обучения своих сотрудников принципам бережливого менеджмента для более эффективного использования инструментов бережливого производства. Вместе с тем при реализации проектов по улучшению рабочих процессов около 34,7% медицинских коллективов испытывают потребность в консультативной помощи со стороны более опытных участников проекта, в конференциях и семинарах по обмену опытом. Среди пожеланий и предложений, нацеленных на повышение эффективности проводимых мероприятий по реализации проекта «Бережливая поликлиника», 53,1% руководителей отметили необходимость увеличения финансирования и усовершенствования подготовки медицинских кадров.

Рис. 2. Перечень основных рабочих процессов, которые, по мнению экспертов, требуется улучшить с помощью бережливых технологий.

Рис. 3. Основные проблемы, возникающие при реализации проектов по улучшению рабочих процессов с помощью бережливых технологий.

Рис. 4. Основные организационные мероприятия, способствующие прогрессу в решении проблем в условиях перехода на бережливые технологии.

По мнению 69,4% руководителей медицинских организаций, в число трех важных мер по улучшению рабочей деятельности врачей-терапевтов входят следующие: 1) обновление медицинских информационных систем; 2) разгрузка врачебного персонала от оформления большого количества документов; 3) внедрение дистанционного консультирования. Среди наиболее продолжительных по времени процессов в структурных подразделениях поликлиники 51,0% респондентов отметили оформление различной медицинской документации, а 36,7% — процесс управления качеством медицинской помощи и внедрения клинических рекомендаций. Ряд медицинских руководителей (12,2%) сосредоточил свое внимание на решении следующих задач: 1) организация работы кабинета врача не более чем в две смены; 2) организация зоны медицинского осмотра изолированно от входной двери в кабинет врача; 3) достаточное оснащение оргтехникой рабочих мест врача и медицинской сестры. Некоторые руководители полагают, что для улучшения рабочей деятельности врачей-терапевтов достаточно увеличения заработной платы (12,2%) или повышения престижа профессии (2,0%). Помимо этого из результатов анкетирования молодых врачей-специалистов стало известно, что для улучшения текущей деятельности медицинской организации необходимо сократить объем работы с бумажной медицинской документацией (10,0%); уменьшить количество проверок со стороны контролирующих органов и структур (14,0%); повысить уровень заработной платы (9,0%); отказаться от политики жесткого выполнения планов (5,0%).

По мнению большинства руководителей, наиболее существенное влияние на работу поликлиники оказывает комплекс таких внешних факторов, как адекватное финансирование, качество внешнего администрирования, уровень подготовки медицинских кадров (83,7%), а также эпидемиологическая обстановка (28,2%) и чрезвычайные ситуации (14,3%). Таким образом, некоторые руководители медицинских организаций не связывают возможность улучшения деятельности поликлиники и оптимизации рабочих процессов с внедрением технологий бережливого производства, что свидетельствует об их недостаточной компетентности в данном вопросе. Среди трудовых функций, выполнение которых занимает большую часть рабочего времени, 69,4% респондентов отметили сбор данных и подготовку запрашиваемой оперативной информации для вышестоящих органов; подготовку к плановым и внеплановым проверкам вышестоящими органами; контроль исполнения локальных нормативных актов и контроль выполнения плановых показателей. Только 16,3% опрошенных руководителей основную часть рабочего времени тратят на управление качеством и безопасностью медицинской деятельности. Таким образом, основная часть ресурсов времени руководителя затрачивается не на текущую управленческую деятельность по улучшению качества и безопасности медицинской помощи, а на подготовку к предстоящим проверкам со стороны вышестоящих органов.

Степень общей согласованности мнения главных врачей относительно итогов, проблем и дальнейших перспектив внедрения бережливых технологий для совершенствования амбулаторно-поликлинической службы оказалась на среднем уровне (W=0,43; χ2=715,2; p=0,00000).

Заключение

Эффективному внедрению бережливых технологий в практическое здравоохранение препятствуют следующие медико-социальные факторы: 1) существование проблем, решение которых возможно только на уровне вышестоящих органов управления (несовершенство медицинских информационных систем; дефицит рабочих площадей; дефицит кадровых и материально-технических ресурсов; избыточная отчетность; чрезмерный контроль со стороны вышестоящих органов; жесткая привязка к выполнению планов); 2) недостаточная компетентность руководителей медицинских организаций и сотрудников в вопросах бережливого менеджмента; 3) отсутствие должного контроля качества и безопасности медицинской деятельности со стороны руководства медицинской организации; 4) низкая заинтересованность работников здравоохранения в реализации проектов по улучшению рабочих процессов на принципах бережливого производства; 5) ограниченные возможности обмена опытом по внедрению технологий бережливого производства в практическое здравоохранение; 6) ограниченные ресурсы времени на реализацию проектов по улучшению рабочих процессов; 7) несоответствие существующим проблемам реализуемых организационных мероприятий по улучшению рабочих процессов.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Т.Ю. Гарифуллин, М.В. Авдеева, Д.В. Ченцов, А.С. Сонин; сбор и обработка материала — Т.Ю. Гарифуллин, М.В. Авдеева, Д.В. Ченцов, А.С. Сонин; статистический анализ данных — Т.Ю. Гарифуллин; написание текста — Т.Ю. Гарифуллин, М.В. Авдеева; редактирование — В.Н. Филатов, О.Г. Хурцилава.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература / References:

  1. Бузин В.Н., Салагай О.О., Сон И.М. Эффективность системы российского здравоохранения в период эпидемии COVID-19: мнение населения. Профилактическая медицина. 2021;24(2):7-13.  https://doi.org/10.17116/profmed2021240217
  2. Kelendar H. Lean thinking from Toyota manufacturing to the health care sector. RMES. 2020;8(5):913-923. 
  3. Fung-Kee-Fung M, Maziak DE, Pantarotto JR, Smylie J, Taylor L, Timlin T, Cacciotti T, Villeneuve PJ, Dennie C, Bornais C, Madore S, Aquino J, Wheatley-Price P, Ozer RS, Stewart DJ. Regional process redesign of lung cancer care: a learning health system pilot project. Current Oncology. 2018; 25(1):59-66.  https://doi.org/10.3747/co.25.3719
  4. Furterer SL. Applying Lean Six Sigma methods to reduce length of stay in a hospital’s emergency department. Quality Engineering. 2018;30(3):389-404.  https://doi.org/10.1080/08982112.2018.1464657
  5. Ahn C, Rundall TG, Shortell SM, Blodgett JC, Reponen E. Lean Management and Breakthrough Performance Improvement in Health Care. Quality Management in Health Care. 2021;30(1):6-12.  https://doi.org/10.1097/QMH.0000000000000282
  6. Mahmoud Z, Angelé-Halgand N, Churruca K, Ellis LA, Braithwaite J. The impact of lean management on frontline healthcare professionals: a scoping review of the literature. BMC Health Services Research. 2021;21(1):383.  https://doi.org/10.1186/s12913-021-06344-0
  7. Lehoux P, Roncarolo F, Silva HP, Boivin A, Denis JL, Hébert R. What Health System Challenges Should Responsible Innovation in Health Address? Insights from an International Scoping Review. International Journal of Health Policy and Management. 2019;8(2):63-75.  https://doi.org/10.15171/ijhpm.2018.110
  8. Kaswan MS, Rathi R, Singh M. Just in time elements extraction and prioritization for health care unit using decision making approach. International Journal of Quality and Reliability Management. 2019;36;1243-1263. https://doi.org/10.1108/IJQRM-08-2018-0208
  9. Toussaint JS, Berry LL. The promise of lean in health care. Mayo Clinic Proceedings. 2013;88(1):74-82. 
  10. Lawal AK, Rotter T, Kinsman L, Sari N, Harrison L, Jeffery C, Kutz M, Khan MF, Flynn R. Lean management in health care: definition, concepts, methodology and effects reported (systematic review protocol). Systematic Reviews. 2014;3:103.  https://doi.org/10.1186/2046-4053-3-103
  11. Команенко А.А., Авдеева М.В., Гарифуллин Т.Ю., Филатов В.Н. Направления и методы совершенствования деятельности врача терапевта-участкового при реализации проекта «Новая модель медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь». Социальные аспекты здоровья населения. 2020;66(4):5.  https://doi.org/10.21045/2071-5021-2020-66-4-5
  12. Метельская А.В., Камынина Н.Н. Бережливая поликлиника: аспекты оптимизации медицинских процессов. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2020;28(5):994-999.  https://doi.org/10.32687/0869-866X-2020-28-5-994-999
  13. Метельская А.В. Проблемы внедрения концепции «Бережливая поликлиника» в практику функционирования отечественных поликлинических учреждений. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2020;28(S2):12221-1226. https://doi.org/10.32687/0869-866X-2020-28-s2-1222-1226
  14. Федеральный проект «Бережливая поликлиника». Применение методов бережливого производства в медицинских организациях. Открытие проектов по улучшениям. Методические рекомендации. Ссылка активна на 10.11.21.  https://docs.cntd.ru/document/561183958
  15. Сененко А.Ш., Сон И.М., Дзюба Н.А., Захарченко О.О., Терентьева Д.С., Шелгунов В.А. Технологии бережливого производства в реформировании медицинских организаций, оказывающих ПМСП. Аналитический обзор. Социальные аспекты здоровья населения. 2020;66(4):6.  https://doi.org/10.21045/2071-5021-2020-66-4-6
  16. Соболева С.Ю., Рябова Е.В. Особенности реализации проекта «Бережливая поликлиника» в аспекте изменения функциональных ролей среднего медперсонала. Известия Волгоградского государственного технического университета. 2018;220(10):75-78. 
  17. Протасова Л.М., Масунов В.Н., Бойков В.А. Опыт внедрения технологий бережливого производства в здравоохранении: обзор лучших практик. Социальные аспекты здоровья населения. 2019;65(4).

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.