Введение

Общепризнано, что ведущее экономическое положение в мире способны занять лишь те государства, которые имеют достаточно развитую социальную сферу и эффективную систему здравоохранения [1]. Начиная с 2002 г. большинство медицинских учреждений США, Великобритании и Западной Европы широко используют принципы и стратегии бережливого менеджмента для повышения эффективности деятельности учреждений здравоохранения разного профиля [2—5]. Зарубежные исследования показывают, что внедрение принципов и стратегий бережливого менеджмента в практическое здравоохранение способствует сокращению времени ожидания, повышению качества медицинской помощи за счет сокращения ошибок, снижению затрат и стоимости медицинских услуг, увеличению мотивации сотрудников к профессиональной деятельности, повышению уровня удовлетворенности пациентов качеством и доступностью медицинской помощи как в государственном, так и в частном секторе здравоохранения [6—8]. Бережливый менеджмент стал неотъемлемой частью корпоративной культуры ведущих медицинских клиник мира [9, 10]. Вместе с тем опыт использования бережливых технологий в российском здравоохранении невелик, так как реализация первых проектов начата относительно недавно [11—13]. Несмотря на масштабность задач, поставленных Минздравом России перед учреждениями первичного звена здравоохранения [14], инструменты бережливого менеджмента находятся в стадии обсуждения и разработки [12, 13]. В условиях внедрения новых инициатив Минздрава России возникает необходимость углубленного анализа получаемых результатов, тиражирования положительного опыта внедрения бережливых технологий в первичное звено здравоохранения, устранения препятствий для дальнейшего совершенствования первичной медико-санитарной помощи [15—17].

Цель исследования — определить проблемы и перспективы дальнейшего развития первичной медико-санитарной помощи Санкт-Петербурга по результатам экспертной оценки деятельности главных врачей поликлиник, применяющих стратегии и технологии бережливого менеджмента для совершенствования работы амбулаторно-поликлинической службы.

Материал и методы

В исследовании использован метод экспертных оценок. В качестве экспертов выступили главные врачи поликлиник Санкт-Петербурга, непосредственно участвующие в реализации проекта «Новая модель медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь». Экспертная оценка проведена по специально разработанной программе, содержащей 43 вопроса относительно степени личной вовлеченности в реализацию проектов по улучшению рабочих процессов; успешности внедрения бережливых технологий в деятельность поликлиники; проблем внедрения проектного управления на уровне медицинской организации.

На момент исследования 110 амбулаторно-поликлинических учреждений Санкт-Петербурга участвовали в реализации проекта «Новая модель медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь». Рассылка программы экспертной оценки осуществлена по официальным каналам связи сплошным методом. Отклик главных врачей составил 50,9% от генеральной совокупности. Репрезентативность выборочной совокупности оценена на основании теоретических положений о достаточности 5—10% от численности генеральной совокупности.

Экспертную группу составили 56 руководителей преимущественно мужского пола (мужчины — n=39; женщины — n=17) в возрасте от 45 до 65 лет включительно (средний возраст 56,4±7,7 года) с опытом руководства (средний стаж работы в должности 8,3±1,5 года). Степень личного участия руководителей медицинских организаций в реализации проектов по улучшению деятельности поликлиники высокая (100%).

Статистическая обработка данных проведена в пакете прикладных программ Statistica 10.0 (StatSoftInc., США). Определяли среднее значение признака (M), стандартное отклонение (σ). Категориальные переменные представлены в процентах. Для анализа согласованности мнения экспертов рассчитывали коэффициент конкордации (согласованности) и оценивали его статистическую значимость. Коэффициент конкордации Кендалла (W) определяли по формуле:

,

где W — коэффициент конкордации (согласия) экспертов; S — разность между суммой квадратов рангов по каждому признаку и средним квадратом суммы рангов по каждому признаку; p — ранги; m — число экспертов; n — число сравниваемых признаков.

Коэффициент конкордации изменяется в диапазоне от 0 до 1, где 0 — полная несогласованность, 1 — полное единодушие, от 0,1 до 0,3 — низкая степень согласованности, от 0,3 до 0,6 — средняя, более 0,6 — высокая.

Результаты

Исследование показало, что руководители поликлиник в целом довольны результатами усовершенствования выбранных рабочих процессов, оценив уровень достижений как «хороший» (51,0%) или «отличный» (49,0%). Большинство (91,8%) экспертов полагают, что после внедрения технологий бережливого производства возросло количество пациентов, прошедших диспансеризацию и профилактический осмотр. По мнению большинства (67,3%) руководителей, с внедрением технологий бережливого производства уменьшилось количество жалоб со стороны пациентов относительно работы лечебно-профилактического учреждения. Среди наиболее актуальных проблем, сохраняющихся несмотря на активно предпринимаемые меры по переходу на «Новую модель медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь», эксперты отметили: отсутствие 100% электронного документооборота; сохранение очередей в регистратуре, а также скопление пациентов перед кабинетами приема врачей и в пункте забора крови; отсутствие возможности выделения специального помещения для организации картохранилища (рис. 1). Препятствовать быстрому внедрению бережливых технологий в практическое здравоохранение могут ограниченные функциональные возможности используемых медицинских информационных систем. В частности, полностью удовлетворены функциональными возможностями используемой медицинской информационной системы только 12,2% опрошенных руководителей; 67,3% — частично удовлетворены; 24,0% — абсолютно не удовлетворены. По мнению 95,9% экспертов, решением проблемы является разработка и использование универсальной системы, объединяющей информационно-аналитические ресурсы всех медицинских организаций Санкт-Петербурга и обеспечивающей преемственность оказания медицинской помощи на разных этапах.

Рис. 1. Показатели решения проблем организации первичной медико-санитарной помощи в условиях перехода на бережливые технологии.

Среди актуальных направлений стратегического развития системы оказания первичной медико-санитарной помощи 44,9% руководителей городских поликлиник указали ликвидацию кадрового дефицита; 30,6% — информатизацию здравоохранения; 26,5% — внедрение телемедицинских технологий в широкую медицинскую практику; 12,3% — эффективное управление качеством и безопасностью медицинской деятельности (таблица). Следует отметить, что и опрошенные руководители медицинских организаций, и практикующие врачи одним из приоритетных направлений развития первичной медико-санитарной помощи обозначили внедрение телемедицинских технологий. При этом 92,0% опрошенных врачей теоретически готовы к переходу на дистанционные формы медицинского обслуживания взрослого населения, включая проведение консультирования пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями (артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких). Абсолютное большинство молодых врачей поддерживают идею о внедрении в систему первичной медико-санитарной помощи информационных технологий, обеспечивающих техническую возможность информационной поддержки пациента в рамках диспансерного наблюдения посредством SMS-напоминания, SMS-информирования или SMS-диалога с целью динамического контроля состояния здоровья пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями.

Приоритетные направления развития системы оказания первичной медико-санитарной помощи согласно результатам медико-экспертной оценки деятельности руководителей городских поликлиник Санкт-Петербурга

Экспертный анализ показал, что внутренний аудит качества и безопасности медицинской деятельности по чек-листам Росздравнадзора, разбор жалоб пациентов на заседании комиссии по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности, опрос пациентов по поводу качества предоставляемой медицинской помощи систематически осуществляются только в 51,0% амбулаторно-поликлинических учреждений Санкт-Петербурга. В то же время в 49,0% поликлиник основным инструментом внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по-прежнему остается лишь выборочный контроль медицинской документации заведующими отделениями, заместителями главного врача, что не соответствует существующим нормативным требованиям Минздрава России.

Согласно мнению экспертов, к основным рабочим процессам, которые необходимо совершенствовать, следует отнести: работу отделения лучевой диагностики (71,5%); работу регистратуры медицинской организации (61,2%); работу пункта забора крови (53,0%); лечебно-диагностический прием врача-специалиста (51,0%); диспансеризацию определенных групп взрослого населения (28,5%); диспансерное наблюдение (26,5%) и прочее (рис. 2). К числу основных проблем, возникающих при реализации проектов по улучшению рабочих процессов, большинство руководителей медицинских организаций отметили трудности вовлечения коллектива (85,7%). Оказалось, что только 53,1% руководителей медицинских организаций расценивают вовлеченность своих сотрудников в реализацию проектов по улучшению рабочих процессов как «хорошую»; 34,7% — как «плохую». Абсолютно довольны вовлеченностью своих сотрудников в улучшение рабочих процессов только 6,1% опрошенных руководителей. Среди других актуальных проблем отмечены: дефицит необходимых знаний для реализации проектов по улучшению (40,8%); затруднения при проведении картирования процессов (34,7%); отсутствие целевого финансирования на оптимизацию рабочих процессов (28,6%); отставание от графика (22,4%); противоречивость мнений по поводу плана реализации проекта (22,4%); отсутствие у персонала заинтересованности в улучшении рабочих процессов (14,3%); дефицит кадровых ресурсов для реализации проектов по улучшению рабочих процессов (14,3%) (рис. 3). Для преодоления возникающих трудностей при реализации проектов по улучшению рабочих процессов руководителями медицинских организаций предпринимались организационные меры в виде учета мнения пациентов и налаживания обратной связи с пациентами (через анкетирование и анализ телефонных обращений — 49,0%; через ящик для сбора жалоб и предложений — 8,4%; через личный прием заведующих отделениями — 30,6; через личный прием главного врача — 12,2%), формирования команды из наиболее инициативных членов коллектива (42,9%), укомплектования врачебным составом терапевтической службы (22,4%), закупки нового диагностического оборудования (22,4%), стимулирования и поощрения сотрудников за внедрение «пилотных» проектов (22,4%), коллективных собраний (14,3%), разъяснительной работы (12,2%) и личного примера (8,2%) (рис. 4). Очевидно, что ни один руководитель не счел нужным проведение профильного обучения своих сотрудников принципам бережливого менеджмента для более эффективного использования инструментов бережливого производства. Вместе с тем при реализации проектов по улучшению рабочих процессов около 34,7% медицинских коллективов испытывают потребность в консультативной помощи со стороны более опытных участников проекта, в конференциях и семинарах по обмену опытом. Среди пожеланий и предложений, нацеленных на повышение эффективности проводимых мероприятий по реализации проекта «Бережливая поликлиника», 53,1% руководителей отметили необходимость увеличения финансирования и усовершенствования подготовки медицинских кадров.

Рис. 2. Перечень основных рабочих процессов, которые, по мнению экспертов, требуется улучшить с помощью бережливых технологий.

Рис. 3. Основные проблемы, возникающие при реализации проектов по улучшению рабочих процессов с помощью бережливых технологий.

Рис. 4. Основные организационные мероприятия, способствующие прогрессу в решении проблем в условиях перехода на бережливые технологии.

По мнению 69,4% руководителей медицинских организаций, в число трех важных мер по улучшению рабочей деятельности врачей-терапевтов входят следующие: 1) обновление медицинских информационных систем; 2) разгрузка врачебного персонала от оформления большого количества документов; 3) внедрение дистанционного консультирования. Среди наиболее продолжительных по времени процессов в структурных подразделениях поликлиники 51,0% респондентов отметили оформление различной медицинской документации, а 36,7% — процесс управления качеством медицинской помощи и внедрения клинических рекомендаций. Ряд медицинских руководителей (12,2%) сосредоточил свое внимание на решении следующих задач: 1) организация работы кабинета врача не более чем в две смены; 2) организация зоны медицинского осмотра изолированно от входной двери в кабинет врача; 3) достаточное оснащение оргтехникой рабочих мест врача и медицинской сестры. Некоторые руководители полагают, что для улучшения рабочей деятельности врачей-терапевтов достаточно увеличения заработной платы (12,2%) или повышения престижа профессии (2,0%). Помимо этого из результатов анкетирования молодых врачей-специалистов стало известно, что для улучшения текущей деятельности медицинской организации необходимо сократить объем работы с бумажной медицинской документацией (10,0%); уменьшить количество проверок со стороны контролирующих органов и структур (14,0%); повысить уровень заработной платы (9,0%); отказаться от политики жесткого выполнения планов (5,0%).

По мнению большинства руководителей, наиболее существенное влияние на работу поликлиники оказывает комплекс таких внешних факторов, как адекватное финансирование, качество внешнего администрирования, уровень подготовки медицинских кадров (83,7%), а также эпидемиологическая обстановка (28,2%) и чрезвычайные ситуации (14,3%). Таким образом, некоторые руководители медицинских организаций не связывают возможность улучшения деятельности поликлиники и оптимизации рабочих процессов с внедрением технологий бережливого производства, что свидетельствует об их недостаточной компетентности в данном вопросе. Среди трудовых функций, выполнение которых занимает большую часть рабочего времени, 69,4% респондентов отметили сбор данных и подготовку запрашиваемой оперативной информации для вышестоящих органов; подготовку к плановым и внеплановым проверкам вышестоящими органами; контроль исполнения локальных нормативных актов и контроль выполнения плановых показателей. Только 16,3% опрошенных руководителей основную часть рабочего времени тратят на управление качеством и безопасностью медицинской деятельности. Таким образом, основная часть ресурсов времени руководителя затрачивается не на текущую управленческую деятельность по улучшению качества и безопасности медицинской помощи, а на подготовку к предстоящим проверкам со стороны вышестоящих органов.

Степень общей согласованности мнения главных врачей относительно итогов, проблем и дальнейших перспектив внедрения бережливых технологий для совершенствования амбулаторно-поликлинической службы оказалась на среднем уровне (W=0,43; χ²=715,2; p=0,00000).

Заключение

Эффективному внедрению бережливых технологий в практическое здравоохранение препятствуют следующие медико-социальные факторы: 1) существование проблем, решение которых возможно только на уровне вышестоящих органов управления (несовершенство медицинских информационных систем; дефицит рабочих площадей; дефицит кадровых и материально-технических ресурсов; избыточная отчетность; чрезмерный контроль со стороны вышестоящих органов; жесткая привязка к выполнению планов); 2) недостаточная компетентность руководителей медицинских организаций и сотрудников в вопросах бережливого менеджмента; 3) отсутствие должного контроля качества и безопасности медицинской деятельности со стороны руководства медицинской организации; 4) низкая заинтересованность работников здравоохранения в реализации проектов по улучшению рабочих процессов на принципах бережливого производства; 5) ограниченные возможности обмена опытом по внедрению технологий бережливого производства в практическое здравоохранение; 6) ограниченные ресурсы времени на реализацию проектов по улучшению рабочих процессов; 7) несоответствие существующим проблемам реализуемых организационных мероприятий по улучшению рабочих процессов.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Т.Ю. Гарифуллин, М.В. Авдеева, Д.В. Ченцов, А.С. Сонин; сбор и обработка материала — Т.Ю. Гарифуллин, М.В. Авдеева, Д.В. Ченцов, А.С. Сонин; статистический анализ данных — Т.Ю. Гарифуллин; написание текста — Т.Ю. Гарифуллин, М.В. Авдеева; редактирование — В.Н. Филатов, О.Г. Хурцилава.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.