Введение

Согласно исследованиям, телемедицина — одна из самых стремительно развивающихся отраслей здравоохранения, ее прирост развития по всему миру составляет около 20% в год [1]. В связи с обширной площадью страны и обилием удаленных от крупных городов населенных пунктов данное направление является чрезвычайно актуальным и приоритетным для Российской Федерации. Грамотно организованное развитие телемедицинских технологий может послужить ключом к решению важнейшего вопроса — доступности медицинской помощи для населения. Кроме того, телемедицинские технологии способствуют повышению качества медицинской помощи благодаря возможности обмена опытом между специалистами разных медицинских организаций. Телекоммуникационные системы, созданные на уровне субъектов Российской Федерации, обеспечивают взаимодействие между медицинскими организациями в регионе. Кроме того, в рамках развития национального проекта «Здравоохранение» ведется поэтапное внедрение телемедицинской системы федерального уровня, которая обеспечивает взаимодействие головных медицинских организаций субъектов с крупнейшими профильными центрами [2]. Так, с 2018 г. налажено взаимодействие федеральных центров с регионами по оказанию телемедицинской консультативной помощи по профилю «психиатрия» и «психиатрия-наркология», в том числе между головной медицинской организацией Оренбургской области, оказывающей помощь по профилю «психиатрия» (далее — ГБУЗ «ООКПБ №2»), и ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева» Минздрава России (далее — НМИЦ ПН).

Использование телемедицинских технологий при оказании медицинской помощи осуществляется с соблюдением требований, установленных законодательством Российской Федерации в области персональных данных, и с соблюдением врачебной тайны [3]. Помимо этого, одним из важных условий оказания такой помощи является наличие добровольного информированного согласия пациента на проведение телеконсультации и согласия пациента на обработку персональных данных [4].

Цель исследования — установление профиля пациента, страдающего психическим расстройством, направляемого на консультацию с применением телемедицинских технологий в федеральный телемедицинский центр, а также проведение анализа основных результатов такого консультирования.

Материал и методы

Представлены результаты взаимодействия между ГБУЗ «ООКПБ №2» и НМИЦ ПН по части телемедицинских консультаций. Проанализированы запросы, направленные для консультации в НМИЦ ПН, и заключения по итогам проведенных телемедицинских консультаций. Анализ запросов на консультации с применением телемедицинских технологий и заключений по итогам консультаций проводили сплошным методом, рассчитывали экстенсивные и интенсивные коэффициенты, средние величины (M±m), в необходимых случаях определяли различия между сравниваемыми показателями (t-критерий Стьюдента). Для наглядности значения также приведены в абсолютных величинах. Всего обработано 102 протокола за двухлетний период — с 01.01.19 по 31.12.20.

Результаты

За время сотрудничества указанных организаций были проведены 102 телемедицинские консультации, из них 54 (52,9%) в 2019 г. и 48 (47,1%) в 2020 г. Все консультации осуществлялись в плановой форме, что определяется указанием Министерства здравоохранения Российской Федерации, а также редко встречающимися ургентными состояниями в психиатрии. Цели консультаций были обозначены как «уточнение диагноза» (25,6%; n=26), «уточнение тактики лечения пациента» (17,6%; n=18), «уточнение диагноза и тактики лечения» (56,8%; n=58). Бóльшая часть дистанционных консультаций (82,4%; n=84) была проведена в режиме offline (так называемый режим «отложенных консультаций»), т.е. посредством изучения консультантом медицинской документации пациента. Средний срок изучения экспертами НМИЦ ПН запросов и написания заключений в данном случае составлял 3,8±1,2 дня. В ряде случаев (17,6%; n=18) потребовалось проведение консультаций в режиме реального времени (с использованием средств видеоконференцсвязи).

Из числа пациентов, направленных на телеконсультацию, бóльшую долю составили лица мужского пола — 64,7% (n=66), соответственно, на долю лиц женского пола пришлось 35,3% (n=36). Возраст пациентов, представленных на консультацию, был в диапазоне от 15 до 74 лет, средний возраст составил 34,7±3,0 года. При этом средний возраст лиц женского пола — 38,8±6,4 года несколько выше среднего возраста лиц мужского пола — 32,5±3 года (t=1,9; p<0,05). Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в таблице.

Таблица. Распределение пациентов, направленных на консультацию с применением телемедицинских технологий, по полу и возрасту

Table. Distribution of patients referred for telemedicine consultation by gender and age

Приводим структуру диагнозов, с которыми пациенты были направлены на дистанционную консультацию в НМИЦ ПН (рис. 1). Бо́льшую долю (45,1%) занимают заболевания из группы шизофренического спектра: F20 «Шизофрения» — 29,4%; F23 «Острые и преходящие психотические расстройства» — 7,8%; F25 «Шизоаффективные расстройства» — 5,9%; F21 «Шизотипическое расстройство» — 2%. На втором месте (17,7%) — группа аффективных расстройств: F32 «Депрессивный эпизод» — 5,9%; F31 «Биполярное аффективное расстройство» и F34 «Устойчивые расстройства настроения (аффективные расстройства)» — по 3,9%; F30 «Маниакальный эпизод» и F33 «Рекуррентное депрессивное расстройство» — по 2%. Существенную долю (15,8%) составили заболевания из группы органических расстройств: F06 «Другие психические расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью» — 11,8%; F02 «Деменция при других болезнях, классифицированных в других рубриках» — 2%; F07 «Расстройства личности и поведения, обусловленные болезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга» — 2%. Далее идет группа невротических расстройств (7,9%): F43 «Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации» — 5,9%; F42 «Обсессивно-компульсивное расстройство» — 2%. Рубрика психических расстройств и расстройств поведения, связанных с употреблением психоактивных веществ, представлена группой заболеваний с кодом F10 «Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя» (7,8%). Наименьшая доля в структуре диагнозов у заболеваний группы расстройства личности, а именно F60 «Специфические расстройства личности» (5,9%).

Рис. 1. Распределение запросов на телемедицинские консультации по основному диагнозу, установленному лечащим врачом.

Fig. 1. Distribution of requests for telemedicine consultations by underlying disease diagnosed by the attending physician.

По итогам изучения медицинской документации и сеанса видеоконференцсвязи (в случае его проведения) консультант подготавливает заключение, которое направляет запрашивающей медицинской организации посредством телемедицинской системы.

Согласно результатам анализа полученных заключений в 47,1% случаев диагноз консультантами был пересмотрен. Структура диагнозов, установленных консультантами федерального центра, отражена на рис. 2.

Рис. 2. Распределение диагнозов, установленных врачами-консультантами.

Fig. 2. Distribution of diagnoses made by consulting physicians.

Наибольшее количество обращений — в группе расстройств шизофренического спектра (49%), основную долю диагнозов, установленных сотрудниками центра, занимают коды F20 «Шизофрения» и F21 «Шизотипическое расстройство» — 21,6% и 11,8% соответственно, по 7,8% приходится на коды F25 «Шизоаффективные расстройства» и F23 «Острые и преходящие психотические расстройства». На втором месте (19,7%) — группа заболеваний, связанных с расстройствами аффективного спектра: F31 «Биполярное аффективное расстройство» и F32 «Депрессивный эпизод» — по 5,9%; F33 «Рекуррентное депрессивное расстройство» — 3,9%; F34 «Устойчивые расстройства настроения (аффективные расстройства)» и F30 «Маниакальный эпизод» — по 2%. В группе органических расстройств заболевания с кодом F06 «Другие психические расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью» занимают долю 9,8%, а заболевания с кодом F02 «Деменция при других болезнях, классифицированных в других рубриках» — долю 2%. Рубрика психических расстройств и расстройств поведения, связанных с употреблением психоактивных веществ, по данным выставленных консультантами диагнозов представлена заболеваниями не только с кодом F10 «Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя» (5,9%), но и с кодом F19 «Психические и поведенческие расстройства, вызванные одновременным употреблением нескольких наркотических средств и использованием других психоактивных веществ» (2%). В рубрике, связанной с расстройствами личности, диагнозы с кодом F60 «Специфические расстройства личности» устанавливались в 2% случаев, так же как и диагнозы с кодом F61 «Смешанные и другие расстройства личности». Группа невротических расстройств представлена заболеваниями с кодом F43 «Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации» (3,9%). В 2% протоколов консультантами установлены диагнозы из группы умственной отсталости с кодом F70 «Умственная отсталость легкой степени».

Помимо этого, врачами-консультантами в заключениях были даны рекомендации в соответствии с запросом — по диагностике и тактике лечения пациентов. Так, для 31,4% консультируемых было рекомендовано провести дополнительные диагностические исследования по месту жительства, среди которых магнитно-резонансная томография головного мозга, электроэнцефалография, гормональные исследования. Для 19,6% рекомендована консультация узкого специалиста — невролога, эндокринолога, эпилептолога и др. В 84,3% заключений врачами-консультантами скорректирована схема лечения.

Из числа проконсультированных наибольшие доли составляют возрастные группы 30—39 лет (25,5%) и 20—29 лет (23,5%). Среди женщин преобладают лица моложе 19 лет (25%), а среди мужчин — лица в возрасте 20—29 лет (35,5%).

Обсуждение

Согласно полученным результатам, врачам региональной медицинской организации требуется поддержка в принятии клинических решений относительно диагностики и лечения пациентов с диагнозами из групп заболеваний: шизофренического спектра, аффективных расстройств, органических расстройств, невротических расстройств, психических расстройств и расстройств поведения, связанных с употреблением психоактивных веществ. По итогам изучения заключений консультантов получены аналогичные данные. Бо́льшая часть диагнозов, установленных консультантами федерального телемедицинского центра, вошла в вышеуказанные группы МКБ-10, но с отличающимся удельным весом. Так, доля диагнозов из группы F20—F29 по данным заключений консультантов составила 49,1%, а из группы F30—F39 — 19,6%, что выше, чем доли, которые занимают указанные группы диагнозов по данным направлений на консультацию, — 45,1% и 17,7% соответственно. При этом доля диагнозов группы F00—F09 по данным заключений консультантов составила 13,7%, что на 2,1% меньше по сравнению с долей диагнозов этой группы по данным направлений на консультацию.

Установлено, что в значительном числе случаев консультанты предлагали коррекцию терапии и проведение дополнительных обследований, а также пересматривали диагноз. Таким образом, лечащими врачами были получены варианты ведения пациентов со сложными в плане диагностики и лечения случаями.

По результатам анализа протоколов телемедицинских консультаций видно, что в 30% случаев требовалось проведение дополнительного обследования для постановки верного диагноза или проведения дифференциальной диагностики. Кроме того, практически в половине рассмотренных случаев врач-консультант давал рекомендации о пересмотре первоначально установленного диагноза.

Важно понимать, что первоначальная верная диагностика психических расстройств — это залог успеха при подборе дальнейшей терапии, что, в свою очередь, способствует достижению стойкой ремиссии и повышению качества жизни пациента. Между тем следует учитывать специфику постановки диагноза в психиатрии и отсутствие биологических маркеров, которые бы с точностью помогали установить верный диагноз. Благодаря внедрению телемедицинских технологий у лечащих врачей появилась поддержка в ведении сложных случаев — они получили возможность обсуждать с коллегами тактику ведения пациента и оперативно получать второе мнение.

Заключение

Оказание специализированной медицинской помощи с применением телемедицинских технологий представляется чрезвычайно актуальным механизмом оказания медицинской помощи для современного общества. Авторами выделены категории пациентов с психическими расстройствами и расстройствами поведения, для которых наиболее актуально проведение телемедицинских консультаций. Благодаря возможности получения удаленной поддержки от ведущих специалистов обеспечивается повышение качества оказываемой медицинской помощи, в первую очередь путем корректировки диагноза, что напрямую влияет на качество терапии и долгосрочность ремиссии, т.е. на профилактику повторных обострений психических расстройств.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — И.И. Чехонадский, В.С. Скрипов, Н.В. Семенова; сбор и обработка материала — И.И. Чехонадский, В.С. Скрипов, А.А. Шведова; статистическая обработка данных — В.С. Скрипов, А.А. Шведова, Л.В. Малышко; написание текста — И.И. Чехонадский, А.А. Шведова, Л.В. Малышко; редактирование — В.С. Скрипов, Н.В. Семенова, Л.В. Малышко.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.