Введение

С учетом широкой распространенности среди населения Российской Федерации онкологических заболеваний, в последние годы на государственном уровне все большее значение приобретает решение задач, направленных на снижение заболеваемости и смертности населения от злокачественных новообразований [1, 2]. Активная проработка направлений развития системы здравоохранения, нацеленных на достижение отрицательной динамики показателей заболеваемости населения онкологическими заболеваниями и смертности от этих причин, проводимая в соответствии с национальным проектом в сфере здравоохранения «Борьба с онкологическими заболеваниями» в свете реализации Указа Президента Российской Федерации от 07.05.18 №204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года», предусматривает раннюю диагностику онкологических заболеваний и предраковых состояний в целях профилактики их развития. Для решения этих задач в последние годы в стране активно восстанавливалась система диспансеризации и регулярных профилактических осмотров в первичном звене здравоохранения, включающих обследования на онкологические заболевания, в том числе женской половой сферы [3], которая в настоящее время готова предоставлять профилактические мероприятия в полном объеме.

Согласно Указу Президента Российской Федерации от 09.10.07 №1351 «Об утверждении Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года» снижение уровня смертности от онкологических заболеваний за счет внедрения программ профилактики, а также за счет скрининговых программ раннего выявления онкологических заболеваний определено как одно из приоритетных направлений развития государства.

В соответствии с распоряжением Правительства Российской Федерации от 27.06.19 №1391-р «О проведении в 2019 и 2020 гг. Всероссийской диспансеризации взрослого населения Российской Федерации» планировалось в течение ближайших лет расширить охват населения профилактическими медицинскими осмотрами и диспансеризацией путем их активного проведения в медицинских организациях первичного звена здравоохранения, участвующих в реализации территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Но, к сожалению, вследствие введения ограничительных мер по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения в связи с распространением новой коронавирусной инфекции (COVID-19) реализовать планы по реализации Всероссийской диспансеризации в полной мере не удалось [4—6]. Однако это не исключает активного развития профилактической направленности системы здравоохранения Российской Федерации в ближайшем будущем.

Стимулирование профилактической направленности работы врачей активно поддерживается на государственном уровне. Приказом Минздрава России от 07.07.20 №682н установлены порядок и условия предоставления денежных выплат стимулирующего характера медицинским работникам за выявление онкологических заболеваний в ходе проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения. На эти цели в соответствии с распоряжением Правительства Российской Федерации от 29.01.21 №199-р «О распределении в 2021 году иных межбюджетных трансфертов из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов на финансовое обеспечение осуществления денежных выплат стимулирующего характера медицинским работникам за выявление онкологических заболеваний в ходе проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения» выделены существенные финансовые ресурсы: 1 183 298,4 тыс. руб. на Российскую Федерацию, в том числе на город федерального значения Санкт-Петербург 34 885 тыс. руб. Денежные выплаты предоставляются в размере 1000 руб. за каждый случай впервые выявленного онкологического заболевания, диагноз которого подтвержден результатами соответствующих диагностических инструментальных и (или) лабораторных исследований [7].

Таким образом, на современном этапе развития здравоохранения Российской Федерации на самом высоком уровне принимаются активные меры стимулирования и развития профилактической направленности медицины [8], в связи с чем анализ места профилактики в деятельности врачей, занятых в предоставлении первичной медико-санитарной помощи, приобретает чрезвычайную актуальность.

Цель исследования — определить объем профилактических мероприятий в деятельности врача — акушера-гинеколога, занятого в оказании первичной специализированной акушерско-гинекологической медико-санитарной помощи.

Материал и методы

Для оценки объемов профилактических мероприятий, проводимых врачами — акушерами-гинекологами в 2020 г., была разработана комплексная методика: изучены организационные особенности функционирования медицинских организаций первичного звена, деятельность которых направлена на проведение профилактических мероприятий по раннему выявлению онкологических заболеваний, — женских консультаций (34 медицинские организации Санкт-Петербурга, сплошное наблюдение), в том числе проведен хронометраж рабочего дня врача — акушера-гинеколога (113 работников в разных женских консультациях); получена информация о наличии, месте размещения в медицинской организации и на информационных сайтах в сети Интернет, полноте и доступности контента информационно-разъяснительных материалов о реализации прав пациенток на прохождение профилактических мероприятий, направленных на раннее выявление и предупреждение развития злокачественных новообразований женской половой сферы.

Полученные в результате исследования сведения были статистически обработаны, для чего был осуществлен расчет средних величин, экстенсивных и интенсивных показателей, с оценкой достоверности их разности по критерию Стьюдента.

Результаты

Результаты исследования показали, что врач — акушер-гинеколог женской консультации в среднем за рабочий день проводит 25,0±3,1 приема. В структуре приемов врача профилактические обращения составляют значительную часть — 29,1% (или в среднем 7,0±1,2 обращения в смену), а остальные посещения (18,0±2,7 в смену, или 70,9%) выполнены пациентками с лечебно-диагностической целью, из них 4,0±2,1 (16,0%) являются повторными. Структура посещений пациентками врача — акушера-гинеколога представлена на рисунке.

Структура амбулаторных посещений пациенток врача — акушера-гинеколога женской консультации в Санкт-Петербурге, 2020 г.

Несмотря на значительную долю профилактических приемов в деятельности врача — акушера-гинеколога, фактическое время, затрачиваемое на их проведение, не столь существенно. Согласно Приказу Минздрава России от 02.06.15 №290н «Об утверждении типовых отраслевых норм времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врача-педиатра участкового, врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-невролога, врача-оториноларинголога, врача-офтальмолога и врача — акушера-гинеколога», врачу — акушеру-гинекологу для выполнения в амбулаторных условиях трудовых обязанностей по оказанию медицинской помощи отводится на одного пациента 22 мин. Нормы времени на повторное посещение врача-специалиста пациентом в связи с заболеванием устанавливаются в размере 70—80% (в среднем 16,5 мин), с профилактической целью — в размере 60—70% (в среднем 14,5 мин на одного пациента).

Результаты исследования показали, что затраты рабочего времени врача — акушера-гинеколога на проведение первичного приема с лечебно-диагностической целью составили 24,1±3,9 мин, а на выполнение повторного посещения с этой целью — 18,1±2,5 мин, что превышает установленное нормативное время. При этом перераспределение временных затрат происходит за счет сокращения времени на проведение профилактических приемов, средняя продолжительность которых составила только 9,0±3,1 мин.

Исходя из полученных данных, фактическое количество времени, затрачиваемое в смену врачом — акушером-гинекологом на амбулаторном приеме, составляет 472,8 мин (или 7,9 ч), в том числе на первичное посещение с лечебно-диагностической целью врач в среднем затрачивает 337,4 мин (или 5,6 ч) в смену, на повторные посещения с лечебно-диагностической целью — 72,4 мин (или 1,2 ч) и только 63,0 мин (или 1,0 ч) приходится на профилактическую работу с пациентками. Таким образом, 86,7% своего рабочего времени врач — акушер-гинеколог занимается диагностикой и лечением заболеваний и лишь 13,3% рабочего времени врача остается на профилактику. С учетом значительного числа посещений, выполняемых с профилактической целью (29,1%), на фоне непродолжительных временных затрат на их проведение, можно утверждать, что профилактике заболеваний врачами уделяется ограниченное внимание.

Факт ограниченного внимания к профилактической работе подтверждается и результатами анализа расчетных нормативов затрат рабочего времени врача — акушера-гинеколога. Постановлением Правительства Российской Федерации от 14.02.03 №101 «О продолжительности рабочего времени медицинских работников в зависимости от занимаемой ими должности и (или) специальности» в лечебно-профилактических организациях, учреждениях (поликлиники, амбулатории, диспансеры, медицинские пункты, станции, отделения, кабинеты) устанавливается продолжительность рабочего времени для врача — акушера-гинеколога равная 33 ч в неделю. Нормативная продолжительность рабочего для врача при пятидневной рабочей неделе на одну ставку составляет, таким образом, 6,6 ч. С учетом нормативов расчета рабочего времени, установленных органом исполнительной власти в сфере здравоохранения в Санкт-Петербурге (распоряжение Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 30.05.11 №257-р), для уточнения фактического объема рабочего времени врача — акушера-гинеколога применен коэффициент использования рабочего времени 0,923 (перерывы на обед, технологические перерывы и прочее время), согласно которому оно составило 6,1 ч. При этом следует учитывать, что значительная часть врачей — акушеров-гинекологов работают по совместительству. По данным утвержденной приказом Росстата от 30.12.20 №863 статистической формы «Сведения о медицинской организации (форма 30)», за 2020 г. коэффициент совместительства для врачей по этой специальности составил по Санкт-Петербургу 1,3. Таким образом, в среднем рабочий день врача — акушера-гинеколога на амбулаторном приеме составляет 7,9 ч. Эти данные подтверждаются и результатами проведенного хронометража. Установлено, что в целом врачи — акушеры-гинекологи не перерабатывают установленные нормы времени, выявлены отдельные и единичные случаи задержки врачей более установленного рабочего времени.

С учетом утвержденных временных нормативов, а также полученных данных о среднем числе пациенток, принимаемых врачом — акушером-гинекологом с профилактической целью, равном 7, установлено, что в целом профилактические приемы должны в течение рабочего дня занимать 101,5 мин (1,7 ч). Приведенный выше фактический показатель — 63,0 мин (1,0 ч) — оказался достоверно ниже (t=4,7; p<0,05). Это еще раз свидетельствует о том, что профилактические приемы проводятся с ограниченным временным взаимодействием врача и пациента.

Недостаточное внимание к профилактической работе врачей женских консультаций подтверждается также и ограниченной активностью медицинских организаций по привлечению к ней пациенток, а также отсутствием в них достаточных организационных условий для проведения такой работы.

В соответствии с требованиями Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения, утвержденного Приказом Минздрава России от 27.04.21 №404н, медицинские организации обязаны обеспечить проведение профилактических мероприятий, включая основные обследования и анализы, за 1 день, в том числе в выходные дни, в вечернее время. Большинство женских консультаций проводят профилактические приемы только по будним дням, с понедельника по пятницу. Лишь каждое четвертое (23,1%) медицинское учреждение готово принять пациенток в выходной день — субботу, при этом график работы в этот день непродолжителен, не более 6 ч (с 8:00 до 14:00). При этом следует отметить, что 8,7% медицинских организаций даже в будние дни не обеспечивают двухсменный режим работы, что обусловлено как недостаточностью медицинского персонала (неудовлетворительные показатели укомплектованности кадров, временное отсутствие персонала — болезнь, отпуск врачей-специалистов), так и недостаточным материально-техническим оснащением медицинских организаций для проведения профилактических осмотров и диспансеризации в полном объеме.

Только в 40,1% медицинских организаций на их территории размещены актуальные информационно-разъяснительные материалы для женщин о целесообразности и необходимости прохождения профилактических осмотров, а еще в 15,2% информация присутствовала, однако была неактуальной (не соответствовала действующим нормативным документам, а также современным представлениям о методиках и частоте проведения обследований в рамках профилактических мероприятий). Наряду с этим в 44,7% медицинских организаций такой информации не было вовсе.

Как несколько более удовлетворительную можно охарактеризовать ситуацию по размещению информационно-разъяснительных материалов на сайтах медицинских организаций в сети Интернет. В целом информация о профилактических мероприятиях размещена 92,0% медицинскими организациями. Однако только в 44,7% она присутствовала на первой странице сайта и являлась общедоступной, выполняя роль «агрессивной социальной рекламы». В части доступной информации о профилактике онкологических заболеваний контент размещаемой информации был конкретизирован только в каждом третьем (33,3%) случае. В иных случаях информация была ограничена, представлены общие сведения, а цели, задачи профилактики, так же как и перечень необходимых исследований, — не конкретизированы. Наряду с этим установлено, что такую форму работы, как индивидуальное информирование женщин, активное привлечение их на профилактические приемы, применяют только 56,7% медицинских организаций и, соответственно, 43,3% работы в такой форме не проводят.

Обсуждение

Исследование позволило выявить неблагоприятные условия для проведения профилактической работы по предупреждению развития и выявлению злокачественных новообразований женской половой сферы в медицинских организациях первичного звена здравоохранения — женских консультациях, что обусловлено как дефектами в организации их деятельности, так и недостаточной информационной доступностью этого вида медицинских услуг для потенциальных пациенток.

Особенности организации приема пациенток в женских консультациях в настоящее время не ориентированы на выделение достаточного времени врача — акушера-гинеколога для профилактических приемов. Безусловно, в основе этого лежат глубинные проблемы: недостаточное кадровое обеспечение медицинских учреждений; ограниченное время их работы по приему пациенток, установленное графиком; технические проблемы предварительной записи пациенток на прием к врачу [9]; нерациональная организация работы врача на приеме, не позволяющая осуществлять перераспределение рабочего времени, сокращать трудовые затраты на несвойственные врачу функции, в том числе за счет сокращения выполнения обязанностей среднего медицинского персонала.

Согласно оценкам, представленным организаторами здравоохранения [10], дефицит врачей — акушеров-гинекологов в первичном звене здравоохранения остается весьма напряженным, несмотря на предпринимаемые на самом высоком государственном уровне меры, в том числе в рамках национального проекта в сфере здравоохранения, посвященного кадровому развитию отрасли [11]. При этом существенное значение имеет не только обеспеченность медицинских организаций врачебным персоналом, но и достаточное их укомплектование средними медицинскими кадрами.

Согласно Прогнозу долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2030 г., разработанному Минэкономразвития России [12], оптимальный процесс предоставления медицинской помощи может быть обеспечен только при соотношении врачей и среднего медицинского персонала 1:3. Однако, к сожалению, в Санкт-Петербурге в настоящее время среди женских консультаций таких учреждений здравоохранения не выявлено. Только в единичных учреждениях этот коэффициент составляет 1:2. В среднем, по результатам анализа общедоступных форм статистической отчетности [13], фактическое значение коэффициента составляет 1:1,1, что не создает благоприятных условий для оптимальной нагрузки врача по обеспечению в полном объеме всех установленных функций, в том числе по профилактической работе, нацеленной на раннее выявление онкологических заболеваний и предупреждение их развития. Дефицит среднего медицинского персонала не позволяет в достаточном объеме высвободить врача от разъяснительной работы с пациентами, заполнение медицинской документации, что при отсутствии должного уровня информатизации медицинских организаций требует серьезных затрат на заполнение первичной медицинской документации, выписку рецептов и прочих «бумажных» работ.

Проведенный анализ фактического количества времени, затрачиваемого врачом — акушером-гинекологом на прием пациенток по различным поводам, а также соотнесение полученных результатов с нормативными, показал явное перераспределение в пользу лечебно-профилактических приемов в ущерб приемам, выполняемым с профилактической целью. Безусловно, пациентки, обратившиеся к врачу по поводу заболеваний, требуют большего внимания, однако это не должно происходить за счет профилактической работы.

Ограничения в проведении профилактической работы женской консультации, обусловленные вышеуказанными причинами, сопровождаются неготовностью медицинских организаций к привлечению женского населения для периодических профилактических обследований. Это выражается в ограниченном режиме их работы, а также в том, что информационно-разъяснительная работа с населением не проводится в этом направлении в полном объеме, поскольку активное привлечение пациенток к профилактическим мероприятиям должно сопровождаться высокой их доступностью для женщин, которые могли бы посетить врача по этому поводу с необходимой частотой и получить при этом медицинские услуги должного качества.

Заключение

Таким образом, результаты исследования показали, что значительную долю своего рабочего времени врач — акушер-гинеколог проводит лечебно-диагностические мероприятия по поводу ранее выявленных у пациенток заболеваний и их осложнений, в ущерб профилактической работе. Лишь 13,3% рабочего времени у врача остается на профилактику заболеваний, несмотря на значительный объем профилактических приемов в структуре обращений за медицинской помощью (29,1%).

Выявленные проблемы в организации профилактических приемов пациенток гинекологической сферы следует считать серьезным препятствием в противораковой борьбе, планомерно проводимой в отечественном здравоохранении. Это требует принятия организационных решений как на уровне органов исполнительной власти в сфере здравоохранения, так и на уровне конкретных медицинских организаций, участвующих в проведении диспансеризации и профилактических осмотров женского населения. Успешными организационными решениями, требующими дополнительного анализа их результативности, как видится, могут стать: выделение дней и часов в работе специалистов для проведения исключительно профилактических приемов (при условии должного уровня кадрового обеспечения деятельности медицинских организаций), использование «профилактических чек-листков» для пациенток, предварительно заполняемых на сайте медицинской организации и содержащих анкетные сведения о состоянии их здоровья (при наличии успешных решений в информатизации медицинской организации), перераспределение дней и часов работы медицинской организации, с выделением возможности проведения профилактических приемов в вечернее время и в выходные дни, что существенно бы повысило доступность этих услуг для пациенток.

Отдельным перспективным направлением работы должно стать развитие системы информирования пациенток с целью привлечения их к профилактическим мероприятиям, что повысит охват ими женского населения и станет прогрессивным способом предупреждения развития злокачественных новообразований органов женской половой сферы. При этом, в соответствии с нормативами, установленными Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.19 №108н, активную информационно-разъяснительную работу с женским населением о необходимости прохождения профилактических мероприятий могут проводить не только работники медицинских организаций, но и во взаимодействии с медицинскими учреждениями страховые представители страховых медицинских организаций, застраховавших пациенток по обязательному медицинскому страхованию, что является дополнительным резервом, который может быть успешно использован медицинскими организациями, предоставляющими первичную специализированную акушерско-гинекологическую медико-санитарную помощь.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

The author declares no conflict of interest.