Введение

Под приверженностью лечению принято понимать степень соответствия поведения больного относительно рекомендаций, полученных от врача, в отношении приема препаратов, соблюдения диеты и других мер изменения образа жизни [1, 2].

Недостаточная приверженность лечению является причиной неэффективной терапии, ухудшения течения заболевания и прогноза для пациента [3—6]. Кроме того, низкая приверженность влечет за собой ряд социально-экономических последствий, в том числе увеличение общих расходов в сфере здравоохранения с учетом повышения тяжести течения хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) и количества осложнений [7].

Молодежь — основа развития человеческого капитала [8, 9]. Согласно распоряжению правительства «Об утверждении Основ государственной молодежной политики в Российской Федерации на период до 2025 г.», молодежью следует считать лиц в возрасте от 14 до 30 лет, а в некоторых случаях — до 35 лет и старше [10]. Укрепление здоровья российской молодежи является стратегической целью, а изучение приверженности лечению лиц молодого возраста — актуальным инструментом для ее достижения.

Реалиями настоящего времени является раннее возникновение хронических заболеваний, в том числе в молодом возрасте [11, 12]. Известно, что приверженность фармакотерапии у таких лиц при многих заболеваниях уступает средним показателям в популяции, что связано с особенностями поведения, характерными для лиц молодого возраста [13—15].

В настоящее время структура факторов, влияющих на приверженность длительной терапии, при ряде заболеваний достаточно хорошо исследована [16—20]. Однако вопрос потенциальной приверженности лечению здоровых молодых людей требует дальнейшего изучения. На сегодняшний день имеются публикации, подтверждающие низкий уровень приверженности соблюдению рекомендаций по ведению здорового образа жизни у молодых лиц [21]. Особенно важно, что наличие специальных знаний у данной категории населения не способствует формированию достаточного уровня приверженности соблюдению режима питания [22, 23], поддержанию уровня удовлетворительной физической активности, отказу от вредных привычек [24—26].

При этом выявление низкой приверженности у лиц молодого возраста и при необходимости ее ранняя коррекция, вероятно, могут способствовать формированию достаточной приверженности лечению при развитии ХНИЗ [27].

Значимую роль в приверженности лечению играют особенности внутренней картины болезни, при этом выдвигается предположение, что одним из выделяемых уровней внутренней картины болезни является интеллектуальный, включающий в себя представления и знания о болезни [28]. В этой связи несомненный интерес представляет изучение вопроса, влияет ли на уровень приверженности получение специальных знаний в форме высшего медицинского образования, а если влияет, то как.

Цель исследования — изучить потенциальную приверженность лечению студентов медицинского университета на разных ступенях обучения.

Материал и методы

В исследование методом сплошного поперечного среза были включены 1282 респондента (376 мужчин и 906 женщин, средний возраст 20,41±2,13 года) — студенты 1—6 курсов лечебного факультета ФГБОУ ВО «ОмГМУ» Минздрава России (табл. 1).

Таблица 1. Количество и средний возраст респондентов исследования

Table 1. Number and average age of survey respondents

Примечание. Возраст приведен в виде: минимальное — максимальное значения (среднее выборочное ± стандартное отклонение).

Note. Age is given in the form: minimum-maximum values (sample mean ± standard deviation).

Для оценки приверженности использовали российский универсальный опросник количественной оценки приверженности к лечению КОП-25 (в модификации для лиц, не имеющих заболеваний, и/или не знающих о них, или не имеющих клинических проявлений заболеваний) [29]. Опросник обладает достаточной чувствительностью (93%), специфичностью (78%) и воспроизводимостью (94%) при высоком уровне конструктной и факторной валидности (альфа Кронбаха — 0,832) и позволяет количественно оценить потенциальную приверженность лекарственной терапии, модификации образа жизни (МОЖ), медицинскому сопровождению и интегральную приверженность лечению. Для всех показателей приверженности уровень значений в интервале до 50% интерпретируют как «низкий», от 51 до 75% — как «средний», более 75% — как «высокий». В качестве инструмента прогноза приверженность более 75% следует интерпретировать как «достаточную», 75% и менее — как «недостаточную».

Статистический анализ выполняли в программном пакете Statistica for Windows 10 (StatSoft, США). Поскольку распределение в выборках не удовлетворяло требованиям параметрического анализа, для статистической обработки данных применяли непараметрические методы (Kolmogorov—Smirnov, Wald—Wolfowitz runs test, Mann—Whitney U-test). Средние выборочные значения количественных признаков приведены в тексте как среднее выборочное (M) и стандартное отклонение (s) в виде «M±s».

Результаты и обсуждение

У респондентов был выявлен исходно низкий уровень потенциальной интегральной приверженности лечению (48,06±16,23%) и приверженности МОЖ (40,38±15,46%). В то же время показатели приверженности медицинскому сопровождению (59,52±17,39%) и лекарственной терапии (54,41±19,66%) соответствовали среднему уровню. При этом у респондентов был обнаружен ряд статистически значимых различий как между отдельными показателями приверженности, так и в интегральной приверженности лечению.

На всех курсах обучения в медицинском университете приверженность МОЖ у студентов соответствовала низкому уровню (табл. 2). Тем не менее даже в пределах низкого уровня были выявлены статистически значимые различия показателей приверженности МОЖ. Так, студенты 2 и 4 курсов имели значимо более низкую приверженность МОЖ, чем 1-курсники и 4-курсники соответственно. При этом обучающиеся на 4 и 6 курсах были достоверно более привержены МОЖ, чем студеты 3 и 5 курсов (табл. 2). Отметим, что выпускной курс оказался более привержен МОЖ, чем 1 курс. Возможно, это связано с получением профессиональных знаний о необходимости и принципах коррекции образа жизни как составляющей части профилактики и лечения большинства ХНИЗ.

Таблица 2. Сравнение приверженности модификации образа жизни на разных ступенях обучения

Table 2. Comparison of adherence to lifestyle modification at different levels of education

Примечание. * — различия статистически значимы. Ступень обучения — два смежных курса обучения в университете.

Note. * — the differences are statistically significant. The stage of study is two related courses of study at the university.

Приверженность лекарственной терапии находилась на среднем уровне у респондентов 1, 3, 4 и 6 курсов обучения (табл. 3). Студенты 2 и 5 курсов университета имели низкий уровень приверженности лекарственной терапии. Различия в приверженности лекарственной терапии встречались на каждой ступени обучения. Интересно, что респонденты выпускного курса имели достоверно более низкую приверженность лекарственной терапии, чем первокурсники, при этом средний уровень приверженности находился в близких значениях.

Таблица 3. Сравнение приверженности лекарственной терапии на разных ступенях обучения.

Table 3. Comparison of adherence to drug therapy at different levels of education

Примечание. * — различия статистически значимы. Ступень обучения — два смежных курса обучения в университете.

Note. * — the differences are statistically significant. Stage of study — two related courses of study at the university.

Приверженность медицинскому сопровождению находилась на среднем уровне в любой период обучения в университете (табл. 4). Изменения приверженности медицинскому сопровождению были выявлены на всех ступенях обучения, однако во всех случаях сохранялись в пределах среднего уровня. Важно, что респонденты выпускного курса оказались достоверно менее привержены медицинскому сопровождению, чем респонденты 1 курса.

Таблица 4. Сравнение приверженности медицинскому сопровождению на разных ступенях обучения

Table 4. Comparison of adherence to medical support at different levels of education

Примечание. * — различия статистически значимы. Ступень обучения — два смежных курса обучения в университете.

Note. * — the differences are statistically significant. Stage of study — two related courses of study at the university.

Установлено, что в процессе обучения интегральная приверженность лечению оставалась в пределах низкого уровня на всех ступенях обучения (табл. 5). Более того, отсутствовали достоверные различия между уровнем приверженности студентов 1 курса и выпускного курса. Таким образом, совокупность разнонаправленных изменений показателей приверженности способствовала сохранению интегральной приверженности на стабильном невысоком уровне.

Таблица 5. Сравнение интегральной приверженности на разных ступенях обучения

Table 5. Comparison of integral commitment at different levels of education

Примечание. * — различия статистически значимы. Ступень обучения — два смежных курса обучения в университете.

Note. * — the differences are statistically significant. Stage of study — two related courses of study at the university.

При сравнении интегральной потенциальной приверженности лечению студентов 1 курса медицинского университета и студентов старших курсов было установлено, что ни на одном из курсов потенциальная приверженность лечению значимо не отличалась от 1 курса и сохранялась на низком уровне (табл. 6).

Таблица 6. Сравнение интегральной приверженности лечению студентов 1 курса и студентов старших курсов.

Table 6. Comparison of integral adherence to treatment of 1^st year students with senior courses

Аналогичная картина была выявлена при сравнении приверженности лечению студентов выпускного курса и студентов младших курсов (табл. 7).

Таблица 7. Сравнение интегральной приверженности лечению студентов 6 курса и студентов младших курсов.

Table 7. Comparison of the integral adherence to treatment of 6^th year students with junior years

Обсуждение

Исследование продемонстрировало, что в период получения высшего профессионального медицинского образования у обучающихся могут изменяться отдельные показатели потенциальной приверженности лечению в различных направлениях. Однако такие различия между респондентами разных курсов, вероятнее всего, следует интерпретировать как ситуационные (различие в учебной нагрузке, изменение структуры получаемых знаний, связанное с последовательным изучением базовых и клинических дисциплин, повышение уровня внеучебной занятости у студентов старших курсов и т.д.) и кратковременные, поскольку итоговая потенциальная приверженность лечению даже после полного освоения учебной программы медицинского университета значимо не отличается от таковой у студентов 1 курса, фактически не имеющих специальных медицинских знаний.

В пользу роли ситуационного реагирования могут свидетельствовать результаты сравнительной оценки гендерных факторов (см. рисунок на цв. вклейке), которые демонстрируют, что потенциальная интегральная приверженность лечению респондентов женского пола (включая статистически значимые различия между курсами) обеспечила промежуточные различия показателей приверженности в общей выборке, тогда как у респондентов мужского пола различия в этих показателях были статистически незначимы на протяжении всего периода обучения.

Рис. Гендерные особенности потенциальной приверженности лечению.

Различия статистически значимы (p<0,05) ⚫

Различия статистически незначимы (p≥0,05):

1. Мужчины ⚫

2. Женщины ⚫

3. Выборка в целом ⚫

Прямая линия показывает наличие/отсутствие статистически значимых различий уровня потенциальной приверженности лечению между смежными курсами.

Fig. Gender characteristics of potential adherence to treatment

Differences are statistically significant (p<0.05) ⚫

Differences are statistically insignificant (p≥0.05):

1. Men ⚫

2. Women ⚫

3. Complete sampling ⚫

The straight line shows the presence/absence of statistically significant differences in the level of potential adherence to treatment between related courses.

Полученные данные обосновывают необходимость дальнейшего изучения вопросов потенциальной приверженности в этой возрастной категории, прежде всего в коллективах и образовательных организациях немедицинского профиля.

В то же время, учитывая, что высшее медицинское образование является мощным информационным фактором для исходно высокомотивированной к восприятию медицинской информации целевой аудитории, столь обескураживающие данные в отношении, казалось бы, очевидно ожидаемого повышения приверженности ставят закономерный вопрос о том, насколько эффективны в отдаленной временной перспективе мероприятия, направленные на повышение приверженности.

В частности, мы полагаем, что следует уделить пристальное внимание количественному исследованию приверженности лечению участников различных обучающих семинаров и школ пациентов, прежде всего при изучении вопросов эффективности долгосрочного повышения приверженности лечению больных ХНИЗ.

Еще одна проблема — это ранее озвученный [30], но пока не решенный вопрос о том, насколько изменяема приверженность лечению конкретного человека на различных этапах его жизни и под влиянием патологических или иных факторов. Полученные результаты свидетельствуют в пользу того, что потенциальную приверженность лечению следует рассматривать как индивидуальный неизменяемый фактор. В то же время отсутствие независимых исследований в этом направлении, а также неизученность потенциальной приверженности лечению в иных образовательных и возрастных когортах и отсутствие сведений о том, меняется ли потенциальная приверженность лечению при развитии у индивидуума ХНИЗ или под действием других факторов, оставляют этот вопрос пока открытым, на уровне рабочей гипотезы.

Выводы

1. Студенты медицинского вуза характеризуются низким уровнем потенциальной приверженности лечению, который, несмотря на разнонаправленные изменения показателей потенциальной приверженности лекарственной терапии, медицинскому сопровождению и МОЖ в период обучения, значимо не различается у респондентов 1 и 6 курсов, что демонстрирует отсутствие значимого влияния приобретенных специальных медицинских знаний на уровень потенциальной приверженности лечению.

2. Отсутствие различий в потенциальной приверженности лечению между респондентами 1 и 6 курсов медицинского вуза может свидетельствовать в пользу того, что приверженность является потенциально неизменяемым индивидуальным свойством человека.

Ограничения исследования. Дизайн исследования (метод сплошного поперечного среза) не позволил оценить динамику изменений приверженности в подвыборках, соответствующих курсам медицинского образования, а продемонстрировал только фактический уровень приверженности, соответствующий конкретной образовательной ступени; отсутствие сопоставимых групп сравнения студентов других (немедицинских) учебных заведений не позволило выявить и оценить возможные различия потенциальной приверженности лечению, связанные с профилем образования.

Публикация подготовлена ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России за счет финансирования по гранту Президента РФ для государственной поддержки ведущих научных школ (НШ-2558.2020.7) (соглашение №075-15-2020-036 от 17 марта 2020 г.) «Разработка технологии здоровьесбережения коморбидного больного гастроэнтерологического профиля на основе контроля приверженности».

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — М.А. Ливзан, Н.А. Николаев; сбор и обработка материала — М.М. Федорин, А.В. Горбенко, К.А. Андреев; статистическая обработка — М.М. Федорин, П.И. Охотникова, И.В. Демко; написание текста — М.М. Федорин, А.В. Горбенко, К.А. Андреев, П.И. Охотникова; редактирование — Ю.П. Скирденко.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.