Введение

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и ишемическая болезнь сердца с развитием инфаркта миокарда (ИМ) являются основными социально значимыми неинфекционными заболеваниями, которые наносят колоссальный экономический ущерб государству за счет преждевременной смертности населения. Курение табака является главным фактором риска ХОБЛ и одной из основных причин развития этой патологии. При ИМ курение — один из трех главных модифицируемых факторов риска в комбинации с гипер- и дислипидемией и артериальной гипертонией. Показано, что отказ от курения является самым эффективным и единственным затратно-эффективным подходом в профилактике и лечении ХОБЛ и ИМ [1, 2]. Наиболее успешным подходом в борьбе с курением ряд авторов считают выявление курящих и неоднократные советы врача по прекращению курения, а также назначение никотинзаместительной терапии [3]. Большинство курящих пациентов (более 60%) осознают вред курения и хотят бросить, предпринимая до 5—7 попыток [2], однако лишь у 5% курильщиков эти попытки оказываются успешными. Вопросы об особенностях курительного поведения при различных нозологиях, в частности при ХОБЛ и ИМ, способные помочь врачам скорректировать антитабачные мероприятия и повысить эффективность отказа от курения среди своих пациентов, послужили поводом к настоящему исследованию.

Цель исследования — углубленное изучение курительного поведения у пациентов с ХОБЛ и ИМ, проведение сравнительного анализа и поиска дополнительных мер для повышения эффективности антитабачных мероприятий.

Материал и методы

В исследование включили 84 курящих пациента, из них 48 – в связи с ИМ, находившихся на лечении в отделениях кардиологии и неотложной кардиологии при КГБУЗ «Краевая клиническая больница №2» (Хабаровск), и 36 — с обострением ХОБЛ, которые получали лечение в пульмонологическом отделении КГБУЗ «Краевая клиническая больница №1» Министерства здравоохранения Хабаровского края или терапевтическом отделении НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Хабаровск-1 ОАО «РЖД».

Диагноз ХОБЛ устанавливался на основании национальных рекомендаций РФ по ХОБЛ и международных рекомендаций GOLD. Индекс Тиффно у всех пациентов был менее 70% и составил в среднем по группе 57±2,8%. По данным спирометрии, 42% пациентов имели среднюю степень тяжести ХОБЛ, 25% — тяжелую и 33% — крайне тяжелую; показатель ОФВ₁ в среднем по группе составил 44,4±5,4% от должного, проба с бронхолитиком у всех была отрицательная. После получения от пациентов добровольного согласия на участие в исследовании всем были предложены анкеты для углубленного изучения курительного поведения. Отмечали половозрастные характеристики респондента, анамнестические данные о возрасте начала курения, количестве выкуриваемых сигарет, попытках прекращения курения в прошлом и т.д. Опросник Д. Хорна в переводе А. Леонова [4] использовали для определения преобладающего типа курительного поведения. Всего выделяют 6 типов курения: поддержка, стимуляция, жажда, игра с сигаретой, расслабление и рефлекс. У одного человека может быть несколько преобладающих типов. Наиболее вероятным считается тот тип курения, по которому респондент в результате ответов на 18 вопросов набирает не менее чем 11 баллов. В настоящем исследовании учитывали только преобладающие типы. Степень никотиновой зависимости оценивали по тесту Фагерстрома [5]. Для выяснения глубинных причин курения и прекращения курения применяли анализ смысловых единиц в заданиях с открытым завершением проективных по своему характеру предложений. Респондентам необходимо было записать свой вариант ответа на два вопроса: «Укажите причины, в результате которых Вы прибегаете к акту курения?» и «Укажите причины, которые вынудят Вас отказаться от курения?»

Статистический анализ данных выполнен в Центре «Биостатистика» с помощью статистических пакетов SAS 9.4 и Statistica 12. Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принималось равным 0,05. Проверка нормальности распределения количественных признаков в группах проводилась с использованием критериев Колмогорова—Смирнова, Шапиро—Уилка, Крамера—фон Мизеса и Андерсона—Дарлинга. Для сравнения центральных параметров групп использовался непараметрический анализа Уилкоксона—Манна—Уитни [6]. Гипотезы о равенстве групповых дисперсий проверялись с помощью критериев Сиджела—Тьюки и Ансари—Бредли. Дескриптивные статистики в тексте представлены для признаков с нормальным распределением как M±SD, где M — среднее, а SD — стандартное отклонение, и для признаков с распределением, отличным от нормального, как Me [Q₂₅; Q₇₅], где Me — медиана, Q₂₅ и Q₇₅ — квартили. Исследование взаимосвязи между парами дискретных качественных признаков проводилось с использованием анализа таблиц сопряженности. Помимо оценки достигнутого уровня статистической значимости, критерия χ², оценивали интенсивность связи анализируемых признаков с помощью V-коэффициента Крамера [6]. Ответы о причинах курения и прекращения курения в заданиях с открытым завершением предложений были обработаны методикой Б.А. Еремеева [7], которая имеет психолингвистические основания. В статистической процедуре учитывались лишь слова, которые встретились в текстах не менее 4—6 раз, т.е. были неслучайными. Данные подвергались корреляционному анализу.

Результаты

Все пациенты на момент поступления в стационар курили. Пациенты с ХОБЛ были в среднем на 7,5 года старше больных, которые перенесли ИМ, со статистически значимой разницей (p=0,0013). Соотношение женщин и мужчин было схожим в обеих группах (группа ХОБЛ и группа ИМ): преобладали лица мужского пола. Сравнительная характеристика пациентов с приведена в табл. 1.

Таблица 1. Сравнительная характеристика пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и инфарктом миокарда

Примечание. Здесь и в табл. 2 и 3: ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; ИМ — инфаркт миокарда; Ж — женский пол; М — мужской пол.

Статус курения в обеих группах был схож: 41,7% пациентов с ХОБЛ и 53,3% с ИМ указали, что курили, но бросили, находясь в настоящий момент стационаре, 16,7% при ХОБЛ и 17,8% при ИМ указали, что курят иногда, не каждый день, регулярное курение отметили 38,9% пациентов с ХОБЛ и 26,7% больных с ИМ (p=0,4687). Среди пациентов с ХОБЛ все курили сигареты, среди пациентов с ИМ большинство также использовали сигареты, один пациент курил трубку. Выявлена тенденция к более частому курению легких сигарет среди больных, перенесших ИМ (48,9%), в сравнении с пациентами группы ХОБЛ (36,1%) (p=0,2598).

В анкету включили вопросы о количестве выкуриваемых сигарет год назад и на момент анкетирования с целью выяснить влияние основного заболевания на интенсивность курения и мотивацию его прекращения. Так, год назад пациенты обеих групп использовали примерно одну пачку сигарет в день без статистически значимой разницы (p=0,3771), хотя пациенты группы ХОБЛ курили в среднем несколько больше (20 [13,5; 30] сигарет) в сравнении с пациентами с ИМ (20 [10; 20] сигарет). За год среди пациентов с ХОБЛ произошло существенное снижение количества выкуриваемых в день сигарет (на 11,8 сигареты), составившего на момент анкетирования 5,5 [0; 17,5] сигареты; при ИМ курение сократилось на 11,1 сигареты — в среднем до 2,5 [0; 10] сигареты в день (p=0,6833).

Выяснение обстоятельств начала курения у пациентов после 50 лет со сформировавшейся ХОБЛ или манифестировавшим ИМ может быть интересным для разработки профилактических мероприятий в молодом и среднем возрасте, до развития указанных заболеваний, а также поможет понять, какие методы борьбы с курением необходимо применять при той или иной нозологии. Эти сведения приведены в табл. 2.

Таблица 2. Причины курения и прекращения курения в группах пациентов с ХОБЛ и ИМ

Возраст начала курения в обеих группах значимо не различался (p=0,7975) и составил в среднем 16 лет. Причины начала курения в обеих группах были схожи. У больных ХОБЛ курение было чаще нормой в семье (8,3%), курили взрослые, в 30,6% случаев начало курения было связано с желанием выглядеть взрослее — в сравнении с 2,1% и 14,6% при ИМ соответственно.

Ранее предпринимали попытки бросить курить более 86% пациентов обеих групп (p=0,5038 (0,1278)). Количество попыток отказаться от курения и длительность абстиненции в обеих группах были без статистически значимой разницы. Причины прекращения курения при ХОБЛ и ИМ были схожими. Заболевание являлось для пациентов с ХОБЛ более значимым аргументом для прекращения курения (44%), чем для пациентов, перенесших ИМ (18,8%, p=0,0305 (0,2882)).

Результаты изучения преобладающих типов курительного поведения и степени никотиновой зависимости представлены в табл. 3.

Таблица 3. Типы курительного поведения и степень никотиновой зависимости среди пациентов с ХОБЛ и ИМ

Данные табл. 3 показывают, что типы «поддержка» и «жажда» статистически значимо чаще встречались у пациентов с ХОБЛ (80,6% и 52,8% соответственно) в сравнении с пациентами, перенесшими ИМ (58,3%, p=0,0309 (–0,2355) и 29,2%, p=0,0283 (–0,2392) соответственно для типов «поддержка» и «жажда»). Частота выявления остальных типов курения в обеих группах статистически значимо не различалась. Никотиновая зависимость, оцененная по сумме баллов теста Фагерстрома, в обеих группах соответствовала умеренной степени (p=0,8444).

С целью выявления факторов, способствующих отказу от курения, у 36 пациентов группы ХОБЛ был проведен контент-анализ ответов на вопрос: «Укажите причины, которые вынудят Вас отказаться от курения». В результате была выявлена статистически значимая (p=0,01) средней силы положительная (r=0,53) корреляционная связь между категориями «состояние» и «здоровье» (рис. 1). Согласно толковому словарю Д.Н. Ушакова, состояние — это совокупность основных параметров или характеристик явления или процесса в определенный момент (интервал) времени [8]. Соответственно, пациенты с ХОБЛ будут склонны к прекращению курения при одновременном наличии у них ряда признаков, характеризующих здоровье в определенный момент жизни.

Рис. 1. Корреляционная плеяда ответов пациентов с ХОБЛ на вопрос: «Укажите причины, которые вынудят Вас отказаться от курения» (p=0,01).

При контент-анализе ответов этих же пациентов на вопрос о причинах, по которым они курят, статистически значимых связей выявить не удалось. Это может свидетельствовать об отсутствии вполне осознаваемых позиций в отношении курения. И только аргументированная беседа с лечащим врачом, в которой будет объяснено реальное состояние здоровья пациента, может повлиять на отказ больного ХОБЛ от курения.

Корреляционная плеяда категориального состава ответов 48 пациентов с ИМ на вопрос о причинах отказа от курения представлена на рис. 2.

Рис. 2. Корреляционная плеяда ответов пациентов с ИМ на вопрость: «Укажите причины, которые вынудят Вас отказаться от курения» (p=0,01).

Выявлена статистически значимая (p=0,01) сильная положительная связь (r=0,75) между категориями «собственное» и «желание». Этот фактор существенно отличает пациентов с ИМ от больных ХОБЛ, где пациент пассивен в отношении прекращения курения, пока не возникнет определенное состояние здоровья. Все категории, представленные на рис. 2, выступали в качестве независимых предикторов: «беременность», «ребенок», «здоровье», «отсутствие», «болезнь», «собственное», «желание», что указывает на наличие в сознании пациентов с ИМ слов-мишеней, которые ассоциируются с необходимостью отказа от курения. Однако только собственное желание может привести к прекращению курения. Таким образом, личная история пациента может послужить мощным стимулом для актуализации самостоятельного желания в отказе от курения. При контент-анализе ответов пациентов с ИМ на вопрос о причинах, по которым они курят, статистически значимых связей выявлено не было.

Обсуждение

Негативное влияние табакокурения на развитие и прогрессирование заболеваний легких и сердца общеизвестно. Несмотря на широкое обсуждение в средствах массовой информации вреда курения, распространение сведений через информационные бюллетени в лечебных учреждениях, врачебные рекомендации о необходимости прекращения курения, пациентам сложно отказаться от привычки курить. Так, по данным А.И. Кирилловой и соавт. [9], распространенность курения среди больных ХОБЛ составила 78% для женщин и 68% для мужчин, несмотря на информирование о прямой связи табакокурения и ХОБЛ. В исследовании К.А. Киреева и соавт., опубликованном в 2017 г. [10], несмотря на развитие острого ИМ, 49% пациентов к моменту выписки продолжали курить.

Отказаться от курения непросто, поскольку эта зависимость является не менее сильной, чем пристрастие к морфину и кокаину [11], и, по определению ВОЗ, является хроническим рецидивирующим состоянием. В пристрастии к курению выделяют физиологическую и психологическую составляющие, зачастую психологическая зависимость от сигарет становится наиболее сложно преодолимой для курящего человека. Курение, становясь частью образа жизни, тесно переплетается с повседневными рутинными действиями, и создается устойчивое мысленное убеждение невозможности выполнения последних без акта курения.

При ХОБЛ и ИМ курение может иметь разные приоритеты для пациента, поведенческие особенности которого и само курительное поведение могут быть различными, требуя от врача иных подходов в антитабачном консультировании.

Результаты настоящего исследования показали, что курящие пациенты, страдающие ИМ, достигли стадии стационарного лечения раньше, чем пациенты с ХОБЛ, на что указывает статистически значимая разница в возрасте — 7,5 года (p=0,0013). Это демонстрирует более высокую интенсивность деструктивных процессов при ИМ, что дает возможность предполагать принципиальную важность роли «поведения типа А» («коронарного типа А») у этих больных. Напомним, что лица с таким психологическим типом поведения — это решительные, настроенные на конкуренцию, вербально агрессивные, склонные к злости люди. Они энергичны, амбициозны, чаще, чем другие, готовы к постоянной борьбе с окружающим миром [12]. Понимая индивидуально-психологический фон пациентов, перенесших ИМ, для успешной борьбы с курением в этой группе будет полезна индивидуальная психотерапия с коррекцией социально-психологических установок через проработку неуемного и навязчивого желания сравнивать себя с другими. Курение неосознанно используется пациентами с той же целью, отсюда преобладающими являются типы курения «поддержка» (58,3%) и «расслабление» (41,7%).

У пациентов с ХОБЛ привычка курить была более устойчивой и сильной: длительность курения была значимо больше в сравнении с пациентами, перенесшими ИМ (p=0,0178), регулярное курение, несмотря на пребывание в стационаре, выявляли чаще (38,9%), а прекращение курения — реже (41,7%) в сравнении с пациентами, перенесшими ИМ (26,7% постоянно курили и 53,3% бросили, p=0,4687 (0,2097)), при ХОБЛ использовали большее количество сигарет год назад (20 [13,5; 30] сигарет) и на момент анкетирования (5,5 [0; 17,5] сигареты) в сравнении с ИМ (курили год назад 20 [10; 20] сигарет, p=0,3771, на момент анкетирования — 2,5 [0; 10] сигареты, p=0,6833).

Результаты исследования выявили у пациентов с ХОБЛ иные социально-психологические предпосылки к курению — это «подражание» и «образ жизни значимых других», на что указывают причины начала курения («норма в семье» — 8,3% и «желание выглядеть взрослее» — 30,6%). Внешние по отношению к пациенту предпосылки прямо указывают на необходимость групповой (социально-психологической) психотерапии.

Выявлена высокая заинтересованность пациентов с ХОБЛ и ИМ в прекращении курения: более 86% предпринимали ранее по 2—3 попытки отказаться от курения, что превышает данные, опубликованные О.Д. Остроумовой и соавт. [2], где сообщалось, что не менее 60% курильщиков хотят бросить курить. Высокая мотивация бросить курить у пациентов, имеющих ХОБЛ или ИМ, связана с наличием заболевания, что подтверждено целым рядом исследований [13—15]. Причем заболевание как причину предыдущих попыток прекратить курить статистически значимо чаще отмечали пациенты с ХОБЛ (44,4%) в сравнении с пациентами, страдающими ИМ (18,8%, p=0,0305 (0,2882)). Результаты контент-анализа ответов пациентов с ХОБЛ на вопрос о причинах прекращения курения указали на определенное состояние здоровья, достигнув которого, пациенты предпримут очередную попытку отказаться от курения. Учитывая часто выявляемые среди этих пациентов преобладающие типы курения «поддержка» (при котором курят во время неприятных ситуаций, при волнении, эмоциональном напряжении и гневе) и «жажда» (при котором имеется физическая зависимость от никотина табачного дыма), а также данные исследований академика А.Г. Чучалина и соавт. [16], которые сообщают, что при отказе от курения у пациентов с ХОБЛ в первые 2 дня возникают симптомы обострения хронического бронхита, приводящие часто к рецидивам курения, — антитабачное консультирование должно иметь свои особенности.

Во-первых, следует информировать курящих пациентов о высоком риске развития и прогрессирования ХОБЛ при продолжении курения и преимуществах отказа от курения для улучшения или стабилизации экспираторной функции легких в любом возрасте и при любой длительности курения. Необходимость этой информации для успеха отказа от курения именно среди больных ХОБЛ доказана рядом исследований [1, 17]. Во-вторых, важно действовать согласно рекомендованным алгоритмам оказания помощи курящим в зависимости от статуса курения [18]. В-третьих, информирование о симптомах обострения хронического бронхита и обеспечение медикаментозной поддержки [17] увеличит успех и длительность абстиненции. В-четвертых, необходима работа в команде с психологом для обеспечения групповой психотерапии.

Рационально взаимодействие с курящими пациентами с ИМ кроме следования алгоритмам оказания помощи курящим [18] с использованием никотинзамещающих препаратов дополнять индивидуальной работой с клиническим психологом для коррекции особенностей «поведения типа А», а также актуализации и формирования самостоятельного желания бросить курить. В своей работе К.А. Киреев и соавт. [10] рассуждают о причинах продолжения курения среди курируемых ими пациентов с ИМ. С одной стороны, средний возраст курящих пациентов (50,4 года) указывал на длительный стаж курения. С другой — на то, что все эти годы «профилактическое звено здравоохранения» не смогло мотивировать конкретного курильщика на отказ от этой вредной привычки. Анализируя данные 10,0% респондентов, которые «курили, но бросили», авторы пришли к выводу, что основная причина отказа связана с личным опытом негативного влияния курения на собственное здоровье (60,0%), а не с участием медицинских работников (только 15,0%) [10]. Учитывая данные настоящего исследования о преобладающих типах курения «поддержка» и «расслабление», наиболее часто встречающихся у пациентов с ИМ, и результаты исследований К.А. Киреева и соавт. [10], работа с психологом будет полезна для коррекции индивидуально-психологической особенности («типа поведения А») через поиск путей преодоления волнения, гнева, альтернативных сигарете способов расслабления и получения удовольствия, а также через пересмотр личной истории и опыта и позволит выработать желание прекратить курение.

Выводы

Выявлена высокая заинтересованность пациентов с ХОБЛ и ИМ в прекращении курения. Высокий процент возврата к курению среди пациентов обеих групп указывает на необходимость профессиональной помощи в вопросах отказа от курения и поиска новых путей взаимодействия с пациентом. Разница на уровне социально-психологических предпосылок к курению и прекращению курения при ХОБЛ и ИМ обосновывает включение в командную работу по преодолению никотиновой зависимости клинического психолога. Тактика психологической работы должна быть разной: психотерапия при ИМ должна начинаться с индивидуальной терапии с дальнейшим присоединением групповой работы как важного корректора; при ХОБЛ начало работы — с психологом через групповую терапию, а затем в качестве корректора — индивидуальные консультации.

Благодарность. Выражаем благодарность к.псх.н., доценту (ВАК) по кафедре медицинской психологии ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России, главному редактору сетевого научного журнала «Медицинская психология в России» Владимиру Анатольевичу Урываеву за помощь в психологической интерпретации полученных данных.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Н.В. Корнеева; сбор и обработка материала — Н.В. Корнеева, И.В. Зайкова-Хелимская, Ч.О. Ким, А.С. Ан; статистическая обработка — Н.В. Корнеева; написание текста — Н.В. Корнеева, О.В. Сысоева; редактирование — Н.В. Корнеева, И.В. Зайкова-Хелимская.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors declare no conflict of interest.