Хронический бронхит (ХБ) — одно из самых распространенных заболеваний респираторного тракта. По данным национального репрезентативного исследования по изучению распространенности хронических респираторных заболеваний и факторов риска GARD, проведенного в 2012 г. в РФ, 22% респондентов имели диагноз ХБ [1]. Заболеваемость ХБ среди населения РФ, по сведениям Министерства здравоохранения РФ, составила в 2017 г. 313,8 случая на 100 тыс. населения, при этом заболеваемость бронхиальной астмой — 71,5, а ХОБЛ — 79,23 на 100 тыс. населения. Заболеваемость ХБ была сопоставима с таковой для одного из самых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы — хронической ишемической болезни сердца (стенокардия), которая в 2017 г. составила 359,5 случая на 100 тыс. населения [2, 3].

Диагноз ХБ устанавливается при длительности кашля на протяжении 3 мес в течение 2 последовательных лет. Для ХБ характерно воспаление бронхиального дерева, сопровождающееся появлением мокроты, кашля, одышки с дальнейшим развитием бронхиальной обструкции [4]. Основными факторами риска развития ХБ являются употребление табака, загрязнение воздуха поллютантами, профессиональные факторы, отсутствие противовирусной вакцинации [5].

Изучению негативного влияния табачного дыма на состояние здоровья человека, а также влияния табака на отдельные органы и системы посвящено множество работ [6—8]. Однако, несмотря на высокую распространенность ХБ и общеизвестный факт о связи табакокурения (ТК) с его развитием, до настоящего времени не изучена сила взаимосвязи ТК и развития ХБ, а также отдельных респираторных симптомов и синдромов, нет оценки атрибутивного риска развития ХБ на индивидуальном и популяционном уровнях.

Цель настоящей работы — количественно оценить ТК как индивидуальный риск развития ХБ и респираторных симптомов, а также определить его популяционный атрибутивный риск.

Материал и методы

Материал

Для установления статуса курения, выявления наличия и выраженности респираторных симптомов (кашель, одышка, мокрота) был разработан и валидизирован опросник, включающий демографические данные, вопросы о статусе и продолжительности курения, а также об употребляемых табачных продуктах (сигареты, кальяны, самокрутки, электронные средства доставки никотина). Кроме того, в опросник были включены вопросы о наличии кашля и одышки и их продолжительности, количестве простудных заболеваний за предшествующие 12 мес, а также анамнез ранее установленных респираторных заболеваний. Бронхиальная проходимость оценивалась с помощью спирометрического метода форсированного выдоха с расчетом таких параметров, как объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ₁), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), пиковая скорость выдоха (ПСВ), их отношения к должным значениям; проводилась визуальная оценка формы кривой поток—объем [9—11].

Критериями включения в исследование являлись согласие пациента на проведение обследования; возраст 18 лет и старше; способность пациента выполнить спирометрию. Критериями исключения служили возраст моложе 18 лет; неспособность пациента выполнить маневр при исследовании функции внешнего дыхания (ФВД); наличие в анамнезе установленных заболеваний дыхательной системы (бронхиальная астма, рак легкого, туберкулез легких, оперативное вмешательство на легких или органах грудной клетки по любому поводу, интерстициальные заболевания легких); курение в прошлом; курение иными способами, кроме сигарет (кальян, сигары, электронные средства доставки никотина, электронные средства нагрева никотина); наличие в анамнезе факторов профессиональной вредности; психические заболевания.

В общей сложности были обследованы 188 человек. В соответствии с критериями исключения из исследования были исключены 19 пациентов с установленным диагнозом «бронхиальная астма», 1 — после верхнедолевой правосторонней лобэктомии, 2 — с интерстициальным фиброзом легких, 1 — с саркоидозом, 1 — после проведения радиотерапии органов грудной клетки, 8 — в связи с техническими погрешностями при проведении ФВД, в том числе с невозможностью адекватно выполнить маневр, 13 — с анамнезом курения в прошлом, 3 — по причине использования кальяна, 6 использующих электронные средства нагрева никотина и электронные средства доставки никотина, 13 — из-за наличия в анамнезе факторов профессиональной вредности, 2 — в связи с отказом от исследования. Таким образом, в исследование были включены 119 участников (52 мужчины и 67 женщин) в возрасте от 21 года до 87 лет (средний возраст 45,3±16,6 года).

Участники исследования были разделены на две группы: курящие, в которую были включены 63 человека (28 женщин и 35 мужчин) в возрасте от 22 до 87 лет (средний возраст 46,1±16,6 года), являющихся в настоящее время постоянными курильщиками табака, и некурящие, в которую были включены 56 никогда не куривших (16 женщин и 40 мужчин) в возрасте от 21 до 81 года (средний возраст 45,5±17,5 года). В группе курящих средний стаж курения составил 22,58±13,2 года, среднее количество выкуриваемых сигарет в сутки — 18,4±6,28 штук, индекс курения в среднем — 22,13±16,6 пачка/лет. Различия групп по наличию респираторных симптомов и количеству простудных заболеваний в течение последних 12 мес представлены на рис. 1 и 2.

Рис. 1. Частота встречаемости респираторных симптомов (кашель, одышка, мокрота) в группах курящих и некурящих пациентов.

Рис. 2. Частота простудных заболеваний за предыдущие 12 мес в группах курящих и некурящих пациентов.

Как видно из рис. 1, такие симптомы, как кашель, мокрота и одышка, чаще встречались в группе курящих, чем некурящих. Кашель и одышка у курящих отмечались почти в 2 раза чаще, наличие мокроты — в 3,9 раза чаще, чем у некурящих. Также в группе курящих чаще болели простудными заболеваниями (см. рис. 2). В группе курящих значение показателя «количество простудных заболеваний более 6 случаев в год» было почти в 4,6 раза выше, чем в группе некурящих. В группе некурящих болели простудными заболеваниями реже 2 раз в год в 2 раза большее число участников, чем в группе курящих.

Результаты исследования ФВД пациентов представлены в табл. 1.

Таблица 1. Показатели функции внешнего дыхания в группе курящих и некурящих пациентов

Как видно из табл. 1, у курящих средние значения и медиана по всем показателям были ниже, чем в группе некурящих. В группе курящих более чем в 2 раза чаще проявлялся провал на нисходящей части кривой поток—объем.

Методы

Для количественной оценки влияния ТК на развитие ХБ был проведен расчет относительного индивидуального риска (RR), который характеризует силу связи между воздействием и заболеванием [12, 13], его статистическая значимость оценивалась с помощью критерия χ².

С целью исключения влияния факторов риска, ассоциированных с возрастом, для расчета индивидуального риска был применен стратификационный анализ с выделением возрастных страт: от 20 до 39 лет, от 40 до 59 лет, старше 60 лет. Для оценки «дозозависимого» эффекта проводилась стратификация по интенсивности курения, которая характеризовалась индексом курения (ИК, пачка/лет), рассчитываемого по следующей формуле [14]:

Индекс пачка/лет = количество сигарет, выкуриваемых в день× стаж курения (в годах)/20

Для анализа пациенты были разделены на следующие страты по интенсивности курения: ИК≤10, 11—20, >20 пачка/лет.

Суммарная по всем стратам оценка RR рассчитывалась по формуле:

RR=S(a_i·d_i/n_i)/S(b_i·c_i/n_i),

где a_i и d_i — число экспонированных пациентов страты i в группе курящих и группе некурящих соответственно; b_i и c_i — число неэкспонированных пациентов страты i в группе курящих и группе некурящих соответственно; n_i — число пациентов в группе исследования для страты i.

Значение критерия χ² рассчитывалось по стандартной методике критерия χ² для независимых наблюдений [15].

Анализ значимости различия показателей в 2 группах (курящие и некурящие) проводился с помощью метода дисперсионного анализа с расчетом критерия F и непараметрического критерия сравнения медиан с расчетом χ² для несвязанных выборок [15].

Расчет популяционного атрибутивного риска осуществлялся по стандартной формуле [11]:

PAR=((p₀+p₁·RR)–1)/(p₀+p₁·RR),

где p₀ — доля некурящих лиц в популяции; p₁ — доля курящих в популяции; RR — относительный индивидуальный риск заболевания при ТК.

Результаты

Относительный индивидуальный риск

Рассчитанный RR развития ХБ, скорректированный по возрасту, и риски, соответствующие различной интенсивности курения, представлены в табл. 2.

Таблица 2. Индивидуальный риск развития ХБ, скорректированный по возрасту и в зависимости от интенсивности курения

Как видно из табл. 2, RR развития ХБ, скорректированный по возрасту, в когорте курящих равен 10,4, т.е. более чем в 10 раз превышает аналогичный риск в когорте никогда не куривших. Интенсивность ТК влияет на величину индивидуального риска развития ХБ, который увеличивался в 2,5 раза уже на начальных этапах курения (ИК <10 пачка/лет) и значительно возрастал при более длительном стаже курения. Так, при ИК >21 пачка/лет риск развития ХБ возрастал до 32,73. Рассчитанные индивидуальные риски являются статистически значимыми, что подтверждается значением критерия χ²=24,696, превышающим табличное значение 7,88 для p=0,005.

Индивидуальный риск развития респираторных симптомов и синдромов при курении

RR развития респираторных симптомов и синдромов (кашель, наличие мокроты, одышка), скорректированный по возрасту, и риски, рассчитанные для различной интенсивности курения, представлены в табл. 3.

Таблица 3. Индивидуальный риск развития респираторных синдромов: общий, скорректированный по возрасту и в зависимости от интенсивности курения

Как видно из табл. 3, значения RR развития кашля, одышки и продукции мокроты, скорректированных по возрасту, являются очень высокими. Это свидетельствует о том, что ТК является значимым фактором для развития респираторных симптомов, увеличивая RR в 8—10 раз. Риск развития респираторных симптомов возрастает с увеличением интенсивности курения, особенно его резкий рост наблюдается при ИК >21 пачка/лет. Статистическая значимость полученных индивидуальных рисков подтверждается критерием χ², рассчитанные значения которого для наличия кашля составляют 24,27, для мокроты — 26,74, одышки — 31,79, что превышает табличное значение 7,88 для p=0,005.

Индивидуальный риск развития нарушения бронхиальной проходимости

Функциональное состояние бронхов оценивалось с помощью показателей ОФВ₁, ФЖЕЛ и ПСВ, а также по форме кривой поток—объем. Появление провала на нисходящей части кривой поток—объем свидетельствует о развитии нарушения бронхиальной проходимости по обструктивному типу [9—11], для которого рассчитанный RR, скорректированный по возрасту, и риски для различной интенсивности ТК представлены в табл. 4.

Таблица 4. Индивидуальный риск развития обструктивных нарушений, скорректированный по возрасту и в зависимости от интенсивности табакокурения

Как видно из табл. 4, ТК является существенным фактором риска развития обструктивных нарушений (RR=5,25). Риск становится значимым при ИК >10 пачка/лет (повышается в 4 раза) и резко возрастает до 28 при ИК >21 пачка/лет. Статистическая значимость рассчитанных рисков подтверждается критерием χ², рассчитанное значение которого равно 28,95, что превышает табличное значение 7,88 для p=0,005.

Сравнение групп курящих и некурящих по показателям ОФВ₁, ФЖЕЛ и ПСВ также подтверждает взаимосвязь ТК и развития нарушения бронхиальной проходимости. В табл. 5 представлены медианы параметров ОФВ₁%, ФЖЕЛ% и ПСВ% в группах курящих и некурящих.

Таблица 5. Показатели спирометрии (ОФВ1, ФЖЕЛ, ПСВ) в группе курящих и некурящих

В группе курящих медианы показателей ОФВ₁% и ФЖЕЛ% были статистически значимо ниже, чем в группе некурящих, что подтверждается как непараметрическим критерием сравнения медиан (для ОФВ₁% p=0,025, для ФЖЕЛ% p=0,05), так и дисперсионным анализом (для обоих показателей p=0,05). Медианы ПСВ% у курящих и некурящих различались, однако статистической значимости не было выявлено. В целом, учитывая, что в отличие от ОФВ₁ и ФЖЕЛ значение показателя ПСВ в значительной степени зависит от усилий пациента, полученные результаты свидетельствуют о наличии статистически значимой тенденции, не связанной с возрастом, к развитию нарушения бронхиальной проходимости по обструктивному типу у курящих.

Простудные заболевания

В группе некурящих медиана количества простудных заболеваний составила 2 случая в течение предыдущих 12 мес, у курящих — 5 случаев. Это различие в группах является неслучайным, его статистическая значимость подтверждается непараметрическим критерием сравнения медиан. Расчетное значение χ² составило 15,47, что превышает табличное значение 7,88 для p=0,005. Также статистическая значимость различий была подтверждена дисперсионным анализом. Расчетное значение критерия F составило 19,54, что выше табличного значения 5,51 для p=0,025.

Популяционный атрибутивный риск

Популяционный атрибутивный риск (PAR) ХБ для взрослого населения РФ (≥15 лет) был рассчитан с использованием распространенности ТК, равной 30%, которая была выявлена при проведении национального репрезентативного исследования «Глобальный опрос взрослого населения о потреблении табака» (GATS-2016) [16], и RR ХБ, скорректированного по возрасту, равного 10,4, который был рассчитан в настоящем исследовании. В результате PAR составил 0,74.

Обсуждение

Результаты настоящего исследования свидетельствуют о ведущей роли ТК в Российской Федерации как фактора риска развития ХБ, а также респираторных симптомов, таких как кашель, наличие мокроты и одышки, и нарушения бронхиальной проходимости по обструктивному типу. Кроме того, ТК приводит к ухудшению общего здоровья курящих, что в настоящей работе подтверждается существенным увеличением в этой популяции количества простудных заболеваний в течение 12 мес.

Выявлена сильная взаимосвязь ТК с развитием хронической продукции мокроты, кашля и одышки. Взаимосвязь всех трех показателей с ТК носит «дозозависимый» характер, т.е. риск их развития увеличивается при возрастании интенсивности курения. Особенно этот риск резко увеличивается при ИК >20 пачка/лет, что наглядно демонстрирует наличие респираторных симптомов более чем у 90% обследованных из этой когорты. В результате воздействия табачного дыма нарушается бронхиальная проходимость, и при ИК >10 пачка/лет риск ее развития увеличивается в 4,4 раза по сравнению с некурящими, а при ИК >20 пачка/лет — до 28 раз, т.е. практически все курящие этой популяции имеют признаки нарушения бронхиальной проходимости по обструктивному типу. Кроме того, ТК негативно влияет на общее легочное здоровье курящих. Полученные данные свидетельствуют о том, что курящие в течение 1 года в 2,5 раза чаще болеют простудными заболеваниями, чем некурящие. Эти данные согласуются с результатами других исследований. H. Lawrence и соавт. [17] пришли к выводу, что сигаретный дым увеличивает риск развития респираторной инфекции через структурные изменения респираторного тракта и снижение иммунного ответа у курящих людей. По их данным, курильщики на 34% чаще заболевают гриппоподобными заболеваниями, чем некурящие, а вероятность развития гриппа у них более чем в 5 раз выше, чем у некурящих (ОШ=5,69, 95% ДИ 2,79—11,60).

ХБ при ТК начинает проявляться уже при ИК ≥10 пачка/лет, при котором риск его развития увеличивается в 2,5 раза по сравнению с некурящими. При ИК >20 пачка/лет индивидуальный риск достигает значения 28, т.е. практически все курящие из этой популяции страдают ХБ. В результате в общей популяции индивидуальный риск развития ХБ является очень высоким (RR=10,4). Эти данные согласуются с данными ВОЗ по индивидуальным рискам других бронхолегочных заболеваний [18, 19]. По данным ВОЗ, индивидуальный риск развития бронхолегочных заболеваний, в патогенезе которых табачный дым играет ведущую роль, более чем в 10 раз выше, чем у некурящих. Так, при табакокурении RR хронической обструктивной болезни легких для мужчин составляет 10,8, для женщин — 12,3, RR рака легкого для мужчин составляет 21,3, для женщин — 12,5. В то же время RR бронхиальной астмы, для которой ТК не является ведущим фактором патогенеза, для мужчин составляет 1,9, для женщин — 2,0.

Высокий индивидуальный риск развития ХБ в результате ТК, а также относительно высокая распространенность ТК среди взрослого населения РФ приводят к высокому атрибутивному популяционному риску, который равен 0,74, т.е. 74% всех случаев ХБ в России среди взрослого населения (≥15 лет) связано с ТК.

Заключение

ТК является ведущим этиологическим фактором риска развития ХБ, а также общего ухудшения легочного здоровья населения в РФ. При современном уровне распространенности ТК около 74% всех случаев ХБ среди взрослого населения РФ связано с ТК. Высокий индивидуальный риск развития ХБ при ТК свидетельствует о том, что любое снижение распространенности ТК в популяции может привести к существенному снижению заболеваемости ХБ во взрослой популяции, сохранению и укреплению здоровья граждан. Таким образом, борьба против табака, направленная на снижение распространенности ТК в популяции, является важной проблемой с точки зрения общественного здоровья в РФ.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — В.И. Стародубов, О.О. Салагай, Н.С. Антонов, Г.М. Сахарова; обработка материала, написание текста — Н.С. Антонов, Г.М. Сахарова, М.Ю. Передельская, О.О. Салагай; редактирование — О.О. Салагай, В.И. Стародубов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.