Проблема самоотбора места проживания
Как и в большинстве других разделов эпидемиологических исследований, работы по изучению влияния инфраструктуры мест проживания на физическую активность (ФА) уделяют недостаточно внимания проблеме «самоотбора» [1—4]. Дело в том, что большинство исследований в этой области по дизайну поперечные, что, соответственно, не допускает прямой причинно-следственной интерпретации их результатов. В то же время все исследования строятся на предположении, что городская среда влияет (или не влияет) на ФА лиц, живущих в этой среде. Однако в качестве альтернативной гипотезы можно предположить, что физически активные люди могут специально выбирать районы проживания, благоприятствующие активному образу жизни. Результаты американского интернет-опроса показали, что значительная часть населения проживает в районах не предпочтительного для них типа, а те респонденты, которые не предпочитают «прогулочную» среду, ходят мало вне зависимости от того, в каком районе они живут [5]. При этом для тех, кто проживает в районах предпочитаемого типа, факторы инфраструктуры выбираемого для проживания района частично ассоциируются с ФА респондентов. Так, лица, предпочитающие и живущие в «прогулочном» районе, чаще ходили (33,9%) и меньше ездили на личном автотранспорте (в среднем по 25,8 мили в день) по сравнению с лицами, предпочитающими и живущими в «автозависимых» районах (соответственно, 3,3% и 43,0 мили в день). На основании полученных результатов авторы сделали вывод, что создание благоприятных для ходьбы условий инфраструктуры проживания может привести к увеличению ФА только для тех, кто изначально предрасположен ходить, а предпочтения в выборе района проживания и индивидуальное отношение к ФА необходимо учитывать при разработке дизайна исследования.
Тем не менее исследований с корректировкой результатов на «самоотбор» во избежание обратной причинно-следственной интерпретации немного. Так, в обзоре литературы E. Cerin и соавт. [1] из 42 рассмотренных исследований только в 4 авторы попытались решить проблему самоотбора, включив ответы на вопросы о причинах жизни в конкретном районе или удовлетворенности районом проживания в качестве ковариат в регрессионный анализ. Во всех четырех исследованиях были обнаружены прямые ассоциации между компонентами проходимости и ФА, что свидетельствует о том, что это вряд ли может быть полностью обусловлено самоотбором места жительства. Другие обзоры и исследования, в которых изучался потенциальный эффект самоотбора места жительства на ФА [6] или связанные с ФА аспекты здоровья [7], сообщали о сходных закономерностях и в ряде случаев отмечали более сильные ассоциации после корректировки на самоотбор [4]. G. McCormack и A. Shiell [6] в систематическом анализе международной литературы показали, что корректировка на самоотбор, как правило, уменьшает силу ассоциаций, но лишь в незначительной степени.
Как отмечают ряд авторов, даже в проспективных исследованиях бывает трудно оценить, влияет ли инфраструктура проживания на ФА или район проживания выбран респондентом из-за благоприятных характеристик для ФА [5]. Например, финское 2-летнее исследование пожилой популяции помимо закономерностей влияния параметров инфраструктуры на ФА продемонстрировало изменение со временем предпочтений в выборе района проживания [8]. При снижении физических возможностей (проблемы с костно-мышечным аппаратом) пожилые люди могут приспосабливаться за счет переезда в районы, более подходящие для их потребностей. Как правило, это районы с лучшим доступом к услугам, что зачастую совпадает с лучшей общей проходимостью района. Следовательно, и в дизайне проспективных исследований также необходимо учитывать возможность смещения результатов из-за самоотбора, поскольку мотивы переселения участников исследования могут существенно отличаться [1].
В этом плане выгодно отличаются проспективные исследования, которые включают в число участников исследования только тех, кто меняет место жительства, что позволяет полностью и однозначно устранить проблему смещения результата. Единственное подобное исследование было проведено в Австралии (RESIDential Environment, RESIDE), оно представляет собой проспективное 8-летнее наблюдение жителей, переезжающих в новые жилые комплексы с улучшенными параметрами проходимости [9, 10]. До переезда 90% участников исследования не пользовались велосипедами в транспортных целях, а 86% не ездили на велосипеде для отдыха [10]. После переселения из их числа 5 и 7% соответственно стали пользоваться велосипедом в транспортных и рекреационных целях.
Интересны результаты оценки влияния переезда участников исследования RESIDE на рекреационную ходьбу [9]. Если до переезда частота рекреационной ходьбы составляла в среднем 2 раза в неделю, а средняя продолжительность — 69 мин, то после переезда эти показатели увеличились с последующей стабилизацией при 3-летнем и 8-летнем наблюдении: 2,6/89 мин; 2,4/91 мин; 2,4/87 мин соответственно. В многофакторном моделировании при учете субъективных характеристик инфраструктуры ассоциации объективных характеристик с рекреационной ФА снижались, в связи с чем авторы пришли к выводу, что именно субъективное восприятие опосредует связь между объективными характеристиками и ходьбой.
Границы района проживания
Параметры инфраструктуры могут оцениваться в рамках объективных географических границ жилых кварталов или административных единиц (округа по переписи, почтовые индексы) или границами заранее определенного радиуса (500, 1000 м и др.) от места проживания [11]. При субъективной оценке участники исследования определяют границы района проживания временем, например, район в пределах 10—15 мин ходьбы от места проживания. Из 100 публикаций в систематическом обзоре связи инфраструктуры проживания с ФА у пожилых в 38 статьях границы района определялись радиусом от 250 до 1000 м, в 24 — 10—20 мин ходьбы от дома, еще в 22 статьях — другими субъективными признаками [12].
Важной предпосылкой, лежащей в основе этих определений границ района проживания, является предположение, что люди, живущие в одном районе, испытывают одинаковый уровень контекстуальных влияний, независимо от того, где они проводят свою повседневную деятельность. Однако ряд исследователей подвергает сомнению целесообразность таких подходов, поскольку люди активно перемещаются в повседневной жизни и, таким образом, подвергаются воздействию параметров инфраструктуры других районов за пределами их жилого сектора [13, 14]. Место жительства — это лишь одно из мест, где люди проводят время, а для большинства границы жилого района не определяют значительную часть их деятельности или местоположение этих видов деятельности. Кроме того, люди могут иметь предпочтения в определенном направлении движения из-за привлекательности для них маршрутов и пунктов назначения или с целью избегания сложной местности или интенсивного движения. Следовательно, область, используемая для определения стандартного района проживания, может не точно отражать район, используемый человеком для ФА [15].
Границы района проживания важны с точки зрения видов ФА и исследуемого населения. Как свидетельствует ряд данных, взрослые люди, как правило, ограничивают прогулки до расстояния, составляющего от 0,5 до 1,5 км [16, 17], для использования велосипеда границы могут быть существенно больше [18]. Разные половые и возрастные группы характеризуются разным проходимым во время прогулок расстоянием, например, у женщин и лиц старшего возраста это расстояние меньше, у мужчин и молодых — выше. Отмечается, что параметры инфраструктуры района в пределах 500 м от дома наиболее важны для ФА пожилых людей, чем радиус в 1—1,6 км, характерный для более молодых возрастных групп [19].
При сочетании в исследовании субъективной (по времени) и объективной (по расстоянию) границ площадь района проживания может существенно различаться [20]. В целом перекрытие зон субъективно определенного района и объективных прогулочных зон в среднем менее 10% [21]. Как правило, размер субъективно определенных границ районов существенно больше границ объективных прогулочных зон. В менее чем 50% случаев прогулочные зоны полностью находятся в пределах субъективно оцененных границ района проживания.
Какие границы лучше, субъективные или объективные, — вопрос до конца не решенный. Использование обеих методик построения границ района проживания показало, что в многофакторных моделях лучшую детерминированность ФА демонстрируют параметры инфраструктуры по объективным границам [21]. Другие авторы, напротив, отмечают, что субъективная оценка характеризует район проживания с точки зрения времени, поэтому она более тесно связана с индивидом и его собственным определением границ района [12]. В частности, для пожилых людей, учитывая большую индивидуальную изменчивость их функциональной мобильности, определение размера района с помощью времени ходьбы (как субъективного показателя) может являться более подходящим вариантом [1]. Но все же к настоящему времени наиболее перспективными считаются исследования, в которых район совершения человеком ФА определяется по индивидуальной географической регистрации его поведенческой активности в течение дня, например, при сочетании использования акселерометров и GPS-технологий.
С методических позиций интересно китайское исследование, в котором авторы попытались ответить на вопрос, как разные границы района проживания влияют на устойчивость связи между инфраструктурой проживания и ожирением [11]. В ходе исследования сравнивалось несколько подходов к определению объективной границы:
- Стандартная граница района проживания с радиусом 1 км от места жительства. Кроме того, граница по рабочему месту и граница района занятий спортом.
- Граница, построенная с помощью стандартного девиационного эллипса по 2 значениям дисперсии (охватывает 95% всей активности человека).
- Граница, построенная с помощью взвешенного стандартного девиационного эллипса по 2 значениям дисперсии (охватывает 95% всей активности человека). Построение эллипса корректируется на частоту посещений дома за 365 дней в году, рабочего места за 260 дней в году (для 5-дневной рабочей недели) и мест занятий спортом (данные брались из анкеты).
- Граница, построенная с помощью минимально выпуклого многоугольника. Так как для построения использовались 3 точки, то строился треугольник.
- Граница, построенная с помощью 1-километровых границ дорожной сети по кратчайшему маршруту дорог, используемых человеком для посещения дома, работы и мест занятий спортом [11].
Размеры районов, границы которых определялись по месту проживания, работе и занятиям спортом, были одинаковые. Размеры, определенные по другим методам, различались: максимальная медиана площади была характерна для границ дорожной сети, минимальная — для минимального выпуклого многоугольника. Кроме того, районы, определенные по этим методам, характеризовались разными наборами и выраженностью параметров инфраструктуры. В зависимости от метода определения границ района, получены неоднозначные результаты ассоциации инфраструктуры проживания с ожирением. Результаты подтверждают выводы, сделанные в параллельных исследованиях, что, возможно, нет «лучшей» единой меры для описания пространства активности людей на основе небольшого количества мест деятельности.
В заключении необходимо отметить, что вопрос, как определить и разграничить географические параметры, характеризующие повседневную деятельность человека, является фундаментальной проблемой, сформулированной в зарубежных исследованиях как проблема неопределенного географического контекста (uncertain geographic context problem — UGCoP) [11, 22]. Нередко для разных границ района обнаруживаются ассоциации, различные не только по силе, но и по направленности [23, 24]. В то же время, по сложившейся практике, в подавляющем большинстве исследований не анализируется вероятность влияния используемых границ района проживания на получаемые ассоциации с ФА. Так, в систематическом обзоре американских исследований 1995—2014 гг. отмечается, что очень редко (всего в 3,9% статей) в исследованиях авторы указывали на определяемые ими границы и размеры района проживания как на возможное ограничение исследования [2].
Время суток и дни недели
Одним из новых вопросов, встающих перед исследователями, являются временные параметры связей инфраструктуры проживания и ФА [25]. Помимо ассоциаций между параметрами инфраструктуры и усредненными показателями ФА за неделю (чаще всего измеренная с помощью шагомеров) или за месяц (чаще всего субъективно оцененная) эти ассоциации могут изменяться в зависимости от времени суток и разных дней недели [26]. Это связано с тем, что степень, в которой инфраструктура района проживания может потенциально влиять на ФА, существенно связана с количеством времени, которое человек проводит в своем районе [22]. Работающее население, скорее всего, находится в своем жилом районе в выходные дни, а также в утренние и вечерние часы будних дней (т.е. до и после работы), что теоретически должно определять и более выраженные связи инфраструктуры района проживания с ФА в это время.
Международное исследование IPEN свидетельствует о том, что показатели ФА являются самыми низкими в поздний вечерний период (с 20:00 до 00:00), а самыми высокими — в выходные дни во второй половине дня (с 14:00 до 17:00), со значительной вариабельностью по разным странам [25]. При этом время дня и день недели оказывают существенное модифицирующее влияние на зависимость ФА от инфраструктуры района проживания. Так, параметры инфраструктуры наиболее выраженно ассоциировались с ФА утром и после 17:00 в будние дни, т.е. в период до и после работы. Аналогичные ассоциации показаны в шведском исследовании [26].
В выходные дни зависимость ФА от параметров инфраструктуры более выражена во второй половине дня и вечером [25]. Это противоречит шведскому исследованию, показавшему усиление ассоциаций с 12:00 до 16:00 часов [26], что можно объяснить национальными различиями в рабочих часах, климате, периоде светового дня, предпочтениях ФА и графиках работы магазинов.
Так, например, в Швеции в выходные дни магазины обычно открываются в 10:00 и закрываются в 14:00—16:00, в то время как практически во всех странах и городах исследования IPEN [25] время продаж в выходные дни дольше — до 18:00—20:00. Кроме того, предположительно работающее или учащееся в будние дни население в выходные дни продлевает свой утренний сон на 0,5—2 ч [25]. За счет этого в выходные дни степень активности населения в целом снижается и не отражает характерный для района проживания уровень ФА.
В отличие от будних дней, в выходные доступность общественного транспорта прямо и слабее (по сравнению с будними днями) связана с ФА вне зависимости от времени суток [25]. Авторы исследовании IPEN предполагают, что это обусловлено тем, что в будние дни транспортная активность зачастую связана с поездками на работу/место учебы, в то время как в выходные дни вариативность необходимости, времени и пунктов назначения поездок существенно возрастает, что и отражается на ослаблении и временной неспецифичности связей.
Связь между количеством парков в районе проживания и ФА в исследовании IPEN не зависела от дня недели [25]. При этом прямые связи выявлены лишь до 20:00 часов, причем наиболее выраженные связи наблюдались по утрам и ранним вечером. Предположительно, парки иногда закрываются по вечерам либо могут восприниматься как менее безопасные места в поздние ночные часы или после захода солнца [23].
Примечательно, что сила связи между инфраструктурой районов и ФА для конкретных периодов времени в 6—200% раз больше [25], чем для усредненных ежедневных значений [27]. Кроме того, доступность объектов в районе проживания ассоциировалась с ФА только в определенное время дня [25], в то время как при анализе усредненной ФА (т.е. по всем дням недели и времени суток) ассоциаций не наблюдалось [27]. Следовательно, углубленный временной анализ дает оценки, которые ближе к «истинным» эффектам воздействия параметров инфраструктуры на ФА населения.
Модифицирующие факторы и сочетанное влияние
Инфраструктура, конечно же, не является единственной характеристикой района проживания, способной оказывать влияние на ФА. Результаты австрийского исследования свидетельствуют о том, что объективная проходимость отрицательно связана с удовлетворенностью социально-экологической обстановкой в районе проживания и социальной сплоченностью, но положительно связана с удовлетворенностью инфраструктурой [28]. В целом показатели объективной проходимости объясняют 13—28% дисперсии количественных значений удовлетворенности социально-экологической обстановкой в районе, 4—13% удовлетворенности социальной сплоченностью жителей района и 7—13% удовлетворенности местной инфраструктурой. Следовательно, влияние инфраструктуры проживания на ФА можно охарактеризовать как сложное явление, взаимодействующее с другими характеристиками условий проживания населения.
Необходимо отметить, что взаимодействие между факторами, формирующими поведение индивида, является одним из ключевых принципов социально-экологической модели [29]. Поведение человека представляет собой сложное явление, которое редко можно точно объяснить с помощью простых аддитивных моделей воздействий и индивидуальных характеристик. Несмотря на это, рассмотрение инфраструктуры совместно с другими характеристиками района проживания, потенциально оказывающими влияние на ФА, проводится достаточно редко [1]. Так, среди 100 публикаций в систематическом обзоре по влиянию инфраструктуры проживания на ФА лишь в 39 статьях рассматривались модифицирующие эффекты [12]. Чаще всего оценивалось модифицирующее влияние пола (7 статей), состояние здоровья и/или функциональной подвижности (7 статей), плотности населения и/или урбанизация (6 статей) и социально-экономического статуса района (5 статей).
Отсутствие корректировки результатов на эффекты взаимодействия факторов различной природы могут быть одной из причин обнаружения артефактов и нелогичных ассоциаций инфраструктуры проживания с ФА, выявляемых в ряде исследований [1]. Далее приведены наиболее часто изучаемые модификаторы влияния инфраструктуры района проживания на ФА.
Социально-экономический статус района проживания
В систематическом обзоре I. Yen и соавт. [30] показано, что социально-экономический статус района, по-видимому, является самым сильным, наиболее распространенным предиктором многих показателей здоровья населения. Работы, изучающие однофакторное влияние социально-экономического статуса района проживания, в основном свидетельствуют о более низкой ФА жителей «неблагополучных» районов [31, 32].
Параметры инфраструктуры района проживания коррелируют с его социально-экономическим статусом: как правило, «неблагополучные» районы характеризуются более худшими субъективными параметрами инфраструктуры, а в ряде случаев и объективными [20]. При этом следует отметить, что восприятие района проживания не всегда соответствует объективно измеренным характеристикам инфраструктуры, а жители «неблагополучных» районов склонны воспринимать свое окружение более негативно, чем жители районов высокого социально-экономического статуса [33].
В многофакторных моделях, учитывающих взаимодействие факторов, социально-экономический статус района проживания нередко модифицирует связь между параметрами инфраструктуры с ФА [20, 31, 32]. В 2015 г. был опубликован систематический обзор исследований, оценивающих сочетанное влияние инфраструктуры и социально-экономического статуса района проживания в многофакторных моделях на различные показатели состояния здоровья жителей [34]. Большинство исследований, включенных в этот обзор, свидетельствуют о наличии взаимодействия между данными характеристиками района, однако существенные различия в дизайне исследований и форме представления результатов не позволили авторам сформулировать четкие выводы.
В ряде исследований изучалось модифицирующее влияние среднего уровня дохода населения в районе проживания (что может рассматриваться как одна из основных характеристик социально-экономического статуса) на ассоциации между параметрами инфраструктуры и ФА [35, 36]. В систематическом обзоре исследований, оценивающих результаты практических изменений инфраструктуры проживания на ФА, отмечается отсутствие модифицирующего влияния на этот фактор социально-экономического статуса района проживания, за исключением одного исследования [3].
Голландское проспективное интервенционное исследование District Approach («Районный подход») 2008—2011 гг. было направлено на оценку влияния улучшений условий проживания (решение проблем занятости, образования, жилья, инфраструктуры, безопасности и социальной интеграции) на ФА населения в неблагополучных с точки зрения социально-экономического статуса районах [37]. Результаты исследования показали, что наиболее выраженный эффект от реализации улучшений инфраструктуры наблюдается в «неблагополучных» социально-экономических районах.
Социальная среда района проживания
В обзоре литературы 1980—2016 гг. [15] по сочетанному влиянию социальной среды и инфраструктуры районов проживания на ФА были выделены следующие социальные характеристики, зачастую представляющие интерес в подобных исследованиях: социальная устроенность, активность в общественной и политической жизни, индивидуальный и групповой социальный капитал, сплоченность, репутация, чувство принадлежности к общине, уровень доверия, социальный контроль, социальная поддержка, общение. Авторы обзора сделали вывод, что при учете характеристик социальной среды параметры инфраструктуры проживания разнонаправленно ассоциируются с разными видами ФА. В целом была отмечена недостаточность фактических данных по этой тематике, а также чрезмерная вариативность характеристик социальной среды, что не позволило авторам провести метаанализ.
В метаанализе 10 исследований влияния инфраструктуры на ходьбу, социальные отношения были определены как одна из четырех характеристик, наиболее доказательно влияющих на ФА жителей района [38]. В плане модифицирующего влияния отмечалось, что параметры инфраструктуры, определяющие удобство передвижения и эстетическое восприятие района, могут усилить влияние «социальных отношений» на ходьбу в некоторых аспектах. Кроме того, низкое эстетическое восприятие района и неудовлетворительные «социальные отношения» могут снижать позитивное влияние развитой инфраструктуры района проживания на прогулочную активность жителей [38].
В ряде исследований модифицирующее влияние социальных отношений рассматривалась в обратную сторону. Например, высказывалось предположение, что не социальная сплоченность населения обеспечивает влияние проходимости на ФА, а наоборот — наличие развитой инфраструктуры, обеспечивающей высокий уровень ФА, побуждает жителей к социальному взаимодействию [39], развитию чувства общинной идентичности [40], высокой степени социальной организации жителей [39]. Другие авторы определяют взаимодействие между социальной и физической средой (инфраструктурой района) как двунаправленное, т.е. они считают, что социальная среда определяет физическую, а, в свою очередь, физическая определяет социальную [41].
Половые особенности
Вклад гендерных различий в модификацию ассоциаций инфраструктуры проживания и ФА определяется физиологически обусловленными проявлениями ФА, а также социальными ролями мужчин и женщин в обществе. В большинстве исследований влияние инфраструктуры проживания на ФА оценивается по усредненным значениям, без учета половых различий, что не дает возможности установления истинных сложных закономерностей. Например, в районах с низким уровнем преступности половых различий зависимости ФА от инфраструктуры района проживания может и не быть, тогда как в районах с высоким уровнем преступности мужчины в меньшей степени, чем женщины, обращают внимание на преступность при ФА [42].
Ряд исследований демонстрирует модифицирующее влияние пола на зависимость ФА от инфраструктуры района проживания. Так, в мексиканском исследовании расстояние до парка было положительно связано с ФА только у женщин, в то время как субъективно высокая эстетика и безопасность от преступности — только у мужчин [43]. В канадском исследовании только у женщин была выявлена связь ходьбы на достаточном уровне с наличием интересного пейзажа в районе и его окрестностях, а также с разнообразием землепользования, при этом у мужчин аналогичных ассоциаций не было выявлено [44]. В другом канадском исследовании связь рекреационной ФА с уровнем озеленения района наиболее выраженно проявлялась у женщин [45].
В систематическом обзоре, посвященном влиянию инфраструктуры проживания на ходьбу, для мужчин наблюдались ассоциации по большему количеству параметров инфраструктуры, чем для женщин [46]. По данным авторов обзора, несмотря на то что для женщин обычно более характерны тесные связи с общинами из-за их многочисленных социальных ролей, инфраструктура проживания, по-видимому, менее важна для их ФА, по сравнению с мужчинами.
Аналогичные результаты демонстрируются в международном исследовании IPEN — прямые ассоциации между разнообразием объектов и ФА более устойчивы у мужчин, чем у женщин [25]. Авторы объясняют это тем, что женщины обычно испытывают больше ограничений по пространству и времени, чем мужчины, из-за их большей социальной ответственности, что неизбежно ограничивает использование ими возможностей инфраструктуры района проживания для ФА.
При изучении влияния времени суток на связь между инфраструктурой проживания и ФА показано, что плотность населения и разнообразие объектов ассоциируются с ФА в утренние часы у мужчин, но не у женщин [25]. Авторы объяснили этот факт большей занятостью мужчин в профессиональной деятельности и, соответственно, высокой ФА в часы до и после работы.
Заключение
Таким образом, обзор литературных данных позволяет сделать вывод о достаточно высокой степени разработанности за рубежом темы влияния инфраструктуры проживания на ФА населения. В целом за последние два десятилетия за рубежом было опубликовано около 50 литературных и систематических обзоров, а также метаанализов, рассматривающих исследования по различным аспектам влияния инфраструктуры проживания на ФА. При этом половина из них были опубликованы за последние 3—4 года. По существу, по этой тематике уже пройдены этапы теоретического осмысления проблемы, разработки методов и средств изучения, получены первичные поперечные результаты, на основании которых проводятся уже более корректные по дизайну поперечные исследования, изучение отдельных углубленных аспектов и проспективные наблюдения по выявлению результатов практического решения проблемы. Постулируемая в России в последнее десятилетие необходимость переноса «центра тяжести» отечественного здравоохранения с лечения имеющихся заболеваний на их профилактику определяет научный интерес к факторам риска, условиям их формирования и возможным путям реализации. В связи с этим результаты подобных тематик будут востребованы отечественным здравоохранением, что приведет к необходимости проведения собственных российских исследований с учетом опыта зарубежных коллег.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.