По данным Международного агентства по изучению рака (IARC), колоректальный рак (КРР) является широко распространенной в мире патологией. Ежегодно регистрируют более 1 млн заболевших, а более 500 тыс. больных умирают [1]. В странах Европы и США КРР является второй наиболее распространенной причиной смертей от злокачественных новообразований (ЗНО) среди мужчин и женщин. Наибольшая смертность зарегистрирована в Чехии и Венгрии (34,3 на 100 тыс. населения), наименьшая — в Нидерландах (17,7), Болгарии (17,2) и США (15,2 на 100 тыс. населения) [2, 3]. В России КРР занимает одну из ведущих позиций. Заболеваемость мужчин и женщин составляет 19% от всех ЗНО и лидирует в структуре онкологической заболеваемости. Среди мужчин с ЗНО КРР находится на 2-м месте (11,4%) после рака предстательной железы (14,4%). У женщин данная патология занимает 3-е место (11,7%) после рака молочной железы (20,9%) и рака кожи (14,6%). С 2005 по 2015 г. ежегодный прирост заболеваемости КРР составил 3,99%, а общий прирост за 10 лет — более 40%. На 100 вновь зарегистрированных случаев рака ободочной и прямой кишки приходится более 70 умерших, из них на 1-м году с момента установления диагноза смерть наступает у 40%. При первичном обращении пациентов к врачу запущенные формы рака (III—IV стадии) диагностируют у 71,4% больных раком ободочной кишки и у 62,4% в случаях заболевания раком прямой кишки [4].

В современной литературе широко освещены вопросы вторичной профилактики данного заболевания. Так, рабочие группы по профилактике заболеваемости в США, Канаде, Германии и Нидерландах рекомендуют скрининговые программы с использованием анализа кала на скрытую кровь, ректороманоскопии или колоноскопии у взрослых начиная с 50 лет. Однако речь идет скорее о раннем выявлении уже имеющегося заболевания, а не о предупреждении его развития [5].

Цель данного обзора — обобщение имеющихся в мировой литературе данных о наиболее важных факторах риска (ФР) для применения этих знаний в формировании подходов к профилактике КРР.

По современным представлениям, КРР является полиэтиологичным заболеванием. Выделение Ф.Р. и мер первичной профилактики может обусловить снижение заболеваемости раком толстой кишки на 30—70%. Около 70% заболевших КРР являются жителями экономически развитых стран Северной Америки, Австралии, Западной Европы, Новой Зеландии, при этом показатели заболеваемости раком толстой кишки варьируют и в пределах одной страны [6, 7].

В первых сообщениях о нарушениях в диете, приводящих к возникновению опухолей толстой кишки, упоминалось о чрезмерном потреблении жиров [8, 9]. Результаты дальнейших исследований показали, что, помимо жиров, важное значение имеет потребление в пищу красного мяса. К этой категории относят мясо и мясные продукты с высоким содержанием миоглобина: говядину, свинину, телятину, баранину. Авторы указывают, что именно системное, а не разовое потребление данных продуктов имеет наибольшее значение [10]. Учитывая географическое распределение показателей заболеваемости КРР, данные исследований о нарушениях диеты позволили сделать вывод о рисках, связанных с «западным» образом жизни, под которым подразумевают низкую физическую активность, недостаточное потребление растительной пищи, большое количество животных жиров и мяса в рационе, табакокурение [11]. В 2005 г. были опубликованы результаты крупного рандомизированного проспективного исследования с участием 400 тыс. мужчин и женщин. Были проанализированы риски возникновения КРР в зависимости от приема красного мяса и рыбы. Результаты исследования показали, что у лиц, потребляющих в пищу красное мясо, риск КРР статистически выше, чем у лиц, предпочитающих рыбу и мясо птицы [12]. Большую роль сбалансированного питания (наряду с исключением красного мяса и рафинированных углеводов) как меры профилактики КРР доказали в 2010 г. [13]. Важное патогенетическое значение, по мнению некоторых авторов, имеют продукты, образующиеся в результате гниения белка в толстой кишке. Отмечено, что потребление красного мяса способствует образованию рака дистальных отделов толстой кишки. Потребление 100 г обработанного красного мяса в день на протяжении 5 лет увеличивает риск возникновения дистального КРР в среднем на 20% [14]. Потребление в пищу животных жиров, по мнению S. Karunanithi и соавт. [15], также повышает КРР на 80%. Однако метаанализ 6 когортных исследований, включивших 1070 пациентов с КРР, показал отсутствие связи КРР с потреблением животных жиров [16].

Повышенный риск КРР имеют лица, в рационе которых снижено потребление фруктов, овощей, кальция, витаминов группы B и D [17]. Опубликованные результаты метаанализа когортных исследований о влиянии витаминов на развитие КРР показали снижение риска данной патологии у лиц, получающих достаточное количество витаминов B₉, B₆, B₂, D. Однако авторы указывают на неоднозначность полученных данных и необходимость дальнейшего исследования [18].

Изучено влияние напитков, употребляемых ежедневно, на вероятность ЗНО толстой кишки. Употребление хлорированной воды на протяжении 30 лет увеличивает риск рака толстой кишки в 1,4 раза [19]. Алкоголь также является фактором риска для многих ЗНО, в том числе для рака прямой кишки. До 2014 г. проведено 22 исследования, результаты которых показали, что заболеваемость КРР значительно возрастает при систематическом приеме алкоголя [20]. Объединенный анализ данных восьми когортных исследований из 5 стран показал увеличение риска КРР у лиц, страдающих алкоголизмом [21]. Употребление чая и кофе не влияет на заболеваемость КРР независимо от содержания кофеина. Однако, по данным сингапурских авторов [22, 23], употребление зеленого чая ведет к повышению риска КРР.

Курение рассматривают как фактор риска КРР. Во многих исследованиях показано, что риск КРР у курильщиков выше в среднем на 30—40%. При этом наблюдается более высокая заболеваемость раком прямой кишки по сравнению с поражением проксимальных отделов толстой кишки [24]. Однако существует мнение, что повышенный риск заболеваемости КРР среди курящих связан еще и с тем, что курильщики ведут менее активный образ жизни, более склонны к ожирению, употребляют меньше овощей и фруктов [25].

Совокупность ФР «западного» образа жизни обусловливает глобальную проблему развитых стран — ожирение, которым, по данным статистического исследования 2016 г., страдают более 2,1 млрд человек во всем мире [26]. В ретроспективных исследованиях, проведенных с 1966 по 2007 г., включивших 282 137 пациентов, наблюдается видимая связь ожирения с КРР. Так, при повышении индекса массы тела более чем на 5 кг/м² в 1,5 раза возрастает риск рака толстой кишки с преимущественным поражением прямой кишки. Зависимость риска КРР от ожирения у мужчин выше, чем у женщин (в 2 раза чаще) [27, 28]. При детальном изучении влияния ожирения на канцерогенез в толстой кишке выяснили, что основным фактором является не истинное ожирение, а висцеральное. Именно «висцеральная» жировая ткань обладает высокой способностью к липолизу и высвобождению свободных жирных кислот, которые в свою очередь создают благоприятные условия для развития и устойчивости в организме опухолевых клеток [29, 30].

Воспаление также играет роль в патогенезе ЗНО толстой кишки: основу составляет активация воспалительных сигнальных путей, среди которых самым важным является сигнальный путь, регулируемый фактором транскрипции NF-kB; метилирование ряда чувствительных генов, при котором важную роль играют цитокины (особенно фактор некроза опухоли) [31]. Однако следует отметить, что к активации сигнальных воспалительных путей приводят нарушение диеты, ожирение, табакокурение, прием алкоголя, а также действие многих токсинов и инфекционные заболевания. Авторы сообщений, опубликованных в последние десятилетия, указывают, что воспаление играет важную роль на всех этапах злокачественной трансформации клеток [32]. Эту роль подтверждает высокая вероятность КРР при неспецифическом язвенном колите (НЯК) и болезни Крона. При НЯК в течение 10 лет вероятность КРР составляет около 3%, а при течении этого заболевания более 30 лет — возрастает до 35%. В среднем частота выявления рака толстой кишки у пациентов с НЯК выше в 5—10 раз по сравнению с популяцией [33]. Относительно болезни Крона в литературе имеются весьма противоречивые сведения. По мнению Т.А. Белоус и соавт. (2002), КРР при болезни Крона возникает значительно реже, чем при НЯК. Есть сообщения об очень редком возникновении КРР на фоне болезни Крона [34]. Тем не менее болезнь Крона также считают предраковым заболеванием.

Развитие КРР, помимо вышеуказанных факторов, обусловливают многие заболевания и состояния. Нельзя не учитывать генетический фактор. Результаты исследования с участием более чем 44 тыс. пар близнецов из Швеции, Дании и Финляндии с целью оценки генетического фактора при заболеваемости раком показали, что наследственность имеет значение в 35% случаев, тогда как окружающая среда влияет на 65% случаев КРР [35]. Особая роль принадлежит наследственному аденоматозному полипозу, при котором средний возраст обнаружения аденом приходится на 16—18 лет, а раковые опухоли в толстой кишке обнаруживают в 39—40 лет [36, 37]. При наличии гена наследственного неполипозного КРР (синдром Линча) ЗНО данной локализации развивается в 82% случаев. Другие семейные болезни, такие как диффузный семейный полипоз, синдром Турко, синдром Гарднера, также сопровождаются высоким риском КРР [38].

Уровень физической активности, по мнению многих авторов, имеет большое значение в заболеваемости КРР. В 1952 г. в эксперименте на мышах впервые было отмечено снижение риска ЗНО различных локализаций, в том числе и КРР, при повышенной физической активности [39, 40]. Метаанализ 52 исследований показал, что физическая активность позволяет снизить риск КРР на 20—30%. При этом авторы указывают, что даже небольшая нагрузка (ходьба 3—4 ч в неделю) способствует снижению риска более чем на 15% [41]. Основные механизмы профилактического действия подвижного образа жизни заключаются в стимуляции моторики желудочно-кишечного тракта и профилактике ожирения как одного из ФР КРР [42].

Кроме того, генез опухолей толстой кишки связан с нарушением моторики желудочно-кишечного тракта, которое встречается при болезни Гиршпрунга и мегаколоне. Хронический запор приводит к увеличению заболеваемости КРР в 2,5 раза. При этом имеют значение брадиэнтерии любой стадии [43]. Во многих случаях КРР развивается на фоне ворсинчатых и тубулярных аденом, при этом наиболее неблагоприятной является именно ворсинчатая аденома [44].

Ведение физически активного образа жизни, снижение количества потребляемого красного мяса, рафинированных углеводов, животных жиров, алкоголя и табака позволит значительно уменьшить риск КРР. Пищевой рацион должен содержать большое количество пищевых волокон, что достигается употреблением свежих овощей и фруктов, а также достаточное количество витаминов и молочных продуктов.

Своевременное и адекватное лечение воспалительных заболеваний толстой кишки способно предотвратить около 50% опухолей этой зоны. Некоторые авторы полагают, что ежедневный прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) в любых дозах, в частности аспирина (75—120 мг/сут), снижает риск КРР на 24%, а смертность от него — на 35%. Однако большое количество осложнений, в основном связанных с образованием язв верхних отделов желудочно-кишечного тракта, обусловливает отказ от НПВС как препаратов выбора для профилактики КРР. В некоторых сообщениях аспирин в малых дозах рекомендуют назначать лицам повышенного риска, а именно пожилого и старческого возраста, имеющим неблагоприятную наследственность, индекс массы тела более 25 кг/м², заболевания, провоцирующие КРР [45, 46].

По данным анализа 10 когортных исследований, включивших более 500 тыс. человек, установлено снижение заболеваемости КРР у лиц, употребляющих молоко и молочные продукты. Данный факт связывают с большим количеством кальция в этих продуктах [47].

На основании имеющихся данных можно сделать вывод об эффективности профилактики рака толстой кишки путем исключения Ф.Р. Коррекция диеты, контроль массы тела и подвижный образ жизни способствуют значительному снижению риска КРР. Важное значение имеют своевременное лечение воспалительных заболеваний толстой кишки, удаление полипов, а также скрининг лиц, имеющих наследственные и воспалительные заболевания, провоцирующие КРР, и лиц, страдающих ожирением. Поиск и анализ ФР позволяет более совершенно подходить к профилактике КРР, а результаты этого поиска должны учитываться в национальной стратегии охраны здоровья граждан.

Участие авторов:

Редактирование — M.Х., А.Х.

Концепция и дизайн — A.Х.

Статистическая обработка данных, написание текста — Г. X.

Сбор и обработка материала, написание текста — О.М.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Ханевич Михаил Дмитриевич, д.м.н., проф.; адрес: 198255, Санкт-Петербург, пр. Ветеранов, д.56; e-mail: mi.ha.nik@mail.ru

*Хазов Антон Викторович, к.м.н.; https://orcid.org/0000-0003-3160-5603; eLibrary SPIN: 7472-5620; e-mail: khirurg@bk.ru

Хрыков Глеб Николаевич, к.м.н.; https://orcid.org/0000-0002-0249-4759, eLibrary SPIN:7515-0940;e-mail:ghrykov@mail.ru

Меджидов Омар Алиханович, https://orcid.org/0000-0002-6719-7966, eLibrary SPIN: 8628-1736; e-mail: omario00@mail.ru

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Ханевич М.Д., Хазов А.В., Хрыков Г.Н., Меджидов О.А. Факторы риска и профилактика колоректального рака. Профилактическая медицина. 2019;22(3):107-111. https://doi.org/10.17116/profmed201922031107