Организационно-функциональная технология скрининга и профилактического консультирования пациентов с пагубным потреблением алкоголя и результаты ее апробации в первичном звене здравоохранения

В глобальной стратегии по снижению вредного потребления алкоголя одна из центральных ролей отводится медицинским организациям, а в качестве основной меры в этом направлении называются мероприятия по проведению скрининга и краткосрочных вмешательств в связи с опасным и вредным употреблением спиртных напитков на уровне первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) [1].

Организации ПМСП считаются идеальной площадкой раннего выявления лиц с проблемным употреблением алкоголя и оказания им профилактической помощи [2—7].

Скрининг и профилактическое консультирование являются экономически эффективным способом оказания помощи пациентам с проблемным потреблением алкоголя в ПМСП. В рекомендациях целевой группы США по профилактической помощи (U.S. Preventive services task force — USPSTF) приведены убедительные доказательства, что краткие консультации медицинских специалистов первичного звена эффективны в снижении рискованного или опасного употребления алкоголя [8].

Несмотря на наличие доказательств эффективности и примеры успешного применения кратких профилактических вмешательств/консультаций, в том числе в реальных клинических условиях, широкое внедрение данного подхода произошло далеко не везде. В настоящее время на общенациональном уровне программы краткосрочного консультирования реализованы в Финляндии, Швеции и Шотландии [9—12]. В США, несмотря на имеющиеся рекомендации, скрининг и краткие вмешательства часто не проводятся [13—16]. В одном из отчетов Центра по контролю за заболеваемостью (США) представлены результаты опроса пациентов первичного звена: только 1 из 6 врачей обсуждал проблему употребления алкоголя [17].

Проблема пагубного потребления алкоголя актуальна и для нашей страны. Доля случаев смерти, прямо или косвенно связанных с употреблением алкоголя, от общего числа всех причин составляет от 27,8% для женщин до 41,1% для мужчин, превышая европейские и общемировые данные [18—21]. По некоторым оценкам [22], она даже превышает 50% в возрастной группе 15—54 лет. Поэтому необходимость внедрения вышеуказанной технологии в России давно назрела.

С 2013 г. в нашей стране в рамках диспансеризации была нормативно закреплена услуга по профилактическому консультированию, включающая работу по выявлению лиц с риском пагубного потребления алкоголя. Однако из-за ряда объективных (недостаток подготовленных кадров, низкая чувствительность скринингового инструмента) и субъективных (менталитет населения, нежелание самих медицинских работников касаться темы проблемного потребления алкоголя) причин результаты данного направления профилактической работы остаются неудовлетворительными [23, 24].

Цель исследования — разработать организационно-функциональную технологию скрининга и профилактического консультирования пациентов с риском пагубного потребления алкоголя и апробировать ее в первичном звене здравоохранения.

Работа проведена в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения от 26.10.17 № 869, Методическими рекомендациями «Организация проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения», Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 19.08.09 № 597н [25—27].

Для отработки организационных аспектов внедрения СПК в практику первичного звена было проведено аналитическое исследование в виде организационного эксперимента по раннему выявлению пациентов с пагубным потреблением алкоголя и оказанию им профилактической помощи.

Эксперимент продолжался 12 мес (с октября 2017 г. по сентябрь 2018 г.) в 3 субъектах РФ (Астраханская, Вологодская, Томская области) с разным характером алкогольной ситуации на базе восьми медицинских организаций [28].

Использованы два варианта включения пациентов-участников в исследование в реальных условиях работы медицинских организаций: обращение в поликлинику в ходе диспансеризации и самостоятельное обращение в Центр здоровья [26]. Все обратившиеся пациенты заполняли вопросник AUDIT-C (три вопроса), краткий тест, предназначенный для предварительного скрининга.

При положительных результатах (не менее 4 баллов у мужчин, не менее 3 баллов у женщин) пациенты направлялись в кабинет медицинской профилактики на второй этап скрининга с использованием вопросника AUDIT (10 вопросов).

В зависимости от результатов заполнения вопросника AUDIT сформированы три группы пациентов (табл. 1).

Лица, попавшие в 1-ю группу, не нуждались в целевом консультировании, получали советы по ЗОЖ.

С лицами, отнесенными ко 2-й группе, проводилось профилактическое консультирование, направленное на сокращение или отказ от пагубного потребления алкоголя в соответствии с алгоритмом, представленным в Методических рекомендациях «Организация проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» [26].

Пациентам, попавшим в 3-ю группу, предлагалась консультация специалиста-нарколога.

Результаты профилактического консультирования были оценены в ходе телефонного опроса пациентов городской поликлиники. Опрос проводился через 12 мес врачом Центра здоровья, консультировавшим данных пациентов. Пациенту задавался вопрос: «Вы придерживаетесь того плана, который мы с вами разработали, относительно употребления алкоголя?». Если пациент отвечал положительно, врач уточнял, в чем это конкретно проявлялось.

За 12 мес реализации пилотного проекта, начиная с октября 2017 г., краткий вопросник AUDIT-C, предназначенный для универсального скрининга, заполнили во всех регионах-участниках 15 303 человека. Доля пациентов, которые по результатам скринингового этапа были отнесены к группе риска, оказалась небольшой (n=908; 5,9%), но существенно большей, чем при заполнении ранее используемого скринингового инструмента диспансеризации для выявления проблемного потребления алкоголя (1,1%) [29] (рис. 1).

Были отмечены территориальные различия в результатах как универсального (табл. 2),

В Томской области по результатам пилотного проекта выявлено 5,9% лиц с риском пагубного потребления алкоголя, что не отличалось от данных практического здравоохранения (форма 131) — 5,8%. В настоящей работе не ставились цели эпидемиологической оценки ситуации, так как при проведении опроса в пилотном проекте не формировались репрезентативные выборки, а проводилось сплошное исследование за определенный период времени. Вместе с тем получение данных о несколько большей выявляемости риска пагубного потребления алкоголя может быть отражением того факта, что опрос проводился, как отмечено выше, предварительно обученными медицинскими работниками.

По результатам целевого скрининга, пациенты распределились следующим образом: до 7 баллов — 616 (67,8%) человек, 8—19 баллов — 277 (30,5%), свыше 20 баллов — 15 (1,7%).

Как видно из данных, представленных в табл. 3, структура распределения пациентов с различным риском пагубного потребления алкоголя также различалась в пилотных регионах. В Вологодской области она в наибольшей степени соответствовала популяционной структуре распределения, представленной ВОЗ в руководстве по AUDIT [30].

В Астраханской области, благополучной по величине интегрального индекса алкогольной ситуации (ИИАС), доля лиц с риском пагубного потребления алкоголя (4,2 на 100 человек) соответствовала ожиданиям [29]. При этом доля пациентов с риском опасного и вредного потребления алкоголя была выше стандартного распределения, а частота выявления пациентов с возможной зависимостью была существенно ниже.

В Томской области, которая характеризовалась относительно неблагополучной алкогольной ситуацией, распределение пациентов по уровню риска еще более существенно отличалось от стандартного.

Возможно, указанные различия определялись непосредственным характером взаимодействия организаторов эксперимента с исполнителем, проводящим скрининг и консультирование (в Вологодской области), и опосредованным, который осуществлялся через региональные центры медицинской профилактики (Астраханская и Томская области).

Из 74 пациентов с риском пагубного потребления алкоголя, которые были проконсультированы в Вологодской области, до 61 человека удалось дозвониться по телефону. Результаты телефонного опроса пациентов, которые были проконсультированы в Центре здоровья и были готовы к сокращению потребления алкоголя (отказу), представлены на рис. 2.

Из общего количества пациентов, которые были проконсультированы, специалисту удалось опросить 45 (60,8%) человек, из них 55,6% соблюдали рекомендации по сокращению потребления алкоголя, 40% не соблюдали.

Продемонстрированная по данным опроса результативность консультирования существенно превышала оценки, полученные в других исследованиях. На наш взгляд, это связано с методикой опроса и отсутствием объективных подтверждений, свидетельствующих о сокращении потребления алкоголя.

Таким образом, в ходе выполнения данной задачи эксперимента был разработан алгоритм скрининга и профилактического консультирования в ходе диспансеризации, который отработан на примере медицинских организаций в 3 регионах. Выявлены выраженные территориальные различия в результатах как универсального, так и целевого скрининга, которые, на наш взгляд, определяются не только оценкой алкогольной ситуации в регионе, но и типом организационного взаимодействия между участниками эксперимента.

Апробация данной организационно-функциональной технологии показала ее реалистичность в условиях практического здравоохранения. Однако более широкое внедрение технологии на территории всей страны потребует, кроме подготовки кадров, непосредственно участвующих в работе по скринингу и профилактическому консультированию, больше внимания уделять работе с организаторами здравоохранения, подготовке методических и организационно-распорядительных документов.

Авторы выражают глубокую благодарность региональным организаторам пилотного проекта, руководству поликлиник и всем медицинским работникам, участвовавшим в скрининге и профилактическом консультировании.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Б.Г.

Сбор и обработка материала — Б.Г., Д.С., Н.Г., П.И.

Статистическая обработка — Б.Г.

Написание текста, редактирование — Б.Г., А.К., А.Б.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

*Горный Борис Эмануилович, к.м.н.; адрес: 101990, Москва, Петроверигский пер., д. 10/3; https//orcid.org/0000-0002-9589-0186; eLibrary SPIN: 4531-6606; e-mail: BGornyy@gnicpm.ru

Калинина Анна Михайловна, д.м.н., профессор; https//orcid.org/0000-0003-2458-3629; eLibrary SPIN: 7598-4533; e-mail: AKalinina@gnicpm.ru

Долгова Светлана Викторовна; https//orcid.org/0000-0002-7533-9725е-mail: dolgsv@mail.ru

Набиуллина Галина Андреевна; https//orcid.org/0000-0002-9976-6289; е-mail: nabiullina_1@mail.ru

Палий Ирина Анатольевна; https//orcid.org/0000-0002-2955-5355е-mail: paliy_irina@mail.ru

Бунова Анна Сергеевна, м.н.с.; https//orcid.org/0000-0001-7606-7525; eLibrary SPIN: 2853-2269; e-mail: ABunova@gnicpm.ru

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Горный Б.Э., Калинина А.М., Долгова С.В., Набиуллина Г.А., Палий И.А., Бунова А.С. Организационно-функциональная технология скрининга и профилактического консультирования пациентов с пагубным потреблением алкоголя и результаты ее апробации в первичном звене здравоохранения. Профилактическая медицина. 2019;22(3):14-19. https://doi.org/10.17116/profmed20192203114