Современные социально-демографические проблемы, обусловленные относительно высоким уровнем преждевременной смертности населения, значимым уровнем распространенности факторов риска (ФР) неинфекционных заболеваний (НИЗ) среди населения обусловливают активизацию профилактического направления в системе здравоохранения, а также создание политических, социальных и финансовых условий для обеспечения механизма развития и внедрения профилактических услуг.

На службы здравоохранения возлагают в первую очередь задачи медицинской профилактики, решение которых позволит, в рамках профессиональной сферы деятельности медицинских работников, повысить качество профилактической помощи населению [1]. Это в значительной степени будет способствовать процессу мотивации населения к ведению здорового образа жизни (ЗОЖ), что в свою очередь является показателем эффективности политических действий в сфере формирования социально-комфортной среды, и созданию условий для ведения ЗОЖ.

Состояние здоровья населения связано как с организацией системы здравоохранения, так и с гигиенической культурой и образом жизни населения, что проявляется в распространенности вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем, наркотическая зависимость, нерациональное питание, низкая двигательная активность), в ухудшении состояния окружающей среды, условий труда, быта и отдыха, неумении справляться со стрессами. В представлении большинства россиян ЗОЖ не ассоциируется с контролем основных ФР, которые воспринимаются как вполне допустимые атрибуты привычного современного стиля жизни. В подавляющем большинстве российские граждане не привыкли думать о здоровье как о собственном ресурсе и капитале, не проявляют по отношению к здоровью должного внимания и заботы. Грамотность в вопросах здоровья служит ключевым результатом информационных и просветительских программ, а также инструментом для измерения эффективности информационно-коммуникационных кампаний [2, 3].

Социально-комфортная среда, формирующая ответственное отношение граждан к своему здоровью и условия для ЗОЖ, инициирует развитие профилактического направления как одного из приоритетных в системе здравоохранения. При этом важным компонентом представляется как необходимость системных подходов повышения эффективности управления на всех уровнях, так и качественной оценки результатов профилактической деятельности.

На государственном уровне предприняты значительные усилия по совершенствованию нормативно-правовой базы профильного направления: Федеральный закон Российской Федерации № 15-ФЗ от 23.02.13 «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака», «Порядок об организации и осуществления профилактики неинфекционных заболеваний и проведения мероприятий по формированию здорового образа жизни в медицинских организациях» (Приказ Минздрава России № 683н от 30.09.15, далее — Порядок), Приоритетный проект «Формирование здорового образа жизни» (паспорт утвержден Президиумом Совета при Президенте Российской Федерации по стратегическому развитию и приоритетным проектам; протокол № 8 от 26.07.17), Порядок проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения (Приказ Минздрава России № 869н от 26.10.17) и др., которые способствуют реализации концептуальных стратегий политики профилактики НИЗ и формирования ЗОЖ населения России.

Сформированное правовое поле определяет и расширяет ряд функциональных действий структур профилактического профиля: ЦМП, центров здоровья, отделений и кабинетов медпрофилактики и т. д.

В соответствии с положениями Порядка расширены такие аспекты деятельности ЦМП, как межведомственное взаимодействие по реализации профилактического направления; определены действия ЦМП по мониторингу и анализу показателей распространенности ФР НИЗ и информированности населения об основных ФР НИЗ и т. д. Консультирование и методическая поддержка деятельности специалистов медицинского и немедицинского профиля, а также популяционное направление работы с населением по вопросам профилактики НИЗ и формирования ЗОЖ составляют значимый аспект работы ЦМП [4].

Действующая отчетная форма № 70 «Сведения о деятельности центра медицинской профилактики» предоставляет в основном количественные, а не качественные показатели, что затрудняет анализ эффективности действий. Это подтверждают данные и других исследований, проведенных в частности Центральным научно-исследовательским институтом организации и информатизации здравоохранения, продемонстрировавшие в результате анализа ряда статистических форм отчетности, включая форму № 70, на основе существующих данных статистической отчетности, что определить результативность профилактической деятельности российской системы здравоохранения на основе данных о смертности населения при имеющемся уровне предотвратимой смертности не представляется возможным. Также установлено, что ни количество ЦМП, ни число и занятость штатных должностей в них не повлияли на динамику предотвратимой смертности, управляемой мерами первичной профилактики [5].

В этой связи представляется важным оценить степень достижения предпринимаемых ЦМП активностей в рамках профильного направления.

С учетом актуальности вопроса, связанного с определением показателей результативности деятельности профилактических структур, в частности ЦМП, отделом интегрированных программ профилактики НМНИЦ П.М. Минздрава России, проведена работа, целью которой стала разработка методологии оценки эффективности деятельности ЦМП.

В концепции работы учитывали деятельность ЦМП в соответствии с положениями Порядка и важность получения информации об эффективности проводимых мероприятий.

Результатом этого стало определение индикаторов оценки эффективности деятельности ЦМП, основные из которых:

— структура и кадровая обеспеченность (укомплектованность) ЦМП;

— показатели, отражающие обучение специалистов медицинского и немедицинского профиля, а также населения по вопросам профилактики НИЗ и формированию ЗОЖ, включая оценку динамики информированности этих групп;

— наличие в субъекте РФ межсекторальной рабочей группы (координационного совета) по укреплению здоровья населения региона и степень участия ЦМП в деятельности этой группы;

— степень взаимодействия ЦМП с бизнес-структурами (работодателями) по внедрению программ укрепления здоровья на рабочем месте;

— внедрение научно-обоснованной методологии проведения эпидемиологического мониторинга распространенности ФР НИЗ, а также использование его результатов в отношении принятия научно-обоснованных административных воздействий.

В контексте задач исследования представлялось целесообразным определить, насколько деятельность ЦМП востребована профессиональным сообществом и населением, для чего были выбраны индикаторы, отражающие степень активности информационно-коммуникационной работы ЦМП.

Отдельным показателем, отражающим возможности эффективной деятельности ЦМП, являются факторы, препятствующие реализации мероприятий профилактики НИЗ, а также возможности их преодоления.

На основании представленных индикаторов был разработан опросник, включающий разделы по изучаемым направлениям.

После пилотной апробации опросника в четырех субъектах Российской Федерации (Московская, Самарская, Свердловская области, Красноярский край) был проведен анализ поступивших предложений, в соответствии с которыми осуществлена доработка опросника. В дальнейшем он был разослан руководителям 83 региональных ЦМП. Отклик составил 40%.

Структура и кадровая укомплектованность ЦМП. Соответствие структуры ЦМП с положениями Порядка и укомплектованность кадрового состава являются важным условием для успешной реализации задач, стоящих перед ЦМП.

Данные, полученные по показателю приведения структуры ЦМП в соответствие с положениями Порядка, свидетельствуют, что полное соответствие структуры положениям Порядка отмечено лишь в каждом пятом ЦМП (21,2%); максимально близкое соответствие по структуре (5 отделов из 6 рекомендованных Порядком) приведено в 24% ЦМП. В 18 ЦМП (54,5%) в структурное соответствие с положениями Порядка приведены от 1 до 4 отделов.

Посредством опроса выявлен значительный разброс в показателе укомплектованности ЦМП специалистами. Только в 4 ЦМП из общего числа участников отмечена полная укомплектованность как врачебным, так и средним медицинским персоналом (12%). При этом полная укомплектованность врачебными кадрами (100%) отмечена только в 9 ЦМП (27,3%).

Вероятно, для территорий с относительно невысокой плотностью населения это может быть связано с положениями Приложения 8 «Рекомендуемые штатные нормативы центра медицинской профилактики», где штаты, рассчитанные на население, не позволяют укомплектовать необходимое количество отделов [5].

Значительный кадровый дефицит среднего медицинского персонала отмечен в каждом третьем ЦМП. В 3 региональных ЦМП укомплектованность средним медицинским персоналом не превышает 33,3% от рекомендованной Порядком нормы.

Межведомственное сотрудничество. Формирование и деятельность в субъектах РФ межведомственных комиссий (координационные советы) по охране здоровья населения является важным фактором, предопределяющим успешное внедрение основ стратегии профилактики НИЗ в регионах. Активное участие ЦМП в работе этих комиссий является одним из основных аспектов их деятельности.

Результаты исследования свидетельствуют, что в подавляющем большинстве субъектов РФ созданы и действуют межведомственные комиссии при Правительстве субъекта РФ, одной из основных задач которых является реализация мер, направленных на профилактику НИЗ (82%). Однако в шести субъектах РФ отмечено либо отсутствие таких комиссий, либо их деятельность недостаточно эффективна.

Все руководители ЦМП, принявшие участие в опросе, отметили высокую степень взаимодействия с представителями средств массовой информации и министерства образования своих субъектов РФ (~100%). Подавляющее большинство ЦМП (70%) активно взаимодействуют с региональными министерствами спорта и физической культуры.

В меньшей степени отмечено сотрудничество ЦМП (около 30%) с представителями структур, подведомственных министерствам торговли и сельского хозяйства.

В контексте предпринимаемых в отечественном здравоохранении реформ с целью изменения модели питания в соответствии с принципами производства и маркетинга продуктов здорового питания, задача по выработке согласованных рекомендаций и подходов к изменению пищевых привычек населения в сторону здорового питания определяет необходимость более активного взаимодействия ЦМП с производителями и представителями сферы торговли.

По данным опроса, в значительно меньшей степени привлекаются к обсуждению вопросов формирования ЗОЖ представители министерств внутренних дел и культуры (до 20%). Практически отсутствует взаимодействие ЦМП с представителями Министерства архитектуры и строительства, что было бы актуально при разработке мер, направленных на снижение травматизма, а также формирования здоровьесберегающего пространства и условий для повышения физической активности, в частности в городской среде, и т. д.

Основными темами обсуждения ЦМП с представителями других секторов, по данным опроса, являются, в основном, вопросы, касающиеся проведения оздоровительно-профилактических акций, приуроченных к важным датам в здравоохранении, среди населения.

В этой связи представляется целесообразным сформировать устойчивую, постоянно действующую систему взаимодействия ЦМП и других секторов по профильному направлению.

Этот аспект требует особого внимания также в связи с данными, полученными при оценке реализации основных мероприятий Подпрограммы 1 «Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни. Развитие первичной медико-санитарной помощи» Государственной программы «Развитие здравоохранения» в субъектах РФ, что свидетельствует о недостаточности межсекторального и межведомственного взаимодействия и, возможно, низкой заинтересованности в решении проблем профилактики НИЗ со стороны различных органов исполнительной власти [6].

Причины, препятствующие реализации мероприятий, направленных на профилактику НИЗ. Предлагаемая методика позволяет выявить причины, затрудняющие процесс реализации профилактических мер, а также активности, используемые специалистами ЦМП для их преодоления. Этот показатель, на наш взгляд, важен при оценке эффективности действий ЦМП.

При анализе в качестве основных причин, препятствующих внедрению профилактических мероприятий, выявлено следующее:

— недостаточное финансирование популяционного раздела профилактической работы и низкая заработная плата (по сравнению с участковой службой) специалистов ЦМП (54%);

— дефицит кадров в целом и кадров, владеющих навыками профилактического вмешательства в соответствии с требованиями службы медицинской профилактики (25%);

— отсутствие или приостановка работы межведомственной комиссии по координации мероприятий, направленных на профилактику в сфере охраны здоровья, а также отсутствие единой федеральной постоянно действующей системы мониторинга ФР, сокращение числа структур медицинской профилактики и т. д. (9%).

Примерно 12% руководителей ЦМП в числе причин, препятствующих реализации профилактической работы, указали недостаточную мотивацию как населения, так и медицинских работников, к участию в мероприятиях, направленных на формирование ЗОЖ.

В этой связи одной из важнейших задач медицинской профилактики становится повышение грамотности населения в вопросах здоровья. Это связано не только с передачей информации в отношении здоровья (повышение информированности/осведомленности, просвещение населения), но и в том, чтобы помогать людям уверенно использовать полученные знания, поддерживать в принятии решений в отношении здоровья благодаря более личным формам общения, а на популяционном уровне — посредством просветительской работы местных сообществ [3].

Выявленные проблемы, с одной стороны, заслуживают особого внимания и анализа ситуации, с другой — позволяют консолидировать усилия и принимать необходимые действия по их нивелированию, в том числе на уровне управляющих структур.

Проведение эпидемиологического мониторинга. Использование методологии проведения эпидмониторинга (ЭМ) ФР НИЗ в соответствии с рекомендациями ВОЗ, определение динамики показателей распространенности ФР НИЗ, а также использование результатов ЭМ в принятии научно обоснованного воздействия рассматривается как критерий оценки эффективности деятельности ЦМП.

Данные опроса свидетельствуют, что, несмотря на то что 56,7% руководителей ЦМП подтвердили проведение ЭМ в своих регионах и привели данные по распространенности ФР НИЗ, данная информация, ввиду значительного разброса показателей в субъектах РФ, требует дополнительного анализа в аспекте методологических подходов, и выявления их соответствия установленным научно-обоснованным рекомендациям.

Чуть менее половины (42,4%) респондентов не дали ответа на вопрос, проводят ли они подобные мониторинговые исследования, при этом, согласно положению Порядка, проведение эпидемиологического мониторинга показателей здоровья является функцией ЦМП.

Изучение динамики информированности специалистов и населения в вопросах профилактики НИЗ. Опрос позволяет выявить затруднения, которые испытывают ЦМП с представлением данных, связанных с изучением динамики информированности медицинских специалистов по вопросам профилактики НИЗ и формирования ЗОЖ. Несмотря на то что 52% респондентов отметили, что такая методика проводится, лишь 6% из них указали средний процент повышения информированности медицинских специалистов от исходного уровня.

Данные, полученные при изучении степени вовлечения взрослого и детского населения в популяционные мероприятия имеют значительный диапазон (от 1 до 80% во взрослой популяции, от 1 до 56% в детской). Возможно, целесообразно анализировать этот показатель комплексно, с учетом количества проводимых мероприятий за отчетный период времени и число посещений мероприятий населением, поскольку идентификация каждого посетителя затруднена.

Информационно-коммуникационная активность ЦМП. При оценке деятельности ЦМП представляется важным учесть показатели, отражающие информационно-коммуникационную степень активности.

По результатам опроса установлено, что 88% ЦМП имеют свой сайт, а 70% из них представлены в соцсетях. При этом наибольшее число респондентов представлены в соцсетях «ВКонтакте» (91%) и Facebook (48%). Четыре ЦМП (12%) не имеют своего сайта, но 2 из них имеют страницы на сайтах лечебных учреждений, на базе которых они расположены. Проанализировать посещаемость сайта населением и специалистами отдельно на данный момент не представляется возможным, так как подобная спецификация не предусмотрена.

Анализ результатов исследования позволяет констатировать важность и необходимость проведения оценки эффективности деятельности ЦМП на регулярной основе.

В качестве методологической основы для проведения этой оценки предлагается опросник, который содержит показатели, отражающие эффективность проводимых ЦМП мероприятий в соответствии с установленными Порядком функциональными задачами.

Предлагаемая методика позволила выявить не только ряд препятствий, которые испытывают ЦМП, но и определить их причины, а также возможные пути их решения.

В настоящий момент представляется важным приведение в соответствие с Порядком структуры отделов и штатов ЦМП, для чего в дальнейшем потребуется, по-видимому, пересмотр показателей Приложения № 8 Порядка.

В большинстве субъектов РФ, сформированы межведомственные комиссии или координационные советы, одной из основных задач которых является реализация мер, направленных на профилактику НИЗ и формирование ЗОЖ. Однако степень взаимодействия ЦМП с представителями ряда ведомств, входящих в состав этих комиссий, представляется недостаточной для достижения значимых результатов.

Оценка динамики межсекторального взаимодействия, степень вовлеченности ЦМП в этот процесс, в частности в соотношении с показателями распространенности ФР НИЗ, позволяют косвенно судить об эффективности работы ЦМП в отношении действий по реализации межведомственных программ по профилактике НИЗ и формированию ЗОЖ населения региона.

Требует рассмотрения система учета населения, участвующего в популяционных профилактических мероприятиях, а также повышение его грамотности в вопросах сохранения здоровья, что является показателем эффективности информационных кампаний, проводимых ЦМП.

Методика опроса по оценке информированности медицинских и немедицинских специалистов в области профилактики ФР НИЗ должна быть разработана в субъектах РФ, возможно, специалистами ЦМП, с учетом специфики проводимых циклов тематического усовершенствования.

Проведение эпидемиологического мониторинга распространенности ФР НИЗ в субъектах РФ должно осуществляться по единой методологии.

Внедрение единой методологии оценки эффективности работы ЦМП позволит стимулировать повышение качества работы медицинских организаций профилактической направленности определять меры по ее оптимизации.

Единый системный подход к оценке эффективности мероприятий, проводимых ЦМП, позволит осуществлять сравнительный анализ их деятельности, а также косвенно характеризовать потенциал субъекта РФ в продвижении программ и мероприятий профилактики НИЗ и формирования ЗОЖ.

Участие авторов:

Концепция и дизайн — Е.У., М.П.

Сбор и обработка материала — А.М., М.С.

Написание текста — Е.У., М.П., А.М.

Редактирование — В.З., Е.Д., И.Г., Е.З.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

*Усова Екатерина Витальевна [Ekaterina V. Oussova]; адрес: 101990, Россия, Москва, Петроверигский пер., д. 10; [address: bld. 10, Petroverigskiy lane, Moscow 101990 Russia]; https://orcid.org/0000-0002-6822-1681, eLibrary SPIN:736-816; e-mail:eusova@gnicpm.ru

Попович Марина Викторовна — к.м.н. [Marina V. Popovich, MD, PhD]; https://orcid.org/0000-0003-2594-3446; eLibrary SPIN: 800-264; e-mail: mpopovich@gnicpm.ru

Маньшина Анастасия Викторовна [Anastasiya V. Manshina]; https://orcid.org/0000-0001-7727-4550, eLibrary SPIN: 906-280; e-mail: AManshina@gnicpm.ru

Зиновьева Вероника Анатольевна [Veronika A. Zinovieva]; https://orcid.org/0000-0002-2567-711X, eLibrary SPIN: 809-852; e-mail: VZinovieva@gnicpm.ru

Данилова Екатерина Сергеевна [Ekaterina S. Danilova]; https://orcid.org/0000-0003-3404-6624, eLibrary SPIN: 630-850; e-mail: EDanilova@gnicpm.ru

Глазунов Игорь Сергеевич — д.м.н., проф. [ Igor S. Glasunov. MD, PhD]; https://orcid.org/0000-0002-3572-0097, eLibrary SPIN:751-736; e-mail: IGlazunov@gnicpm.ru

Забина Елена Юрьевна — к.м.н. [Helena Yu. Zabina]; eLibrary SPIN:792-341; e-mail: EZabina@gnicpm.ru

Старовойтов Михаил Леонидович [Michael L. Starovoitov]; e-mail: starovoytovm.l@gmail.com