В условиях современной технологической медицины требуется научный анализ ситуации в системе здравоохранения в целом и на уровне целевых контингентов в частности, что обусловлено необходимостью повышения эффективности системы здравоохранения при переходе на новую стадию. Прежде всего необходима оценка качества и эффективности медицинского обслуживания с учетом трех компонент: структуры, процесса реализации и результатов. Реализация задачи информационного мониторинга и получение достоверных оценок прогноза уровня заболеваемости требует предварительной обработки значительного объема неоднородной статистической информации (атрибутивные данные), формируемых за определенный временной интервал, таких как численность и плотность населения для определенных возрастных диапазонов; численность больных по каждой форме заболевания; частота вероятных предикторов по каждой форме заболевания; характер и частота осложнений. Задачи медицинского и социального мониторинга, прогнозирования уровней качества здоровья населения, моделирования различных ситуаций по принятию решений относительно целевых единиц (популяции) являются известными задачами принятия решений и в то же время могут иметь новое решение в связи с использованием новых информационных технологий [1].
Проблема соматической и нутритивной патологии у женщин репродуктивного возраста весьма актуальна. Особенностью беременных с нарушением нутритивного статуса помимо дисбаланса всех видов обмена веществ, проявляющихся нарушением соотношений жировой массы тела, клеточной массы тела, активной клеточной массы, далеко не последнюю роль играет нарушение водной составляющей организма, характеризующейся увеличением как клеточного, так и внеклеточного объемов жидкости, что способствует развитию сердечно-сосудистой патологии. Распространенность артериальной гипертензии беременных в развитых странах составляет от 15 до 20%; в различных регионах России — от 7 до 29%. Заболевания, сопровождающиеся подъемом артериального давления, у женщин репродуктивного возраста являются причиной более чем 50 000 случаев смерти в год, инвалидизации трудоспособной части женского населения и их потомства [2].
Согласно определению ВОЗ, соматическое здоровье является интегрированной характеристикой физического, психического и социального аспектов, основанных на объективных медико-социальных параметрах. Исследование вероятных предикторов соматической патологии в целевых аудиториях позволяет определить эффективность существующих алгоритмов ведения пациентов; персонифицировать тактику лечения и диагностики для различных категорий пациентов, оптимизировать методы лечения и реабилитации, направленные на улучшение течения заболевания [3, 4]. Комплекс социальных, психосоматических и наследственных факторов предопределяет риск нарушения нейрогормональных механизмов, метаболизма глюкозы, инсулина, развития ожирения, дислипидемии и артериальной гипертензии [5].
Цель исследования — определить факторы соматической и нутритивной патологии у женщин репродуктивного возраста.
Материал и методы
На базе Клинической больницы № 1 и ОАО «Медицинский центр Гинея» Смоленска проведено комплексное общеклиническое обследование и анкетирование 481 беременной женщины в возрасте от 18 до 47 лет с соматической патологией в период беременности. В 1-ю группу вошли беременные (n=166) с гестационной артериальной гипертензией, во 2-ю — с хронической артериальной гипертензией (n=32), в 3-ю — с ожирением (n=90). Контрольную группу составили 193 беременные женщины в аналогичном возрастном диапазоне без клиники данной патологии и указаний на нее в анамнезе. Критерием включения в основную группу являлись информированное согласие на участие в исследовании, наличие указанной патологии в период гестации и живого плода.
Критериями исключения из данного исследования явились анамнестические данные, подтверждающие вторичную (симптоматическая) артериальную гипертензию, наличие алкогольной или лекарственной зависимости, психоневрологические заболевания, препятствующие включению пациентки в исследование, пороки сердца, ожирение неалиментарной природы, сахарный диабет 1-го типа, системные заболевания соединительной ткани, экстрагенитальные заболевания тяжелой степени, отказ пациентки от участия в исследовании, цереброваскулярные и онкологические заболевания, диагностированные специалистами на догоспитальном этапе. Исследование проведено путем полузакрытого анонимного анкетирования по блокам:
— социальный статус (возраст, место проживания, доход в расчете на одного члена семьи в месяц, уровень образования, род деятельности, семейное положение);
— медико-анамнестические данные (антропометрические, курение, отягощенная наследственность по материнской и отцовской линиям по сердечно-сосудистым заболеваниям).
Все определяемые показатели собиралась в виде базы данных с использованием прикладных программ Microsoft Excel из пакета Microsoft office XP 2003. Статистическая обработка материала проведена с использованием пакета прикладных программ Statistica (версия 2.0). Нормальность распределения данных проверялась дескриптивными методами, определение статистической значимости различий непрерывных величин проводилось с использованием U-критерия Манна—Уитни, оценка межгрупповых различий изучавшихся показателей проведена на основе однофакторного дисперсионного анализа, критерия χ2 Пирсона при р<0,05.
Результаты и обсуждение
В табл. 1 и 2 представлена частота встречаемости социальных и анамнестических параметров наблюдаемых. Большинство женщин проживают в городе, однако среди повторнобеременных и больных артериальной гипертензией достоверно больше сельских жительниц (47 и 40% соответственно). Большинство женщин состоят в браке, беременные с повышенным артериальным давлением достоверно чаще находятся в неофициальном браке. Среди пациенток с артериальной гипертензией и с ожирением выше процент неработающих (22 и 23% соответственно), доход последних, рассчитанный на одного члена семьи, ниже среднего (у 19% беременных с ожирением). Средний индекс массы тела достоверно отличается от контрольной группы у всех категорий наблюдаемых; наибольший он в группах женщин с ожирением и артериальной гипертензией (у них наиболее часто встречается ожирение I и II степени, выше частота положительного анамнеза сердечно-сосудистой патологии в двух поколениях по материнской линии). Имеется общая тенденция гиподинамии у всех категорий обследованных. Уровень физической активности среди наблюдаемых с соматической патологией достоверно ниже, чем у женщин контрольной группы. Наибольшее количество длительно и много курящих женщин в группах гипертоников, тучных и возрастных первородящих.
На основании проведенного многофакторного анализа можно утверждать, что материальный доход и физическая активность женщины в период беременности оказывают существенное влияние на избыток жировой массы тела беременной в период гестации и до нее. Интересным оказался факт, что нет достоверной статистической связи между уровнем образования и индексом массы тела до беременности и в период гестации. В то же время уровень образования не оказывает достоверного статистического влияния на уровень систолического артериального давления женщин репродуктивного возраста. У пациенток с избыточной массой тела и ожирением достаточно часто встречалась отягощенная наследственность по ожирению (57,1, 66,7% против 30% у лиц контрольной группы; χ2=7,174; р=0,007 и χ2=7,392; р=0,007). Предрасположенность к ожирению также достоверно чаще передавалась по женской линии (р=0,0001). Данные результаты также свидетельствуют о многофакторности ожирения: полигенном наследовании и значимости факторов внешней среды. Из анкет пациенток установлено нарушение принципов рационального питания: 19,6% женщин имели пристрастие к жирной пище (р=0,0001), 76,5% оказались любителями сладкого и мучного (р=0,0001), вечерний тип питания имел место у 78,4% (р=0,0001) обследованных женщин. Установленная таким образом наследственная предрасположенность к ожирению, сопровождавшаяся нарушением питания, явилась причиной развития у обследованных нарушения трофологического статуса.
Медико-социальные параметры обследованных достоверно различались между собой и с группой контроля. Среди наблюдаемых с ожирением и в контрольной группе наибольшее количество женщин состояли в браке. Беременные с артериальной и гестационной гипертензией чаще предпочитают неофициальные отношения. Наибольшее количество незамужних было среди пациенток с гестационной гипертензией. Высшее образование имели почти половина женщин контрольной группы, что достоверно чаще, чем в основных 1—3-й группах. Сопоставимо число наблюдаемых 3-й и контрольной групп, имеющих среднее образование, меньше таких женщин в 1-й и 2-й группах с гипертензией. Наблюдаемых, занимающихся физическим трудом, достоверно больше среди пациенток с гестационной гипертензией (27,9% против 23,7% женщин контрольной группы). Служащих женщин меньше среди наблюдаемых с соматической патологией (62,8, 60,6 и 60,4% соответственно в 1-й, 2-й и 3-й группах против 68,4% обследованных контрольной группы). Уровень дохода выше среднего в расчете на члена семьи отметили 3,9% лиц контрольной группы и значительно меньше пациенток 1-й и 3-й групп (1,6 и 1,5% соответственно). Уровень дохода ниже среднего имеют пациентки с соматической патологией 1-й, 2-й и 3-й групп (49,7, 51,5 и 50,7% соответственно). Следует отметить, что около четверти опрошенных имеют средний и столько же — низкий уровень дохода в месяц на одного члена семьи.
Данные о распространенности факторов соматической патологии женщин, представленные в настоящем исследовании, соотносятся с результатами популяционных научных исследований. Компоненты метаболического синдрома — болезни цивилизации, связанные с социальными, психосоматическими и наследственными факторами. Около 38% женщин развитых стран в возрасте 19—42 лет имеют избыточную массу тела, около 33% страдают ожирением, такое же количество беременных с индексом массы тела (ИМТ) более 30 кг/м2, от 9 до 25% имеют его высокую степень. В развивающихся странах доля женщин с ожирением и высокой его степенью составляет 25 и 1,3% соответственно [6]. Зарубежные исследователи провели ретроспективный анализ динамики массы тела женщин детородного возраста за 20 лет. Средний ИМТ соответственно составляли 21,5 и 22,5 кг/м2, рост — 163,12 и 164,42 см, количество женщин с избыточной массой тела — 15,9 и 31% соответственно. Число женщин с ИМТ, превышающим 30 кг/м2 до беременности, увеличилось с 3,5% в 1989 г. до 8,9% в 2004 г. За указанный период трехкратно увеличилось количество оперативных родов по поводу соматической патологии матерей, число рожениц с избыточной массой тела увеличилось с 6,8 до 8% в возрастной группе от 14 до 24 лет, с 11,8 до 19,3% у наблюдаемых в возрасте 25 лет и с 18 до 24,8% — у 35—44-летних. Абдоминальное ожирение достоверно коррелирует с изучаемой патологией в отличие от периферического. У большинства женщин современного общества преобладает наименее благоприятный для репродуктивного здоровья и развития сердечно-сосудистой патологии центральный тип ожирения (69%). Ежегодный прирост окружности талии в среднем составляет 1,6 см, прирост ИМТ — около 0,5 кг/м2, или 1,5 кг массы тела в год [7]. Компоненты метаболического синдрома у некоторых женщин формируются именно в период беременности. Этому способствуют психосоматические, социально-бытовые и конституциональные предпосылки. В исследовании (n=464) показано, что факторами риска исследуемой патологии являются низкий рост, повторные беременности, юношеский возраст беременных, их раннее или позднее половое созревание, избыточная масса тела в детстве. Нет ассоциации между степенью тяжести выполняемого труда и заболеваемостью сердечно-сосудистыми заболеваниями, но таковая имеется между социальным статусом и компонентами метаболического синдрома. Тяжелый физический труд предрасполагает к ожирению, но только у данного поколения и не влияет на конституциональные параметры у потомков. В последние годы число женщин с ИМТ более 30 кг/м2 увеличилось приблизительно на 50%, а среди бедных слоев населения более чем в 2 раза. Женщины, принадлежащие к более низким социально-экономическим классам или рожденные в период экономических депрессий, на 24,6% чаще страдают от избыточной массы тела. Этот факт связан не только с несбалансированным питанием, вредными привычками, но и с юным возрастом беременных. Не выявлено достоверной зависимости развития артериальной гипертензии в период беременности у здоровых женщин от социальных факторов, что говорит об опосредованном факультативном характере их влияния на формирование соматической патологии [8].
Избыточное питание только в последний период беременности приводит к развитию ее осложнений и повышает риск соматической патологии в дальнейшем. В условиях гиперкалорийной диеты и гиподинамии изменяется взаимодействие немодифицируемых факторов и метаболического фенотипа, развивается энергетический и метаболический дисбаланс, инсулинорезистентность. Упрощенная схема развития ожирения объясняется как превышение потребляемой энергии над расходуемой. Пятипроцентная разница калорий приводит к приросту массы тела на 5 кг в год и соматической патологии в дальнейшем. Приверженность к несбалансированному питанию соотносится со значительным риском избыточной массы тела и жировой ткани, повышением уровней глюкозы, инсулина, триглицеридов, лептина у матери и плода. Ожирение встречается в 3—5 раз чаще среди более низких общественных экономических групп. Хотя установлено, что беременные жительницы сельской местности реже имели избыточную массу тела, у них на 4% реже был выявлен сахарный диабет и на 14% реже диагностировали артериальную гипертензию. Сахарный диабет 2-го типа, абдоминальное ожирение чаще встречаются у беременных жительниц города старше 35 лет. Уровень интерлейкина-6 и фактора некроза опухолей был достоверно выше у горожанок. Центральный тип ожирения и повышенный риск вторичных инфекций, вероятно, связаны с цитокининдуцированной инсулинорезистентностью [9].
У беременных с высоким ИМТ чаще выявляется избыточное или недостаточное употребление микро- и макроэлементов, что может компенсаторно влиять не только на ее метаболические процессы, но и на пищевые пристрастия потомства. Выработка надпочечниками альдостерона (основной регулятор соленого и водного баланса) играет роль при формировании артериальной гипертензии. В условиях избыточной массы тела и диетического дисбаланса изменяются функциональные и морфологические характеристики нейроэндокринной системы, сердца, сосудов, почек, печени, жидкой среды организма матери и потомства. Даже при отсутствии явных клинических проявлений сразу эти изменения могут манифестировать в последующем. Например, усиление апоптоза клеток функционирующей паренхимы почек приведет позже к нефропатии и гломерулосклерозу [10].
В социоэпидемиологических исследованиях показано, что определяющими факторами нарушений метаболизма и сердечно-сосудистых заболеваний являются курение в течение беременности, незамужний статус, низкий уровень образования, гестационный диабет, стресс, гиподинамия и функциональная и морфологическая перестройка органов и систем. В развитых странах 62% женщин являются хроническими курильщицами, 37% из них продолжают курить в период беременности; 71% женщин репродуктивного возраста употребляют алкоголь регулярно, а 60% — выше допустимого количества; частота впервые выявленного сахарного диабета в данной категории — около 0,3%. Курение женщин фертильного возраста приводит к повышению аппетита у их потомства с нормальным ИМТ и к нарушению питания младенцев с низкой массой тела. Регулярные аэробные упражнения оказывают существенное полезное влияние на артериальное давление пациентов, липопротеиновый профиль, метаболизм углеводов и нейрогормональный статус у больных артериальной гипертензией. Физические упражнения снижают частоту сердечно-сосудистой патологии, включая артериальную гипертензию, что объясняется эндотелий-зависимой вазодилатацией коронарных, почечных сосудов и артерий предплечья, индуцированной повышением уровня оксида азота. Концентрация оксида азота контролируется мРНК NO-синтетазой. Окисленные липопротеиды высокой плотности препятствуют образованию и инактивации NO. Антиоксидантная терапия и холестеринснижающая диета нормализует поврежденную эндотелий-зависимую вазодилатацию. Зафиксировано значимое снижение уровня артериального давления и холестерина сыворотки больных эссенциальной артериальной гипертензией [11]. У наблюдаемых с низким уровнем физической активности в I и II триместрах прибавки массы тела были повышенными независимо от ИМТ матери. В III триместре у матерей с ожирением прибавка массы была ниже (2,2 кг), чем у беременных с нормальной массой тела (8,7 кг), а у 22% женщин с исходно высоким ИМТ снизилась масса тела. Уровень физических нагрузок будущей матери не коррелировал с массой новорожденных. Женщины с ожирением расходуют меньше энергии (в пересчете на 1 кг массы тела). Убыль мышечной массы приводит к снижению утилизации глюкозы и к гипергликемии при сохраненном уровне калорийности суточного рациона. Чувствительность к инсулину, степень утилизации глюкозы в скелетных мышцах и активность оксидации жирных кислот соотносится с уровнем адипонектина. Механизмы, объясняющие альтерацию — оксидативный стресс, сосудистая дисфункция, увеличение периферического сосудистого сопротивления и нарушение кардиоренального взаимодействия [12].
Заключение
На основе комплексного исследования наблюдаемых женщин репродуктивного возраста и анализа современной научной литературы выявлены факторы компонентов метаболического синдрома: повышенные потребности в питательных и энергетических донаторах у развивающейся системы плацента—плод, и, как следствие, — нерациональное питание; уменьшение резервных возможностей организма, вызванное повторными беременностями и родами; курение; социально-экономический статус; район проживания; наследственная предрасположенность, конституциональные особенности.
Конфликт интересов отсутствует.
Участие авторов:
Концепция и дизайн — И.О.
Сбор и обработка материала, статистическая обработка данных — Н.К.
Написание текста, редактирование — Н.К., И.О.