В последние годы большое внимание уделяют мониторингу показателей, отражающих состояние здоровья населения России. В соответствии с Указом Президента Российской Федерации № 598 от 7.05.12 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения» предусматривается мониторинг показателей смертности от болезней системы кровообращения, смертности от новообразований, смертности от туберкулеза, смертности в результате дорожно-транспортных происшествий (ДТП), младенческой смертности. Согласно указу Президента Российской Федерации № 606 от 7.05.12 «О мерах по реализации демографической политики Российской Федерации» в качестве оценочного показателя используют ожидаемую продолжительность жизни. «Дорожная карта», утвержденная распоряжением Правительства Российской Федерации № 2599-р от 28.12.12 включает 24 показателя, из них 10 касаются состояния здоровья. Это, прежде всего, ожидаемая продолжительность жизни при рождении, смертность от всех причин, материнская смертность, младенческая смертность, смертность детей в возрасте 0—17 лет, смертность от болезней системы кровообращения, смертность в результате ДТП, смертность от новообразований (в том числе от злокачественных), от туберкулеза, количество зарегистрированных больных с диагнозом, установленным впервые в жизни (активный туберкулез) [1]. Этот перечень сформирован на основе предложений Минздрава и разработан с учетом экспертных мнений специалистов всех регионов страны.

Кроме перечисленных показателей, в настоящее время существует значительное число форм статистической отчетности, в которых находят отражение ряд важных критериев для оценки состояния здоровья населения и эффективности работы системы здравоохранения. И тем не менее ряд важных для мониторинга изменений показателей общественного здоровья не учитываются. Ведение первичной документации занимает у врача достаточно много времени, которое могло быть с большей пользой потрачено на общение и обсуждение вопросов здоровья пациента. Мониторинг показателей состояния общественного здоровья, с одной стороны, чрезвычайно важен с точки зрения динамической оценки эффективности профилактики хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ), а с другой, является ресурсозатратным. Показатели смертности — одни из самых важных, отражающих состояние общественного здоровья населения. Исходя из вышесказанного, мы организовали анкетный опрос специалистов регионов с целью изучения экспертных мнений о целесообразности мониторирования отдельных показателей смертности и необходимом уровне мониторинга (муниципалитет, субъект, РФ в целом).

Цель настоящей статьи — проанализировать результаты анкетирования специалистов, работающих в области профилактической медицины и в других смежных областях (кардиология, терапия, общественное здоровье и организация здравоохранения), относительно показателей смертности населения.

В Государственном научно-исследовательском центре профилактической медицины (ГНИЦ ПМ) Минздрава России была составлена анкета, направленная в департаменты здравоохранения регионов научным работникам — специалистам в области профилактической медицины и общественного здравоохранения. Экспертам предлагали ответить на вопрос: «Какие из показателей смертности целесообразно мониторировать ежемесячно и на каком уровне (муниципалитет, субъект, РФ в целом)?» Всего было получено 226 заполненных анкет, из них 57 — от сотрудников профилактических центров, центров здоровья и/или респондентов, являющихся внештатными специалистами по профилактической медицине при департаментах здравоохранения, а также 169 анкет от занятых в смежных областях. Таким образом, сформированы две группы сравнения.

Определены средние значения количественных показателей (M±m), которые сравнивали с помощью критерия Стьюдента (при нормальном распределении) и с помощью непараметрического критерия Манна—Уитни (при ненормальном распределении). Качественные показатели сравнивали с помощью критерия χ². Для оценки степени согласия мнения специалистов использовали коэффициент конкордантности Кенделла. Статистически значимыми считались различия при р<0,05.

Средний общий стаж работы респондентов в двух группах сравнения значимо не отличался, составляя 20,1±1,4 года в группе специалистов в области профилактической медицины и 21,5±0,8 года — среди врачей, работающих в смежных областях медицины (р=0,4). Ученую степень имели 2 (3,5%) опрошенных, работающих в области профилактической медицины, и 6 (3,6%) специалистов в других областях медицины.

Результаты ответов на вопрос «Какие из показателей смертности целесообразно мониторировать ежемесячно?» (вне зависимости от уровня мониторирования) представлены в табл. 1.

Из полученных в результате опроса данных следует, что респонденты обеих вышеназванных групп признали необходимым мониторировать не все из предложенных показателей. Наиболее значимыми для мониторинга показателями были признаны «общие (нестандартизованные) показатели смертности»: это отметили 80,7 и 81,1% специалистов профилактической медицины и смежных областей соответственно. На II месте по значимости показателей оказались «стандартизованный коэффициент смертности» и «внегоспитальная (внебольничная) смертность». Однако более половины врачей считают нецелесообразным проводить ежемесячный мониторинг показателя «потерянные годы жизни в результате преждевременной смертности» (ПГПЖ) по критерию ДАЛИ (2010), т. е. лиц моложе 86 лет, и почти половина высказались аналогичным образом в отношении показателя ПГПЖ по критерию Росстата (72 года и моложе). При сравнении ответов на каждый из вопросов между группами респондентов статистически значимых различий не выявлено. Не обнаружено также статистически значимой корреляционной связи между стажем работы и положительными ответами на вопросы анкеты.

В табл. 2 представлены результаты анкетирования по тому же вопросу, но с учетом предлагаемого уровня мониторинга (среди респондентов, ответивших положительно на вопрос о целесообразности ежемесячного мониторинга).

За необходимость мониторирования как на уровне РФ, так и на уровне субъектов РФ таких показателей, как общие (нестандартизированные), стандартизированые, возрастные показатели и показатели внегоспитальной (внебольничной) смертности высказались более половины экспертов обеих групп. Показатель «общая продолжительность жизни» большинство специалистов считают целесообразным мониторировать на уровне РФ.

Разногласия между группами респондентов отмечены и в оценке уровня мониторинга ПГПЖ (как по критерию ДАЛИ, так и по критерию Росстата). Так, большая часть специалистов профилактической медицины выразили мнение о целесообразности учета данного показателя на уровне РФ (56,5% учет ПГПЖ по критерию ДАЛИ; 53,5%  — по критерию Росстата). Большинство специалистов смежных областей проголосовали за мониторинг ПГПЖ и на уровне РФ, и на уровне субъекта РФ (52,5%  — за учет ПГПЖ по критерию ДАЛИ; 44,7% — по критерию Росстата). Нельзя говорить о полной солидарности экспертов в отношении показателя предотвратимой смертности. Голоса специалистов профилактической медицины почти поровну распределились между необходимостью мониторировать данный показатель на уровне РФ (36,4%) и одновременно на уровне субъектов и РФ в целом (39,4%). Эксперты смежных областей медицины оказались более единодушны: 64,9% высказались за мониторинг как на уровне РФ, так и на уровне субъекта РФ.

Несмотря на отсутствие статистически значимых различий в данных анкетирования разных групп специалистов, отмечен низкий уровень согласия при ответах на вопросы, о чем свидетельствует величина индекса конкордантности Кенделла (0,178; р<0,0001). На рисунке представлено экспертное мнение относительно числа показателей, подлежащих мониторированию: 4% респондентов не считают целесообразным мониторировать ежемесячно ни один из перечисленных показателей, 28% считают, что ежемесячному мониторингу подлежат все перечисленные показатели.

В табл. 3 приводится распределение частот выбора показателей для мониторирования специалистами: 11% считают целесообразным мониторировать два показателя (ПГПЖ по критерию Росстата 72 года и моложе, показатели смертности в 10-летних возрастных группах среди мужчин и женщин), 9,3% — три показателя (нестандартизованный показатель смертности, стандартизованный показатель смертности и внегоспитальную летальность). Другие сочетания встречались намного реже.

Несмотря на утвержденные для мониторинга показатели, ряд авторов [2—6] указывают на отсутствие унифицированного системного подхода в исследованиях в области демографии и медицинской статистики, несоответствие международным нормам статистики здоровья населения, что влечет за собой ограниченность для практического применения полученных результатов.

В настоящее время Федеральной службой государственной статистики официально мониторируются несколько показателей, связанных со смертностью населения: нестандартизованные и стандартизованные показатели смертности, общая продолжительность жизни, коэффициенты смертности от отдельных классов и причин болезней. Ежемесячно мониторируются только нестандартизованные показатели смертности. Вместе с тем существуют и другие показатели, которые используют в научных исследованиях, но их роль для практического мониторинга оценки динамики состояния общественного здоровья неясна. С помощью проведенного исследования мы попытались понять мнение врачей по трем значимым направлениям проблемы:

1) какие показатели, отражающие смертность населения, целесообразно мониторировать;

2) необходимо ли мониторировать их ежемесячно;

3) каков должен быть уровень мониторинга.

В результате проведенного исследования стало понятно, что среди врачей нет единого мнения ни по одному из поставленных вопросов. Наибольшая степень согласия отмечена для показателей «нестандартизованный коэффициент смертности» и «внегоспитальная летальность», необходимость мониторирования которых признают в целом соответственно 81 и 79,2% специалистов (без значимых различий от того, работают ли они в области профилактической медицины либо в смежных областях). Большинство опрошенных считают целесообразным проводить мониторинг и на уровне субъекта РФ, и на уровне РФ в целом, так как это делается в настоящее время для мониторинга показателя «нестандартизованный коэффициент смертности».

Преимущества общего (нестандартизованного) коэффициента смертности для ежемесячного мониторирования очевидны — простота расчета и доступность необходимой информации. Основным недостатком является то, что этот коэффициент не учитывает возрастной структуры населения, которая в значительной степени влияет на величину этого показателя. Уровень смертности в значительной степени зависит от возраста и после 20 лет растет по мере старения в геометрической прогрессии. Поэтому общий коэффициент смертности, рассчитанный для популяции с высокой долей молодого населения, может оказаться ниже, чем для более благополучной популяции, но с высокой долей пожилого населения. Такое положение вещей неудобно при сравнении смертности в популяциях с различной возрастной структурой. При анализе смертности в возрастных группах можно использовать повозрастные коэффициенты смертности в различных популяциях. Однако большое количество таких коэффициентов (Росстат обычно использует 22 возрастные группы) делает анализ смертности очень громоздким и неудобным для мониторирования и принятия решений на основе такого мониторинга. Вероятно, именно поэтому только немногим более половины респондентов нашего исследования, вне зависимости от специальности, указали на необходимость мониторирования возрастных коэффициентов смертности. И безусловно, для мониторинга более удобным и целесообразным является использование агрегированного показателя смертности, который бы учитывал возрастную структуру населения. Таким показателем служит «стандартизованный по возрасту коэффициент смертности». В ходе нашего анкетирования установлено, что около ¾ экспертов оценивают стандартизованные показатели смертности как необходимые для мониторирования (71,9% специалистов профилактической медицины и 79,3% представителей смежных областей), причем большинство из них считают, что необходим учет и на уровне субъекта, и на уровне РФ в целом. Однако следует отметить, что и этот показатель не лишен недостатков. Расчетный коэффициент зависит от возрастной структуры популяции, выбранной в качестве стандарта, и при сравнении популяций с различным возрастным профилем смертности использование различных стандартов может приводить к противоречивым результатам.

В отношении других показателей существуют значительные различия как по вопросу целесообразности ежемесячного мониторирования, так и по вопросу уровня мониторирования. Ожидаемая продолжительность предстоящей жизни (показатель, рассчитываемый на основе таблиц дожития) в агрегированном виде характеризует, с одной стороны, сам уровень смертности, а с другой — дает возможность адекватного сопоставления уровня смертности между любыми территориями, государствами, т. е. позволяет определить положение той или иной демографической совокупности по отношению к другим с точки зрения состояния эпидемиологических процессов, уровня социально-экономического развития, качества жизни и т. д. В силу этого ожидаемую продолжительность жизни рассматривают в качестве одного из базовых индикаторов социально-экономического благополучия населения [7]. Несмотря на мировое признание данного показателя в качестве базового, результаты нашего опроса показывают, что респонденты почти в равной степени посчитали необходимым мониторировать данный показатель (56,1% специалистов профилактической медицины и 50,3% представителей смежных областей) и отметили, что делать это нецелесообразно (43,9% специалистов профилактической медицины и 49,7% представителей смежных областей). Однако следует учитывать, что этот ответ касается не только вопроса о самом показателе (надо или не надо мониторировать), но и вопроса о периодичности мониторинга. Можно согласиться с мнением тех респондентов, которые считают нецелесообразным мониторировать данный показатель ежемесячно.

Особого рассмотрения требует вопрос о необходимости ежемесячного мониторинга показателя «потерянные годы жизни в результате преждевременной смерти». Этот показатель является составляющей частью предложенного в 1992 г. С. Мюррэем (Murray C.J.) и А. Лопесом (Lopez A.D.) [8] сравнительного индекса, обобщающего оценку здоровья населения, — DALY (ДАЛИ). ДАЛИ состоит из потерянных лет жизни в результате преждевременной смерти и лет жизни, прожитых с инвалидностью (психическим и/или физическим страданием, обусловленным болезнью. Считается, что такая оценка позволяет критически оценить имеющуюся информацию, сделать ее сопоставимой для разных стран, в том числе для стран с неполными данными. Однако к показателям DALY надо относиться с некоторой осторожностью из-за отсутствия многих данных, необходимых для расчета этого индекса, условности критериев оценки лет, прожитых с инвалидностью. Именно в связи с вышесказанным нам представляется целесообразным учитывать для мониторирования только часть комплексного показателя, а именно оценку потерянных лет жизни в результате преждевременной смерти, но не для ежемесячного мониторинга, а ежегодного, или, возможно, мониторинга с более длительным интервальным периодом оценки. Кроме того, на наш взгляд, необходимо применять стандартизованные методологические подходы при проведении исследований. В работе «Глобальное бремя болезней» (Global Burden of Disease. Seattle, WA: IHME, 2013 г.) был принят возрастной критерий 86 лет и за него высказались 40,4% специалистов профилактической медицины и 34,9% представителей смежных областей, однако за критерий 15—72 года были 52,6% специалистов профилактической медицины и 50,9% представителей смежных областей. Критерий 15—72 года рекомендован Росстатом для оценки экономических потерь от преждевременной смертности в экономически активном возрасте [9]. На наш взгляд, в последующем для анализа целесообразно использование двух критериев с расчетом стандартизованных показателей для обеспечения их сопоставимости при сравнении регионов. Однако следует признать нецелесообразным ежемесячное мониторирование данных показателей. Вероятно, более правильным следует считать подход, используемый для оценки глобального бремени болезней в мире, а именно выполнение таких исследований с периодичностью 1 раз в несколько лет.

Аналогичный подход следует использовать для анализа предотвратимой смертности. Как показывают данные нашего анкетирования, чуть больше половины экспертов (57,9% специалистов профилактической медицины и 55,6% представителей смежных областей) отметили необходимость мониторирования показателя предотвратимой смертности. Предотвратимые потери здоровья населения складываются из предотвратимой смертности, предотвратимой инвалидности и заболеваний, развитие которых возможно предупредить с помощью комплекса социально-экономических, политических и медицинских мероприятий. При раздельном анализе показателей заболеваемости, инвалидности или смертности нельзя судить о взаимосвязи усилий разных субъектов по управлению причинами предотвратимых потерь здоровья [10]. Появление нового фактора, влияющего на предотвратимую смертность, ограничивает возможности построения прогностических моделей и затрудняет определение особенностей смертности и резервов ее снижения.

С нашей точки зрения, можно полностью согласиться с мнением респондентов о целесообразности ежемесячного мониторирования внегоспитальной (внебольничной) смертности как на уровне субъекта РФ, так и на уровне РФ в целом. Данные опроса свидетельствуют, что существенное число респондентов убеждены в том, что следует мониторировать внегоспитальную (внебольничную) смертность (84,2 и 77,5% специалистов профилактической медицины и смежных областей соответственно). Следует отметить, что в формировании уровня внебольничной смертности играет роль большое разнообразие факторов. Помимо сугубо медицинских (отягощенный преморбидный фон, наличие сопутствующей патологии, позднее обращение за медицинской помощью, несвоевременное распознавание болезни, неадекватная стартовая терапия), это и климатогеографические, и индустриальные, и социально-экономические особенности региона, что чрезвычайно актуально для России. Для точной оценки влияния каждой группы факторов требуются тщательный сбор и обработка статистических данных. По ряду причин это бывает не всегда возможно [11]. Тем не менее мониторирование данного показателя может способствовать получению ценной информации об организации медицинской помощи населению регионов.

Мониторирование показателей, отражающих здоровье населения, является существенным фактором выбора приоритетов профилактических программ. Эффективность реализации программ можно оценить только на основании улучшения состояния здоровья населения через соответствующие показатели [2]. До внедрения в широкую практику информационных технологий сбор и анализ показателей, их ежемесячный мониторинг представляли сложную и трудноосуществимую задачу. Однако в настоящее время использование электронных программ позволяет достаточно оперативно проводить расчеты для мониторинга необходимых показателей и использовать их для коррекции программ здравоохранения. Пример такой программы разработан в ГНИЦ ПМ и используется в настоящее время для анализа показателей смертности. Данная программа, в отличие от обработки статистической информации «вручную», позволит оптимизировать методологию статистических расчетов, сделает многообразие показателей востребованным, приведет к формированию единого информационного пространства в области медицинской статистики.

Следует признать обоснованным ежемесячное мониторирование показателей «нестандартизованный и стандартизованный коэффициент смертности» и «внегоспитальная летальность». Другие показатели целесообразно использовать для сравнения их в динамике с более длительным интервалом и проведения научных исследований.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн — С.Б., И.С.

Сбор и обработка материала — М.В., И.С., О.Б., О.О.

Статистическая обработка данных — И.С.

Написание текста — И.С., М.В., О.Б., О.О., С.Б., Т.Б., Т.К.

Редактирование — И.С., М.В., О.О.