О роли медицинского учета и отчетности в организации мониторинга табачной зависимости

В соответствии с Планом реализации государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения на 2013 г. и на плановый период 2014 и 2015 гг.» до 31 декабря 2013 г. должна быть регламентирована процедура проведения мониторинга и оценки эффективности реализации мероприятий, направленных на предотвращение воздействия табачного дыма и сокращение потребления табака, а также предусмотрено развитие системы оказания гражданам медицинской помощи, направленной на прекращение табакокурения, лечение табачной зависимости и последствий потребления табака. В связи с этим представляется актуальным рассмотрение аспекта терапии табачной зависимости, связанного с организацией ее учета и включения в медицинскую статистику, собираемую в рамках Федерального статистического наблюдения.

При организации системы мониторинга табакокурения необходимо учитывать, что для подавляющего большинства курильщиков табакокурение — это не просто баловство или привычка, а определенный вид расстройства, заболевание, называемое табакизм [1].

Медицинский учет и отчетность при лечении табакизма в медицинских учреждениях должны основываться на Международной статистической классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), являющейся единым нормативным документом для формирования системы учета заболеваемости, а также средством для обеспечения достоверности и сопоставимости статистических данных.

Табакизм в подавляющем большинстве случаев проявляется в развитии заболеваний, входящих в класс F17 («Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением табака») по МКБ-10, который включает широкий спектр различных по тяжести и клиническим проявлениям расстройств, в том числе никотиновую зависимость (F17.2), и медицинская статистика по этому классу заболеваний может при правильной организации учета и отчетности достаточно полно характеризовать выявляемость и распространенность табакокурения по обращаемости в медицинские учреждения, а также объем медицинской помощи, предоставленный медицинскими учреждениями пациентам при отказе от потребления табака.

В соответствии с методическими рекомендациями по порядку статистического учета и кодирования состояний, связанных с употреблением психоактивных веществ, в соответствии с МКБ-10 [2] каждая нозологическая диагностическая формулировка для психических и поведенческих расстройств, вызванных употреблением табака, должна быть по возможности более информативной, чтобы классифицировать состояние соответствующей рубрикой МКБ. По МКБ-10 трехзначная рубрика F17идентифицирует использование табака, а четвертый знак кода определяет клиническую характеристику состояния.

Идентификация использования табака в качестве психоактивного вещества в соответствии с МКБ-10 должна основываться на возможно большем количестве источников информации. К ним относятся данные, сообщенные самим индивидуумом, результаты исследования крови и других биологических жидкостей, характерные соматические и психологические признаки, клинические и поведенческие симптомы, а также другие очевидные данные, такие как наличие табака в распоряжении пациента или информация от третьих лиц. Потребители табака могут использовать и другие виды наркотических веществ, что возможно при потреблении курительных смесей на основе табака. Основной диагноз по МКБ-10 должен быть по возможности установлен по веществу (или группе веществ), которое вызвало клинические симптомы или способствовало их появлению. В тех случаях, когда применение табака и других наркотических веществ носит хаотичный и смешанный характер или вклад различных психоактивных веществ в клиническую картину невозможно вычленить, следует ставить диагноз расстройств, вызванных употреблением нескольких наркотических веществ (F19).

Распространение табакизма в нашей стране носит характер пандемии. Глобальный опрос взрослого населения о потреблении табака (GATS) показал, что в Российской Федерации в 2009 г. потребляли табачные изделия 39,1% взрослого населения (43,9 млн человек), у которых в 59% случаев развивалась высокая никотиновая зависимость. Курильщиками в 2009 г. являлись 60,2% российских мужчин и 21,7% российских женщин. Это были одни из самых высоких показателей распространенности курения в мире [3,4] и нет оснований полагать, что ситуация существенно изменилась.

Медицинский учет и отчетность по классу болезней F17 в Российской Федерации по форме регламентированы правильно (имеются соответствующий приказ Минздрава, методические указания и инструкции), но существующий административный регламент не обеспечивает адекватного отражения в медицинской статистической отчетности данных о выявлении у курящего населения табачной зависимости как заболевания.

Так, например, в 2011 г. в Санкт-Петербурге учтено только 198 случаев заболеваний никотиновой зависимостью (отчет по государственной отчетной статистической форме № 37 за 2011 г.), а в городе по самым скромным оценкам таких больных сотни тысяч. В государственной отчетной статистической форме № 12 за 2011 г. имеются данные, что в Санкт-Петербурге зарегистрированы 42 363 больных с психическими расстройствами и расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ (F10—F19 по МКБ-10), из них обратившихся впервые — 3068 человек. Эти цифры включают все случаи алкоголизма, наркомании и токсикомании. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением табака, отдельной строкой в отчете по государственной отчетной статистической форме № 12 не выделены, что означает отсутствие в медицинской статистике данных о выявлении самых распространенных заболеваний в городе. Аналогичным образом обстоят дела и в других субъектах Российской Федерации.

Такое положение дел складывается потому, что отчет о лечении никотиновой зависимости представляют только наркологические (психоневрологические) диспансеры, диспансерные отделения (кабинеты) наркологических (психоневрологических, психиатрических) больниц; наркологические реабилитационные центры (отделения, кабинеты); диспансерные отделения (кабинеты) центральных, районных (городских) больниц, другие наркологические (психоневрологические, психиатрические) учреждения системы Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, оказывающие амбулаторную консультативно-лечебную и реабилитационную помощь больным с психическими и поведенческими расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ (т.е. наркологическими расстройствами).

Ввиду того что государство в течение десятилетий фактически поощряло развитие пандемии табакокурения, диагностика и лечение табакизма, по нашему мнению, должны быть включены в систему обязательного медицинского страхования и проводиться во всех лечебных учреждениях. Диагноз расстройства, вызванного употреблением табака, должен уметь и обязан выставлять любой лечащий врач. Для этого необходимо разработать соответствующий порядок, протоколы, приказы и инструкции.

При диагностике табакизма у пациента с любой другой патологией должен быть выставлен и учтен диагноз соответствующей степени и тяжести табакизма (в соответствии с МКБ-10) как основного или сопутствующего заболевания и назначено адекватное лечение. Игнорирование случаев заболевания табакизмом должно рассматриваться как дефект в работе врача и учреждения.

Приходится признать, что до настоящего времени системы учета, диагностики и лечения табакизма в России фактически нет, а табакокурение продолжают считать, как правило, вредной привычкой [5, 6]. Только организация адекватной системы диагностики, учета и лечения табакизма как заболевания, по нашему мнению, сможет привести к изменению сложившегося положения дел.

Как показал Глобальный опрос взрослого населения о потреблении табака (GATS), в 2009 г. среди курильщиков, попытавшихся бросить курить в течение последних 12 мес, всего 11,2% добились успеха [3], ввиду того что по своей аддиктивной силе никотин лишь немногим уступает кокаину и превосходит каннабиноиды (марихуана) [6]. Поэтому необходимо разработать порядок и протокол лечения табакизма в системе обязательного медицинского страхования, а также нормативные и методические инструкции по его медицинскому учету и отчетности.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов равное на всех этапах работы.