История вопроса. Общеизвестно, что климатические факторы оказывают огромное влияние на биосферу в целом и на человека в частности. Напомним, что климат - многолетний режим погоды, характерный для данной местности. В свою очередь под погодой подразумевают состояние нижнего слоя атмосферы в данное время и в данном месте, которое характеризуется совокупностью значений метеорологических элементов и атмосферных явлений [1]. Иными словами, под климатом подразумевают усредненное значение метеорологических характеристик погоды за длительный промежуток времени. Особый интерес для врачей и исследователей представляет периодическая смена климатических сезонов, так как она вызывает характерные изменения деятельности многих органов и систем человека, его поведения и настроения [2-4]. В представленной работе мы более подробно остановимся на проблеме сезонных колебаний артериального давления (АД).

Условно в истории изучения сезонных изменений АД можно выделить несколько этапов. На начальном этапе оценка сезонной вариабельности АД проводилась с применением стандартных аускультативных методов оценки. Первые исследования в этой области начали проводиться еще в начале XX века: в основном оценивались так называемые клинические уровни АД (на приеме у врача). Было показано, что уровень АД зимой выше, чем летом [5, 6]. Следующим важным шагом в исследовании сезонной вариабельности АД стали первые массовые популяционные исследования, проведенные G. Rose [7, 8] в 60-х годах XX века, которые также выявили повышение не только уровня АД, но и сердечно-сосудистой смертности в зимний период.

Новый этап в изучении сезонной динамики АД наметился в конце 80-х - начале 90-х годов и связан с появлением приборов, работа которых основана на осциллометрическом методе оценки АД. Были созданы автоматические и полуавтоматические приборы для суточного мониторирования АД (СМАД) в амбулаторных условиях, для самоконтроля АД (СКАД) пациентом в домашних условиях. Выявлено, что не только клинические, но и амбулаторные уровни АД, полученные при помощи этих аппаратов, обладали сезонной вариабельностью [9, 10]. Более подробно результаты наиболее крупных исследований, посвященных оценке сезонных колебаний амбулаторных показателей АД, будут представлены ниже.

В 2000-х годах стали изучаться особенности сезонных колебаний АД в специфических группах пациентов. При обследовании больных с хроническими заболеваниями почек было показано, что у них сохраняются сезонные колебания АД [11]. У пациентов, находящихся на гемо- и перитонельном диализе, при наличии трансплантатных почек также выявлены сезонные колебания АД [12-15].

В недавнем исследовании [16] было отмечено, что уровень диастолического АД у здоровых мужчин, измеренный во время пробы с физической нагрузкой на тредмиле, изменялся при смене сезонов и был достоверно выше зимой по сравнению с летним периодом. У беременных женщин также сохранялись сезонные колебания АД [17].

В последнее десятилетие появились работы, оценивающие сезонные изменения АД у пациентов различных климатических зон. Первоначально наиболее крупные исследования по оценке сезонной вариабельности АД проводили в тех климатических регионах, где была четко выражена смена четырех сезонов (зима, весна, лето, осень) со значительными колебаниями температуры в течение года: от плюсовых значений в летний период (днем от +20 °С и выше) до минусовых значений зимой. Вместе с тем существуют географические регионы, которые характеризуются другими климатическими особенностями. В Гане, которая является страной с экваториальным муссонным климатом, можно выделить два климатически отличающихся друг от друга сезона - сезон дождей и сезон засухи, однако диапазон колебаний температуры при смене сезонов невелик: от 20 до 45 °С [18]. Исследование, проведенное в этой стране [18], показало, что колебания систолического (САД) и диастолического АД (ДАД) имеют сезонный характер и при снижении температуры окружающей среды отмечается подъем уровня клинического АД. В столице Индии (Дели), климат которой можно охарактеризовать как тропический муссонный, также отмечали сезонную вариабельность АД. Здесь можно выделить сезон дождей и сезон засухи, однако колебания температуры при смене сезонов более выражены. Измерения АД проводились в мае-июне, когда температура окружающей среды в этом регионе максимальна, и декабре-январе, когда температура минимальна. Было выявлено, что уровень клинического АД достоверно выше в зимние месяцы по сравнению с летними [19]. В Иране, с ярко выраженным континентальным климатом, в течение 1 года выпадает незначительное количество осадков, но отмечаются резкие перепады температур при смене сезонов. Y. Al-Tamer и соавт. [20], проводившие исследование в городе Мосуле, который находится на севере Ирака, также выявил сезонную динамику клинических уровней АД: летом они минимальны, зимой, при снижении температуры - максимальны. В субарктической популяции Норвегии были обнаружены сезонные колебания выраженности различных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), в том числе и уровня АД [21]. Расовая принадлежность людей, живущих в определенном географическом регионе, влияет на выраженность сезонной динамики АД. S. Kent и соавт. [22] выявили большую выраженность сезонных изменений АД у афроамериканцев, живущих в Северной Америке, по сравнению с таковой у лиц европеоидной расы.

Амбулаторные показатели АД, полученные при помощи СМАД и СКАД и их сезонные изменения. Во многих работах выявлены сезонные изменения АД у больных с артериальной гипертензией (АГ). В первых исследованиях [23], изучающих сезонные изменения АД у этих больных, применялись традиционные (аускультативные) методы исследования и оценивались клинические показатели АД. Было показано, что уровни АД у больных с АГ максимальны зимой, минимальны летом. Дальнейшие исследования [24-26] подтвердили эту закономерность.

Более поздние работы, в которых использовались осциллометрические автоматические и полуавтоматические приборы для проведения СМАД и СКАД у больных с АГ, выявили наличие сезонной вариабельности не только для клинических, но для амбулаторных показателей АД.

В наиболее широко известном исследовании PAMELA [24], одном из первых, изучающих эту проблему, было показано, что не только клинические уровни АД, но и амбулаторные среднесуточные и средние дневные показатели СМАД носят сезонный характер. Кроме того, оказалось, что средние амбулаторные уровни АД за сутки, за дневной период, а также оцененные в домашних условиях были ниже, чем клинические уровни АД. В исследовании проанализированы данные 1438 больных с АГ, не получавших антигипертензивную терапию, хотя общее число участников составило 2400 человек. Во многих других работах [26, 27] также было обнаружено зимнее повышение и летнее снижение как клинических, так и среднесуточных амбулаторных показателей АД.

Вместе с тем, если условно разделить сутки на отдельные промежутки времени (например день, ночь, утро, вечер) и рассматривать сезонную динамику АД для этих временных интервалов отдельно, то характер изменений показателей СМАД в течение этих периодов окажется не столь однородным. Результаты многих исследований показали, что средние ночные уровни АД максимальны не зимой, а летом, и в то же время минимальны в зимний период. В качестве примера можно привести результаты исследования HARVEST, в котором выявлено, что ночные уровни САД максимальны летом и минимальны зимой. В исследовании приняли участие 942 пациента с АГ. M. Fedecostante и соавт. [27] также подтвердили, что наибольшие ночные уровни САД отмечались в летний сезон, наименьшие - в зимний. Были проанализированы результаты СМАД 1395 пациентов, посетивших клинику с 2002 по 2011 гг., среди которых больных с АГ было 1245, из них получавших антигипертензивную терапию - 795 человек. В других исследованиях получены подобные результаты [28]. В некоторых работах оценивали сезонные изменения степени ночного снижения АД (СНС АД). Так, было выявлено, что СНС АД достоверно выше в холодное время года по сравнению с более теплыми месяцами (15,8±0,7 и 13,9±0,7% соответственно; р<0,01). В исследовании приняли участие 158 человек [29]. Необходимо напомнить, что как абсолютные уровни ночного АД, так и СНС АД важны при оценке риска поражения органов-мишеней и осложнений ССЗ [30, 31]. Понимание закономерностей сезонной вариабельности ночных показателей АД может стать еще одним механизмом воздействия на показатели ССЗ и смертности от них.

Для больных с АГ важно изучение закономерностей сезонных колебаний амбулаторных показателей АД, полученных в утренние часы, так как именно в этот период увеличивается риск возникновения приступов стенокардии, инсультов, инфаркта миокарда, внезапной смерти [32]. Хотя существует различные механизмы этого феномена, вместе с тем увеличение утренних уровней АД и величины утреннего подъема АД усиливают риск возникновения кардиоваскулярных осложнений независимо от других факторов [33, 34]. В недавнем исследовании сезонных изменений утренних показателей АД (n=45) было показано, что у пожилых пациентов с нормальным АД разность между уровнями кровяного давления перед временем пробуждения и после была достоверно выше в холодные месяцы года по сравнению с теплыми на 8,7 мм рт.ст. (р<0,001) [35]. У больных с АГ также изучали сезонную динамику утренних показателей АД. P. Modesti и соавт. [36] выяснили, что величина утреннего подъема АД у 6404 пациентов в зимний период была достоверно выше (р<0,05), чем в летний (37,3±9,5 и 33,3±16,1 мм рт.ст. соответственно). В другом крупном исследовании [37] было показано, что утренние значения АД (в период перед пробуждением и 2 ч после) были наиболее высокими в холодное время года. По мнению K. Kario [38], зимой у больных с АГ с уже подобранной антигипертензивной терапией необходимо корректировать сложившиеся подходы к лечению: на существующую симпатическую α-адренерги­ческую активацию в утренние часы накладывается воздействие холодовых факторов, которые также стимулируют симпатическую нервную систему через α-адрено­рецепторы.

Другой важный показатель амбулаторного АД - вариабельность - также подвержен сезонным колебаниям. В последние годы выделяют несколько типов вариабельности: ультракраткосрочную вариабельность (beat-to-beat), краткосрочную (в пределах 24-часового промежутка) и долгосрочную (изо дня в день, от визита к визиту) [39]. Все виды вариабельности, независимо от уровня АД, взаимосвязаны с развитием и прогрессированием ССЗ, поражением органов-мишеней, сердечно-сосудистыми осложнениями и смертностью [40]. Вместе с тем сезонные изменения вариабельности АД стали изучать лишь в последние годы, причем посвящены эти исследования были в основном краткосрочной вариабельности. M. Winnicki и соавт. [41] в исследовании с участием 1000 человек обнаружили, что дневная вариабельность САД и ДАД, а также ночная вариабельность САД была выше в зимний период период. Этот показатель определялся как стандартное отклонение от средних значений АД за дневной и ночной период.

В последние годы появилось много работ, посвященных сезонной динамике амбулаторных показателей АД, полученных при помощи приборов СКАД в домашних условиях. Общеизвестно, что показатели АД, полученные при помощи СКАД обладают большими предиктивными свойствами в отношении кардиоваскулярной заболеваемости и смертности по сравнению с клиническими АД [42, 43]. Во многих исследованиях [44] было показано наличие сезонной динамики показателей АД, полученных в домашних условиях при помощи приборов СКАД как у пациентов с нормальными цифрами АД, так и у больных с АГ. По данным T. Kimura и соавт. [45], у пожилых пациентов с нормальными значениями АД показатели СКАД, полученные в домашних условиях, были максимальны в феврале, минимальны - в августе. В других исследованиях [46] было показано, что сезонные изменения показателей АД, полученных при помощи СКАД, с возрастом становятся более выражены, причем в большей степени это касается людей 80 лет и старше. По данным J. Minami и соавт. [25], у больных с АГ также выявлены сезонные колебания домашних показателей СКАД, причем на фоне антигипертензивной терапии эти колебания АД сохраняются. В другом крупном исследовании PAMELA [24] также было показано наличие сезонной вариабельности домашних измерений АД. Таким образом, амбулаторные показатели, полученные при помощи и СКАД, и СМАД, подвержены сезонным колебаниям.

Общеизвестно, что многим больным с АГ необходима регулярная антигипертензивная терапия. Необходимо напомнить, что прием антигипертензивных препаратов и поддержание целевых уровней АД снижет риск сердечно-сосудистой смертности, осложнений, поражения органов-мишений. Это впервые было выявлено во Фрамингемском исследовании [47] и в дальнейшем подтверждено большим количеством других исследований [48-50]. Вместе с тем на фоне антигипертензивной терапии сезонные колебания АД сохраняются. В крупном исследовании P. Brennan и соавт. [51], проведенном в конце 70-х и начале 80-х годов, было показано наличие сезонных изменений АД у пациентов, принимавших антигипертензивные препараты, однако у лечившихся больных они были менее выражены, чем у лиц, не получавших терапию. В исследовании приняли участие 17 000 человек, у которых ДАД на визите у врача было на уровне 90-109 мм рт.ст. Пациенты были рандомизированы на три группы наблюдения и получали: 1-я группа - тиазидный диуретик; 2-я группа - β-адреноблокатор пропранолол; 3-я группа - плацебо. Возраст больных был в пределах 35-64 лет. В ходе наблюдения было выявлено, что максимальные сезонные колебания АД отмечались в группе больных, принимавших плацебо, минимальны - у пациентов, лечившихся диуретиком. Кроме того, у женщин и у лиц старшего возраста сезонные изменения АД были более выражены. В более поздних работах также обнаружили сезонные колебания клинических уровней АД на фоне приема антигипертензивной терапии [52, 53]. J. Minami и соавт. [54] показали, что не только клинические, но и амбулаторные показатели АД, полученные при помощи СМАД и СКАД у больных с АГ, получавших антигипертензивную терапию, сохраняли сезонную вариабельность.

Некоторые причины сезонных изменений артериального давления. Повышение АД в зимний период связано с активацией симпатоадреналовой системы в этот сезон. Было показано, что уровень адреналина и норадреналина повышается в зимний и снижается в летний период, причем как у здоровых, так и у больных АГ [55]. Кроме того, в холодное время года изменяются реологические свойства крови: повышается ее вязкость, изменяются свойства эритроцитов, увеличивается уровень гемоглобина, гликопротеидов, фибриногена, показателей гематокрита, числа тромбоцитов [56]. Сезонное изменение жесткости артерий у больных с АГ также может стать причиной зимнего повышения АД, однако оно значимо только для САД [57]. Сердечный выброс и ударный объем сердца как у здоровых, так и у больных АГ, повышаются на 10 и 15% соответственно от лета к зиме, а частота сердечных сокращений и общее периферическое сопротивление - на 5 и 11%, что также может способствовать повышению АД зимой [58]. Наряду с изменением температуры окружающей среды, изменение продолжительности светового дня является независимым фактором, влияющим на сезонные изменения уровня АД [59]. Кроме того, уменьшение продолжительности светового дня приводит к снижению интенсивности ультрафиолетового облучения и к падению уровня витамина D в крови в зимний период, что со своей стороны влияет на увеличение артериального давления через активацию ренин-ангиотензиновой системы [60, 61]. Непосредственная холодовая экспозиция открытых участков кожи, которая происходит в холодные сезоны, активирует симпатическую нервную систему и может вызвать как местную вазоконстрикцию, так и системное повышение АД [62, 63]. Усиление потоотделения в летний период, помимо потери жидкости организмом, ведет к усилению экскреции ионов Na, что способствует падению АД [64].

Некоторые факторы, влияющие на выраженность сезонных колебаний уровня АД. Безусловно, колебания АД в течение 1 года обусловлены сменой климатических сезонов, однако выраженность сезонной вариабельности АД может зависеть от различных факторов, в том числе и демографических. Некоторыми исследователями [65, 66] было выявлено, что с возрастом усиливаются сезонные колебания АД, причем это характерно как для пациентов с повышенным уровнем АД, так и с нормальным. C увеличением роста у больных АГ усиливается выраженность сезонной вариабельности АД [67]. В исследовании, проведенном S. Lewington и соавт. [68], было показано, что пациенты с более низкими показателями индекса массы тела имеют более значимые сезонные колебания АД. По данным F. Verdon и соавт. [69], у женщин также более выражена сезонная вариабельность АД. В исследовании принимали участие пациенты с различными хроническими заболеваниями и здоровые добровольцы.

Кроме того, некоторые социально-экономические факторы также могут повлиять на сезонную вариабельность АД. По данным S. Lewington и соавт. [68], которые исследовали популяцию численностью 506 673 человек, проживавшую в промышленных и сельских районах Китая, у сельских жителей выраженность колебаний АД в течение года сильнее по сравнению с городскими. Наличие кондиционеров на рабочем месте может снизить число лиц, у которых колебания АД в течение года составляют более 10 мм рт.ст. [70]. Присутствие центрального отопления в доме также уменьшает выраженность сезонных колебаний АД, особенно в утренние часы [71, 72]. Увеличение физической активности зимой может усилить зимнее повышение АД, так как физическая активность в это время года связана с более выраженным подъемом АД [73, 74]. Курение способствует более значимой сезонной вариабельности АД. Эти данные были получены для 97 здоровых добровольцев [75]. Теплая одежда и головной убор в зимний период способствуют менее выраженному подъему АД в ответ на холодовое воздействие [76].

В заключение можно сказать, что сезонное повышение АД является лишь одним из многочисленных факторов, способствующих увеличению сердечно-сосудистой смертности. Влияние этих факторов требует отдельного более тщательного изучения. Кратко можно напомнить, что сезонные изменения сердечно-сосудистой смертности G. Rose [7, 8] выявил еще в 60-е годы и показал, что в холодное время года повышается не только заболеваемость, но и смертность от ССЗ, в теплые месяцы - снижается. Многочисленные более поздние исследования [77-79] подтвердили эту закономерность. В странах с тропическим и сутропическим климатом, где колебания температур не ярко выражены, также отмечаются сезонные изменения смертности [80]. Хотя проблема сезонных колебаний сердечно-сосудистой смертности многофокусна, тем не менее понимание причин сезонной вариабельности АД может стать еще одним рычагом воздействия на сердечно-сосудистую смертность.

Конфликт интересов отсутствует.