Доступность медицинских услуг и приоритет профилактических мероприятий в качестве основополагающих принципов здравоохранения были заложены еще на этапе становления отечественной медицины. Однако в последние десятилетия важность профилактики заболеваний, особенно первичной, в системе первичной медико-санитарной помощи хотя и признавалась, но носила больше декларативный характер.

Демографическая ситуация в России характеризовалась высокими показателями смертности, особенно среди населения трудоспособного возраста, и низкими показателями рождаемости [1-3]. В последние несколько лет ситуация несколько улучшилась, однако она существенно хуже, чем в большинстве стран не только западной, но и восточной Европы [3-6]. Анализ демографической ситуации свидетельствует, что неблагоприятные показатели во многом обусловлены высокой отягощенностью населения нездоровыми поведенческими привычками и факторами риска неинфекционных заболеваний (НИЗ), такими как курение, чрезмерное потребление алкоголя, низкий уровень физической активности, избыточное потребление насыщенных жиров и недостаточное потребление овощей и фруктов, избыточная масса тела и ожирение, повышенный уровень артериального давления и глюкозы в крови. Существенное значение для здоровья населения страны имеют также психосоциальные факторы риска [2, 4, 7].

Среди факторов риска НИЗ наибольший вклад в общую смертность в России вносят повышенное артериальное давление (АД), повышенный уровень холестерина в крови и курение. В то же время ведущими причинами общих потерь вследствие нетрудоспособности являются (в порядке убывания) злоупотребление алкоголем, повышенное АД и курение [2, 8, 9].

Широко известно, что многие россияне придерживаются нездоровых стереотипов поведения, в частности курят и потребляют алкоголь в количествах, представляющих угрозу здоровью. Россия находится на IV месте в мире по распространенности табакокурения среди подростков [2, 7, 9]. Большие риски здоровью населения несет неправильное и несбалансированное питание. В питании россиян выявлены несоответствие между энергетической ценностью рациона и энерготратами, избыточный уровень потребления жиров и недостаточное потребление витаминов, минеральных веществ и биологически активных компонентов пищи [10]. Согласно опросам ВЦИОМ [11], значительная часть россиян заботятся о своем здоровье скорее пассивно.

Учитывая вышеизложенное в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье», была начата федеральная целевая программа «Формирование здорового образа жизни граждан России», направленная на сокращение потребления алкоголя и табака, профилактику заболеваний, укрепление здоровья населения страны, формирование ответственного отношения к своему здоровью каждого гражданина [12]. Приказом Минздравсоцразвития России №597н «Об организации деятельности центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака» [13] были созданы принципиально новые подразделения в структуре медицинской профилактики страны - центры здоровья для взрослого населения и центры здоровья для детей.

Функции центров здоровья определены приказом Минздрава России №597н и включают:

- информирование населения о вредных и опасных для здоровья человека факторах;

- проведение групповой и индивидуальной пропаганды здорового образа жизни, профилактики возникновения и развития факторов риска различных заболеваний (курение, алкоголь, гиподинамия и др.) и формирование у граждан ответственного отношения к своему здоровью и здоровью своих детей и близких;

- формирование у населения принципов «ответственного родительства»;

- обучение граждан, в том числе детей, гигиеническим навыкам и мотивирование их к отказу от вредных привычек, включающих помощь в отказе от потребления алкоголя и табака;

- обучение граждан эффективным методам профилактики заболеваний с учетом возрастных особенностей;

- динамическое наблюдение за пациентами группы риска развития неинфекционных заболеваний;

- оценка функциональных и адаптивных резервов организма с учетом возрастных особенностей, прогноз состояния здоровья;

- консультирование по сохранению и укреплению здоровья, включая рекомендации по коррекции питания, двигательной активности, занятиям физкультурой и спортом, режиму сна, условиям быта, труда (учебы) и отдыха;

- разработка индивидуальной программы по ведению здорового образа жизни, в том числе с учетом физиологических особенностей детского возраста;

- осуществление мониторинга реализации мероприятий по формированию здорового образа жизни, факторов риска развития заболеваний.

В 2009-2010 гг. во всех субъектах Российской Федерации были открыты центры здоровья (в общей сложности 502 центра здоровья для взрослых и 193 центра здоровья для детей). Для организации и обеспечения функционирования центров здоровья субъектам РФ были предоставлены субсидии из федерального бюджета (на условиях софинансирования). Правила предоставления и распределения субсидий из федерального бюджета бюджетам субъектов РФ были определены Правительством Российской Федерации. В целях оптимизации оказания профилактической помощи населению на основе разработки и внедрения научно обоснованных методов формирования здорового образа жизни и профилактики неинфекционных заболеваний в ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздравсоцразвития России в 2011 г. был создан Федеральный (координационно-методический) центр здоровья.

Создание центров здоровья породило неоднозначные оценки не только общественности, но даже профессионального сообщества. Высказывались скептические оценки в отношении целесообразности создания абсолютно новой профилактической структуры, конкретного выбора оборудования и соответственно комплекса обследований, проводимых в центрах здоровья, кадровой составляющей, методических походов.

Сегодня очевидно, что создание новой профилактической структуры в 2009-2010 гг. было крайне важным шагом, особенно учитывая тот факт, что в значительном числе субъектов РФ структура медицинской профилактики, которая должна включать центр(ы) медицинской профилактики и отделения/кабинеты медицинской профилактики, по сути отсутствовала или была представлена не в полной мере (т.е. отсутствовали, например, центр медицинской профилактики и отделения медицинской профилактики, а кабинеты медицинской профилактики в части учреждений первичной медико-санитарной помощи работали, а в части учреждений были закрыты). В этих субъектах РФ центры здоровья стали единственными функционирующими структурами системы медицинской профилактики в период 2009-2013 гг.

Особенно много критики вызывал набор оборудования для центров здоровья. И хотя в отношении отдельных позиций критика была не безосновательна, абсолютное большинство методик, входящих в комплексное обследование в центрах здоровья, целесообразно с точки зрения строгих критериев доказательной медицины.

Наибольшие проблемы, связанные с должным функционированием центров здоровья, были обусловлены отсутствием предварительной подготовки кадров для центров здоровья. В результате в центры здоровья пришли врачи, в части случаев прошедшие циклы последипломного образования по направлению формирования здорового образа жизни (наспех организованные в некоторых высших учебных заведениях страны), а в части случаев даже не прошедшие этих циклов. Врачи, ориентированные на оказание медицинской помощи больному, имеющему конкретные жалобы или вполне определенный диагноз, с трудом соглашались на работу в центрах здоровья, а если и соглашались, то не в полной мере понимали суть профилактической работы. Именно необходимость изменения парадигмы мышления медицинских работников - с лечебной на профилактическую как раз и породило наибольшие трудности.

Методологические подходы работы центров здоровья в общих чертах были определены приказом Минздрава России №597н. Основной акцент при открытии центров здоровья делали на скрининг населения на предмет наличия нездоровых поведенческих привычек и факторов риска НИЗ, а также оценку функциональных резервов здоровья.

Результаты 2-летней работы неизменно демонстрировали высокую отягощенность факторами риска НИЗ не только взрослого населения, но и детей, обследованных в центрах здоровья по всей стране. Со всей очевидностью стало ясно, что потенциал центров здоровья используется не в полной мере: при всей важности скрининга нездоровых поведенческих привычек и факторов риска НИЗ существенное внимание в работе центров здоровья должно быть уделено их коррекции у граждан всех возрастных категорий.

Поскольку добиться изменения сложившихся годами стереотипов поведения людей при однократном посещении центра здоровья невозможно, в ходе состоявшегося 2-13 февраля 2013 г. видеоселекторного совещания Минздрава России со всеми субъектами страны была подчеркнута важность повторных посещений гражданами центров здоровья с целью коррекции фактов риска. Обозначенные методологические подходы подробно изложены в Методических рекомендациях «Оказание медицинской помощи взрослому населению в центрах здоровья», утвержденные в 2012 г. Минздравсоцразвития России и главными специалистами по профилям оказания помощи в центрах здоровья [14].

Чем отличается обследование в центре здоровья от других видов медицинских услуг? Различия есть и весьма существенные.

1. В отличие от привычных самообращений пациентов за медицинской помощью в связи с недомоганием или заболеванием, граждане обращаются в центры здоровья изначально с профилактической целью - с целью проверки состояния своего здоровья. Причем профилактическое (комплексное) обследование в центрах здоровья не привязано к возрасту и месту проживания (прикрепления) гражданина. В центры здоровья по всей территории страны может обратиться любой гражданин РФ при наличии паспорта и полиса обязательного медицинского страхования (1 раз в календарном году).

2. Посещение центра здоровья удобно для пациента, поскольку, во-первых, проводится в большинстве случаев по предварительной записи; во-вторых, обследования осуществляются при помощи экспресс-методов, а значит все результаты гражданин получает в день обращения; в-третьих, комплексное обследование регламентировано по времени и занимает около 1 ч, включая 40 мин на обследование и 20 мин на консультацию врача.

3. Гражданин, обратившийся в центр здоровья, один раз в календарном году проходит комплексное обследование и может обратиться повторно с целью коррекции факторов риска НИЗ. В рамках комплексного обследования в центре здоровья оцениваются более 20 важнейших показателей состояния здоровья: статус курения (опросным методом); концентрация монооксида углерода в выдыхаемом воздухе с определением карбоксигемоглобина (объективизация курения); основные показатели дыхательной системы по данным спирометрии, включая жизненную емкость легких (ЖЕЛ), форсированную ЖЕЛ, объем форсированного выдоха за 1 с, индекс Тиффно; уровень физической активности; характер питания; индекс массы тела; окружность талии; уровень АД; частота сердечных сокращений; вариабельность сердечного ритма (АПК Ритм-экспресс); экспресс-оценка состояния сердца, компьютеризированная по ЭКГ-сигналам от конечностей (кардиовизор); силовой индекс правой и левой рук (динамометрия); уровень стресса (система контроля уровня стресса на основе измерений моторно-двигательной реакции); уровень общего холестерина в крови (экспресс-метод); уровень глюкозы в крови (экспресс-метод); насыщение крови кислородом (пульсоксиметрия); соотношение воды, жировой и мышечной ткани в организме (биоимпедансометрия); оценка гигиены и выявление болезней полости рта (осмотр гигиенистом стоматологическим); уровень котинина, этилглюкуронида, психоактивных и наркотических веществ в моче (иммунохроматографический метод); ангиологический скрининг с автоматическим измерением систолического АД и расчетом лодыжечно-плечевого индекса (ультразвуковая допплерография); уровень внутриглазного давления (бесконтактный метод); острота зрения (авторефрактометрия, проектор знаков); суммарный риск фатальных сердечно-сосудистых осложнений по шкале SCORE. Последние четыре показателя оцениваются в центрах здоровья для взрослого населения.

По результатам исследований формируется «Карта здорового образа жизни» человека с персональными рекомендациями по оздоровительной программе с учетом индивидуальных особенностей и состояния здоровья на момент обследования. Вся информация сохраняется в базе данных центра здоровья в электронном виде, что позволяет в дальнейшем оценивать ее динамику у гражданина при его последующих обращениях.

Если во время посещения центра здоровья возникает подозрение на заболевание или его выявление, пациента направляют для дообследования и лечения в амбулаторно-поликлиническое учреждение или стационар по месту жительства.

Врач центра здоровья проводит индивидуальную беседу с пациентом, дает рекомендации по оздоровлению образа жизни, включая вопросы питания, физической активности, отказа от вредных поведенческих стереотипов. Лицам с факторами риска врач рекомендует динамическое наблюдение в Центре здоровья с целью коррекции факторов риска (отказ от курения, снижение массы тела, повышение физической активности и другие).

Помимо индивидуального, в центрах здоровья проводится групповое профилактическое консультирование - школы здоровья. Среди них - школы по здоровому питанию, по отказу от курения, профилактике артериальной гипертензии, снижению массы тела и другие. Такая групповая работа по коррекции факторов риска очень эффективна. Об этом свидетельствует как отечественный, так и зарубежный опыт. У посетителей центров здоровья есть возможность увеличить уровень физической активности за счет посещения занятий в зале ЛФК центра здоровья под руководством инструктора.

Большинство поведенческих стереотипов закладывается в детском возрасте и в дальнейшем приобретает относительно стабильный характер. Профилактические мероприятия, начатые в детском и подростковом возрасте на этапе формирования поведенческих привычек, представляются наиболее перспективными с точки зрения первичной профилактики биологических факторов риска НИЗ, последующего снижения заболеваемости и смертности от них. Опыт многих стран свидетельствует, что профилактические меры тем эффективнее и экономически целесообразнее, чем в более раннем возрасте они начаты. Необходимо как можно в более раннем возрасте сформировать парадигму здорового образа жизни. Создание и функционирование центров здоровья для детей - важный шаг по направлению к решению данной задачи.

Рассмотрим некоторые результаты работы центров здоровья РФ в 2010-2012 гг.

С 2010 г. на всей территории страны полноценно функционируют 695 центров здоровья, в том числе 502 центра здоровья для взрослых и 193 центра здоровья для детей.

За 2010 г. центрами здоровья приняты 2 364 402 человека, в том числе 2 164 368 (91,5%) взрослых и 200 034 (8,5%) детей. В 2011 г. количество обследованных увеличилось на 1 517 756 (на 64%) и составило 3 882 158 человек, в том числе 2 920 380 (75%) взрослых и 961 778 (25%) детей. В 2012 г. число принятых граждан увеличилось на 396 063 человек (на 10%) по сравнению с 2011 г., на 1 913 819 человека (81%) по сравнению с 2010 г. и составило 4 278 221 человек, в том числе 3 112 289 (63%) взрослых и 1 166 132 (27%) детей.

Обращаемость в центры здоровья составила в 2010 г. в среднем 1,7 посещений на 100 000 населения, в 2011 г. - 2,7 посещений на 100 000 населения и в 2012 г. - 3,1 посещений на 100 000 населения. Таким образом, за 3 года работы посещаемость центров здоровья увеличилась почти в 2 раза.

Отмечалась определенная неоднородность показателей при рассмотрении по федеральным округам Российской Федерации. Наибольшая обращаемость в центры здоровья на 100 000 населения в 2010-2012 гг. имела место в 3 федеральных округах: Уральском, Приволжском и Дальневосточном. В 2010 г. отмечено 2,5 посещений на 100 000 населения в Уральском; 2,3 - в Приволжском и 2,2 - в Дальневосточном ФО. В 2011 г. имело место 3,9 посещений на 100 000 населения в Приволжском; 3,7 - в Уральском и 3,3 - в Дальневосточном ФО. В 2012 г. посещаемость центров здоровья существенно увеличилась и составила: 7,3 посещений на 100 000 населения в Дальневосточном; 4,0 - в Приволжском и 3,9 - в Уральском ФО (табл. 1, 2, 3).

В структуре обращаемости в центры здоровья в РФ доля детей неуклонно возрастала: в 2010 г. она составила 8,5%, в 2011 г. - 24,8% и в 2012 г. - 27,3% (табл. 4).

Доля детей, обследованных в центрах здоровья в 2010 г. существенно колебалась по федеральным округам: от 17,2% в Северо-Кавказском до 6,7% - в Южном. В 2011 г. показатели обследованного детского населения в федеральных округах стали примерно одинаковыми (от 22,5 до 25%), за исключением Северо-Кавказского округа, который основной акцент сделал на обследование детского населения - 42,6% в общей структуре. В 2012 г. данная тенденция в Северо-Кавказском округе сохранилась (45,8%) (см. табл. 4).

Из числа первично обратившихся в центры здоровья были признаны здоровыми 53,3% детей в 2010 г., 34,8% - в 2011 г. и 37% - в 2012 г.

Доля здоровых лиц среди взрослого населения, впервые обследованного в центрах здоровья в 2010-2012 гг., примерно соответствует таковой, выявленной при диспансеризации в 2013 г., и составляет в среднем 29,5% (33,9% - в 2010, 26,8% - в 2011 г. и 27,9% - в 2012 г.).

Как видно из табл. 5, часть пациентов, обследованных в центрах здоровья для взрослых и отнесенных к категории здоровых, имели факторы риска НИЗ, что представляется вполне закономерным.

Результаты обследований в центрах здоровья страны свидетельствуют о высокой отягощенности факторами риска НИЗ как взрослого, так и, к сожалению, детского населения. Доля лиц с факторами риска среди впервые обратившегося в центры здоровья взрослого населения составляла 74,8% в 2010 г., 84,5% - в 2011 г. и 84,9% - в 2012 г. Среди детского населения данные показатели были несколько ниже, однако более половины детей среди впервые обратившихся в центры здоровья имели факторы риска: 55,1% в 2010 г., 72,4% - в 2011 г. и 71,6% - в 2012 г. (рис. 1,2,3,4).

Отягощенность факторами риска взрослого населения, впервые обратившегося в центры здоровья, в большинстве округов РФ в 2010 г. была примерно одинаковой, более высокие показатели отмечались в Южном и Дальневосточном округах (более 80%), а наименьшие в Северо-Кавказском округе - 57,7%. Среди детского населения наибольшая отягощенность факторами риска была установлена в Дальневосточном и Сибирском (63%), наименьшая - в Северо-Кавказском округе (27,3%) (табл. 6).

В 2011 г. факторы риска имели более 80% взрослых граждан, впервые обратившихся в центры здоровья в шести федеральных округах РФ. Как и в 2010 г., самый низкий показатель отягощенности факторами риска был установлен в Северо-Кавказском округе - 66,6%. Обращают на себя внимание существенные различия межу округами по отягощенности факторами риска детей, впервые обследованных в центрах здоровья в 2011 г. Так, 70% детей и более в Приволжском, Сибирском, Дальневосточном и Уральском округах имели факторы риска (показатель, близкий к аналогичному у взрослого населения), а самый низкий показатель отмечен в Северо-Кавказском округе - 45,7%.

В 2012 г. существенные различия по отягощенности факторам риска населения, обследованного в центрах здоровья, в федеральных округах РФ сохранились. Факторы риска были выявлены более чем у 90% взрослого населения в трех федеральных округах - Дальневосточном (97,2%), Уральском (93%) и Приволжском (92%). Наиболее низкий показатель, как и в предыдущие годы, отмечался в Северо-Кавказском федеральном округе (64%). Наименьшая отягощенность факторами риска среди детского населения, первично обследованного в центрах здоровья, установлена в Северо-Кавказском (54%) и Южном (58%) округах, а наибольшая - в Сибирском (78%), Приволжском (77%), Северо-Западном (75%), Уральском (74%) и Дальневосточном (73%) федеральных округах.

Во время создания центров здоровья высказывались опасения о том, что эти подразделения, лишенные лечебных функций, создадут значительную нагрузку на амбулаторно-поликлиническое звено за счет перенаправления в них пациентов. Однако за 2010-2012 гг. из центров здоровья для взрослых и детей были направлены в амбулаторно-поликлинические учреждения для дообследования и оказания медицинской помощи чуть более ⅓ пациентов: в 2010 г. - 30,6%, в 2011 г. - 38,4% и 2012 г. - 33,6%. Различия между федеральными округами по данному показателю оказались значительными и были в большей степени обусловлены организационными принципами взаимодействия центров здоровья и амбулаторно-поликлинических учреждений, чем тяжестью состояния пациентов. Соответствующие показатели по округам представлены в табл. 7.

Число пациентов, направленных из центров здоровья в стационары, за рассматриваемый период времени было очень небольшим - менее 0,1%; в 2010 г. - 0,06%, в 2011 г. - 0,05% и в 2012 г. - 0,05%.

Качественные аспекты работы центров здоровья в 2010-2012 гг. будут представлены в следующей публикации.

Работа центров здоровья в 2013 г. должна быть рассмотрена отдельно в связи с новыми функциями, возложенными на центры здоровья в рамках диспансеризации взрослого населения, которая начала активно осуществляться с 2013 г.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн - С.Б., Н.П.

Сбор и обработка материала - А.А., Э.В.

Статистическая обработка данных - С.С.

Написание текста - Н.П., Э.В.

Редактирование - Н.П.