Первичная профилактика неинфекционных заболеваний (НИЗ) и их доклиническая диагностика направлены на сохранение здоровья населения, снижение уровня заболеваемости и сокращение расходов. На Всероссийской научно-практической конференции «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России», прошедшей в Москве в мае 2012 г., была обнародована Комплексная программа профилактики НИЗ, состоящая из нескольких подпрограмм. Одной из задач подпрограммы «Мониторирование НИЗ и их факторов риска, оценка эффективности мероприятий по комплексной профилактике НИЗ» является определение и оценка факторов риска (ФР), способствующих формированию и развитию ФР НИЗ и НИЗ среди населения [1, 2]. Эксперты Всемирного банка определили 7 ведущих ФР, вносящих основной вклад в преждевременную смертность и потерю здоровых лет жизни вследствие нетрудоспособности населения России: повышенное артериальное давление, гиперхолестеринемию, курение, нездоровое питание, недостаточное употребление овощей и фруктов, ожирение, злоупотребление алкоголем и недостаточную физическую активность [1, 3]. Однако в настоящее время ведется интенсивный поиск по выявлению и оценке значимости «новых» ФР НИЗ. Результаты эпидемиологических исследований продемонстрировали повышение риска смерти от всех причин и от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) при увеличении частоты сердечных сокращений (ЧСС) в покое выше 80—85 уд/мин [1, 4, 5]. Даже среди молодых людей группы низкого риска была обнаружена взаимосвязь между ЧСС и показателем смертности [6, 7]. Популяционные исследования, проведенные в России, продемонстрировали, что ЧСС 80 уд/мин и выше является пороговой в отношении возрастания общей и сердечно-сосудистой смертности [8]. Данные клинических исследований показали, что ЧСС в покое более 80—85 уд/мин является независимым фактором риска развития артериальной гипертензии и атеросклероза. К механизмам, объясняющим связь повышенной ЧСС и ССЗ, относят повышение симпатической активности вегетативной нервной системы, которая реализует гемодинамический компонент механического стресса артериальной стенки, делая ее более подверженной атеросклеротическому поражению [8—10]. Кроме того, ЧСС, превышающая норму, приводит к увеличению изоволюметрических сокращений желудочков в единицу времени, делая работу сердечной мышцы неэкономичной [5]. К отрицательным гемодинамическим эффектам тахикардии относят формирование турбулентных потоков крови и увеличение среднего диастолического давления. Результаты исследований, опубликованных к настоящему времени и изучавших прогностическое значение ЧСС в отношении сердечно-сосудистой и/или общей смертности у клинически здоровых людей, продемонстрировали наличие существенной прямой связи между общей смертностью и величиной ЧСС как у мужчин, так и у женщин [4, 9, 10].

В зависимости от способа измерения ЧСС выделяют «офисную» и «амбулаторную» ЧСС. Клиническая «офисная» ЧСС оценивается в состоянии покоя физикальными или инструментальными методами на осмотре у врача. «Амбулаторная» ЧСС является крайне изменчивой физиологической величиной, и более полную оценку ее можно получить при 24-часовом мониторировании ЭКГ. В литературе имеются данные, демонстрирующие большую прогностическую значимость как «амбулаторной» ЧСС по сравнению с «офисной», так и наоборот [11].

Нет данных, рассматривающих «офисную» ЧСС, превышающую норму в покое, как «мишень» первичной профилактики ССЗ у студентов и клинически здоровых людей.

Отсутствуют сведения о влиянии «офисной» ЧСС в покое на электрофизиологические свойства миокарда у пациентов без патологии сердца и у студентов. Учитывая появление в арсенале студенческих центров здоровья скринингового оборудования, позволяющего проводить доклиническую оценку функционального состояния сердца, нам представляется целесообразным рассмотреть влияние «офисной» ЧСС на электрофизиологические свойства миокарда. Прибор нового поколения Кардиовизор-6С позволяет регистрировать дисперсионные характеристики процессов реполяризации-деполяризации миокарда раньше, чем они проявляются на обычной ЭКГ, и продемонстрировать ранние, доклинические изменения миокарда [6, 7, 12].

Цель исследования — изучить взаимосвязь «офисной» ЧСС и показателей дисперсионного картирования ЭКГ, уровней тревоги и депрессии, а также стресса у студентов медицинского вуза.

В одномоментном исследовании приняли участие 72 студента (18 юношей и 54 девушки) в возрасте от 21 года до 26 лет (средний возраст 21,9±0,1 года) лечебного и педиатрического факультета ВГМА им. Н.Н. Бурденко. Критериями включения в исследование были: обучение в ВГМА им. Н.Н. Бурденко, личное согласие студентов на прохождение всех этапов исследования, случайный характер включения в исследование. При наличии на момент обследования острого или обострения хронического заболевания студенты в исследование не включались.

У всех студентов определялась клиническая «офисная» ЧСС в состоянии покоя в течение 60 с. С учетом полученных результатов были сформированы две группы респондентов: с «офисной» ЧСС в покое менее 80 уд/мин и с «офисной» ЧСС более 80 уд/мин. Все студенты заполняли опросник для оценки уровня физической активности (Р.А. Потемкина) [13].

На приборе Кардиовизор-6С у студентов определяли интегральные индикаторы (ИИ) дисперсионного картирования: «Миокард», «Ритм», «Код детализации» в покое и при физической нагрузке (20 приседаний). ИИ «Код детализации» включает 9 показателей: G1, G2, G3, G4, G5, G6, G7, G8 и G9, которые характеризуют деполяризацию правого предсердия, деполяризацию левого предсердия, деполяризацию правого и левого желудочков, реполяризацию правого и левого желудочков, симметрию деполяризации желудочков, внутрижелудочковые блокады и гипертрофию желудочков соответственно. Запись ЭКГ сразу после пробы с физической нагрузкой, через 2 и 4 мин после пробы осуществляли в течение 60 с. Уровень тревоги и депрессии оценивали с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS). Шкала включает 2 подшкалы: тревоги и депрессии. Суммарный балл по каждой из подшкал в пределах 6—9 баллов указывает на субклинические проявления тревоги/депрессии, 10 баллов и более — клинически значимые проявления. Оценку выраженности стресса проводили по шкале психологического стресса Ридера (L. Reeder и соавт., 1969). Высокий уровень стресса соответствовал 1—1,82 балла у девушек и 1—2 баллам у юношей. Средний уровень стресса составлял 2,01—3 и 1,83—2,82 балла у студентов мужского и женского пола соответственно. Уровень стресса 3,01—4 и 2,83—4 балла определялся как низкий у респондентов мужского и женского пола соответственно.

Обследование на приборе Кардиовизор-6С осуществляли в течение 60 с в покое, сразу после физической нагрузки, через 2 и 4 мин с оценкой клинической реакции студентов на физическую нагрузку, показателей гемодинамики (АД, ЧСС), «портрета сердца», ИИ «Миокард», «Ритм», «Код детализации» и изменений ЭКГ.

«Портрет сердца» в зеленом цвете или с незначительными оттенками желтого цвета, отражающий значения ИИ «Миокард» менее 15% в покое и менее 17% при физической нагрузке, «Код детализации» 0 интерпретировались как норма. Показатель «Миокард», равный 0, трактуется как полное отсутствие каких-либо значимых отклонений от модели идеального сердца. ИИ «Ритм» от 0 до 60% для городского жителя трактуется как отсутствие значимых отклонений от нормы и характеризует отсутствие вариабельности R—R интервалов.

За норму принимали достижение исходных значений ИИ «Миокард» через 4 мин после нагрузки или отклонение их не более 1 значения от исходного, но не выше 15% и увеличение на пике нагрузки индексов G3, G4, G7, G9 не более чем на 1—2 единицы каждый и их возвращение к фоновому значению через 4 мин [4].

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы Statistica 6,0. Для выявления статистической взаимосвязи между изучаемыми данными рассчитывали коэффициент корреляции Спирмена. Различия считали достоверными при р<0,05.

С учетом определения «офисной» ЧСС в покое были сформированы две группы студентов: с «офисной» ЧСС в покое менее 80 уд/мин (1-я группа) и с «офисной» ЧСС в покое более 80 уд/мин (2-я группа). 1-я группа состояла из 54 студентов (16 юношей и 38 девушек), средний возраст 22±0,1 года. 2-я группа включала 18 студентов (2 юношей и 16 девушек), средний возраст 21,9±0,2 года. В табл. 1

Как видно из табл. 1, обе группы студентов были сопоставимы по возрасту. «Офисная» ЧСС в 1-й группе находилась в пределах нормы и составила 68,5±0,9 уд/мин. Во 2-й группе «офисная» ЧСС в покое достигла уровня умеренной тахикардии (84,72±1,0 уд/мин), достоверно отличаясь от показателя в 1-й группе. Интегральные индикаторы «Миокард» и «Ритм» в 1-й и во 2-й группах находились в пределах нормы и составили 14,11±1,2 и 17,1±1,6% и 13,3±0,4 и 21,8±2,5% соответственно. ИИ «Кода детализации» у студентов исследуемых групп в покое статистически достоверно различались только по ИИ G5 (реполяризация правого желудочка), который достиг значений 0,01±0,01 и 0,44±0,1 (р<0,05) соответственно с трактовкой как отсутствие значимых изменений в обеих группах. Студенты обеих групп чувствовали себя хорошо, однако студенты 2-й группы отмечали периодическое учащение ЧСС при волнении, переутомлении, особенно в «стрессовые» периоды: при сдаче зачетов и экзаменов.

На втором этапе исследования с целью возможного выявления доклинических изменений в миокарде студенты обеих групп выполнили пробу с физической нагрузкой. На рисунке

ИИ «Миокард» сразу после физической нагрузки, через 2 и 4 мин после нагрузки во 2-й группе был выше и составил 16,9±1,23, 17,3±1,66 и 17,0±0,92% соответственно, статистически достоверно отличаясь от аналогичных показателей в 1-й группе студентов сразу после нагрузки и через 4 мин после пробы (р<0,05). ИИ «Миокард» у студентов 1-й группы достиг 13,3±0,42, 14,2±0,46, 14,4±0,43 и 14,6±0,39% в покое, сразу после нагрузки, через 2 и 4 мин после пробы соответственно, не отклоняясь от исходного значения более чем на 1% и не превышая 15% на высоте пробы и в конце периода восстановления. Эти данные позволяют оценить состояние здоровья студентов с «офисной» ЧСС в покое менее 80 уд/мин как нормальное. Во 2-й группе респондентов ИИ «Миокард» через 4 мин после пробы с физической нагрузкой не достиг исходного значения — 14,1±1,17%, отличаясь от него на 3%. Следовательно, у студентов 2-й группы с «офисной» ЧСС в покое более 80 уд/мин состояние сердечно-сосудистой системы можно было оценить как «пограничное» и, следуя алгоритму исследования, им необходимо было рекомендовать дальнейшее обследование у кардиолога. Динамика ИИ «Миокард» в этой группе может свидетельствовать об электрической нестабильности миокарда.

Состав студентов по уровню физической активности был неоднородным. 10 (63%) юношей 1-й группы пытались начать занятия с умеренной или интенсивной физической нагрузкой, но делали это нерегулярно или нерегулярно использовали физическую нагрузку по 30 мин в день 5 дней в неделю в течение последних 1—5 мес. Шесть (37%) респондентов мужского пола занимались интенсивной или умеренной физической нагрузкой регулярно. 17 (45%) студенток 1-й группы пыталась начать занятия с умеренной или интенсивной физической нагрузкой, но делали это нерегулярно. 21 (53%) респондентка 1-й группы регулярно использовала умеренную или интенсивную физическую нагрузку в течение последних 1—6 мес. Во 2-й группе все респонденты мужского пола совсем не занимались с интенсивной или умеренной физической нагрузкой и не собирались начинать в ближайшие 6 мес, так же как и большинство студенток этой группы — 11 (69%) человек.

В табл. 2

ИИ «Ритм» характеризует вариабельность интервалов R—R, отражающих уровень стресса или нарушений ритма. В нашем исследовании ИИ «Ритм» отражает уровень стресса. ИИ «Ритм» в обеих группах находился в пределах нормы и колебался от 17,1±1,58 до 39,2±2,18, 19,8±1,8 и 18,9±1,67% в 1-й группе и от 21,8±2,48 до 31,9±2,92, 25,3±2,65 и 26,4±4,09% во 2-й группе в покое, сразу после нагрузки, через 2 и 4 мин после нагрузки соответственно.

Обращает на себя внимание динамика ЧСС во время пробы с физической нагрузкой в обеих группах. Необходимо отметить, что мы получили статистически достоверные различия по ЧСС в исследуемых группах на высоте нагрузки, через 2 и 4 мин после пробы с физической нагрузкой. ЧСС в обеих группах на высоте нагрузки не повышалась более чем на 20 уд/мин от исходной величины. У студентов 2-й группы ЧСС в покое и во время пробы находилась на уровне умеренной тахикардии, колеблясь от 84,7±1,0 уд/мин в покое до 97,1±2,5 (р<0,05), 85,2±1,7 (р<0,05) и 86,3±1,3 уд/мин (р<0,05) на высоте пробы, через 2 и 4 мин после пробы соответственно. В 1-й группе студентов медицинского вуза ЧСС в покое составила 68,5±0,9 уд/мин, находясь в пределах нормальных величин. Сразу после нагрузки у респондентов 1-й группы ЧСС достигла уровня умеренной тахикардии — 81,9±1,1 уд/мин, а в середине и в конце периода восстановления — 69,7±1,1 и 71,9±1,0 уд/мин соответственно, не отличаясь от исходной величины более чем на 5 уд/мин. Эти результаты характеризуют уровень физической тренированности студентов 1-й группы как хороший. По-видимому, нельзя судить об уровне физической тренированности студентов 2-й группы, так как умеренная тахикардия у студентов этой группы в большей степени связана с дисбалансом в работе вегетативной нервной системы, чем с физической детренированностью.

В табл. 3

Как видно из табл. 3, статистически достоверные различия между двумя группами были зарегистрированы по ИИ G1 сразу после физической нагрузки, по G5 в покое, сразу после нагрузки, через 2 и 4 мин после нагрузки, по G6 на высоте нагрузки и через 2 и 4 мин периода восстановления. ИИ G1 характеризует деполяризацию правого предсердия. Значение ИИ G1 на высоте нагрузки, равное 5,0±1,05% (р<0,05), полученное у студентов 2-й группы, трактуется как локальные изменения процесса возбуждения правого предсердия. Данные индикатора G5 во 2-й группе статистически достоверно отличались от результатов у студентов 1-й группы на протяжении всей нагрузочной пробы, однако они трактовались как неспецифические изменения, вариант нормы реполяризации правого желудочка. Значения ИИ G6 на высоте нагрузки, через 2 и 4 мин статистически достоверно отличались во 2-й группе и трактовались как выраженные изменения процесса реполяризации левого желудочка вследствие нарушения метаболизма на высоте нагрузки. Кроме того, не исключалась гипоксия миокарда. Изменения реполяризации отдельных участков миокарда левого желудочка с вероятными признаками гипоксии миокарда были зарегистрированы через 2 и 4 мин после нагрузки.

Мы не получили достоверных различий по уровню тревоги и депрессии в исследуемых группах, однако у студентов 2-й группы уровень тревоги достиг 9,0±1,4 балла, занимая пограничное положение между субклинической и клинически выраженной тревогой, уровень депрессии составил 5,3±0,95 балла. У студентов 1-й группы значения тревоги и депрессии находились в пределах нормы — 5,7±0,66 и 3,7±0,56 балла соответственно, не достигая субклинических проявлений.

В табл. 4

Как видно из табл. 4, у студентов 1-й группы как мужского, так и женского пола уровень стресса был средний и составил 2,7±0,14 и 2,5±0,09 балла соответственно. У юношей 2-й группы уровень стресса был высокий, достигая 1,35±0,22 балла, а у девушек этой группы уровень стресса достиг средней величины.

Диагностические возможности метода дисперсионного картирования ЭКГ активно изучаются. Этот метод позволяет изолированно оценить показатели микроальтернации всего кардиоцикла, анализ которых недоступен при использовании других приборов и может дать уникальную информацию в отношении преходящих функциональных нарушений, являющихся предвестниками патологии [14]. Известно, что низкоамплитудные флюктуации ЭКГ чувствительны к малейшим изменениям электрофизиологических характеристик клеток миокарда, обусловленных метаболическими и нейрогенными изменениями [4]. Так, при исследовании 11 студентов-спортсменов в возрасте 20—24 лет была выявлена взаимосвязь типа вегетативной регуляции и функционирования миокарда. У студентов с центральным типом вегетативной регуляции были зарегистрированы дисперсионные характеристики ЭКГ, отражающие нарушения де- и реполяризации предсердий, характерные для гипоксии миокарда и изменения электролитных и метаболических процессов в сердечной мышце [15]. В литературе есть указания на проведение дисперсионного картирования ЭКГ с простыми нагрузочными пробами в виде приседаний для обнаружения скрытой патологии у здоровых лиц. У 3 из 20 здоровых лиц с нормальными значениями ИИ «Миокард» в покое проба с физической нагрузкой была положительной и при дальнейшем инструментальном исследовании диагностированы ССЗ. Однако в работе не анализировались факторы риска ССЗ у испытуемых [16].

В ходе нашего исследования у студентов с «офисной» ЧСС в покое менее 80 уд/мин не было выявлено доклинических функциональных изменений миокарда. Во 2-й группе студентов ИИ «Миокард» и ИИ, характеризующий реполяризацию левого желудочка, статистически достоверно отличались от показателей респондентов 1-й группы. «Офисная» ЧСС у студентов 2-й группы в течение всего периода обследования находилась на уровне тахикардии, субклинический уровень тревоги и повышенный уровень стресса (средний у девушек и высокий у юношей), зарегистрированный у этих студентов, по-видимому, являлись отражением готовности респондентов к стрессовой ситуации и характеризовали повышенную активность симпатической нервной системы. Полученные данные позволили нам думать о донозологических функциональных изменениях миокарда в группе студентов с «офисной» ЧСС в покое более 80 уд/мин, вероятно, отражающих преходящую гипоксию миокарда. Возможно, это связано с повышенным симпатико-адреналовым ответом, вызывающим кратковременную спастическую реакцию коронарных артерий во время пробы с физической нагрузкой у этих студентов. Однако в нашей работе мы не исследовали коронарный кровоток и не могли сопоставить полученные результаты с состоянием коронарного кровотока, поэтому считаем, что правильнее было бы говорить об изменении электрической стабильности миокарда, ухудшении ее на высоте физической нагрузки и в периоде восстановления у этих студентов, что может привести к уменьшению физиологических резервов миокарда. Эти рассуждения подтверждаются результатами исследования молодых людей с умеренным стрессом, у которых была выявлена активация симпатико-парасимпатических регуляторных механизмов, приводящая к нарушениям микрогемодинамики, являющимся начальным этапом эндотелийопосредованной дисфункции микроциркуляции [17].

Поэтому, следуя алгоритму, разработанному авторами дисперсионного картирования ЭКГ, мы расценили состояние здоровья студентов 2-й группы как пограничное и рекомендовали им коррекцию низкого уровня физической активности и повышенного уровня стресса на консультативном приеме у кардиолога и психолога [12].

Динамика цветовой гаммы портрета сердца является отражением количественных показателей дисперсионного картирования ЭКГ и позволяет «увидеть» отрицательное действие «офисной» ЧСС в покое более 80 уд/мин на «свое» сердце уже в молодом возрасте и повысить мотивацию к своевременной коррекции повышенного уровня стресса и низкого уровня физической активности.

Проба с физической нагрузкой у студентов с «офисной» ЧСС в покое более 80 уд/мин позволила выявить наличие электрической гетерогенности миокарда. У студентов с «офисной» ЧСС в покое более 80 уд/мин отмечен субклинический уровень тревоги, средний и высокий уровни стресса, что отражает повышенную готовность симпатической нервной системы поддерживать ЧСС на цифрах, превышающих норму, и, по-видимому, может способствовать повышению риска развития ССЗ у студентов в будущем. Учитывая отсутствие у студентов в покое отклонений основных ИИ от нормы, целесообразно для выявления доклинических изменений в миокарде проводить пробу с физической нагрузкой. Полученные результаты диктуют необходимость привлечения психолога для индивидуального профилактического осмотра студентов с повышенным уровнем тревоги и стресса. Именно врач-кардиолог как опытный специалист должен проводить индивидуальное консультирование студентов для коррекции низкого уровня физической активности.