В России, как и во всем мире, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются ведущей причиной смертности и определяют значительный социально-экономический ущерб [1], поэтому изучение механизмов их развития, а следовательно, и потенциальных способов профилактики является актуальной задачей.

Смертность от ССЗ в России имеет выраженный сезонный характер в большинстве возрастных групп, особенно у лиц старше 60 лет [2]. По данным исследования [3], проведенного в 2000—2004 гг., в среднем она минимальна в августе и максимальна в январе; различие составляет до 31% для ишемической болезни сердца (ИБС) и до 35% для инсульта. Наибольшее сезонное различие наблюдается в возрастной группе старше 75 лет. Это соотношение нарушается в годы с аномалиями климата, такими как аномальная жара летом 2010 г.

Увеличение смертности от ССЗ в зимний период показано во многих странах, однако дискуссия о причинах этой закономерности до сих пор продолжается. Некоторые исследователи [4] считают причиной климатические факторы — температуру воздуха и влажность, которые являются триггерами тромбозов и последующих сердечно-сосудистых событий. Другие авторы [5] называют в качестве возможной причины сезонную циркуляцию вируса гриппа. В исследовании [5] проанализирована взаимосвязь между пиками смертности от сердечно-сосудистых, цереброваскулярных заболеваний, сахарного диабета и пиками смертей от гриппа и пневмонии в течение 40 лет в США. В годы эпидемий гриппа А (подтипы H2N2 или H3N2) пики сердечно-сосудистой заболеваемости были выше, чем в годы без выраженных эпидемий гриппа, что подтверждает гипотезу ассоциации с гриппом, а не с климатическими параметрами.

Ассоциация ССЗ с гриппом и острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ)

Как показал многолетний опыт, во время абсолютного большинства эпидемий и пандемий гриппа (за исключением пандемии «испанки» в 1918 г.) от ССЗ погибали в 2 раза больше людей, чем от пневмонии [6]. Исследования ассоциации гриппа с ССЗ и смертностью продолжаются уже много десятилетий, они направлены на выявление силы ассоциации, групп риска, региональных особенностей и др. Поскольку точная серологическая диагностика гриппа в клинической практике проводится нечасто, как правило, анализируют ассоциацию ССЗ не только с гриппом, но и с ОРВИ.

Ряд исследований, выполненных методом случай—контроль, подтверждает четкую временнýю зависимость заболеваний гриппом и ОРВИ с последующим развитием сердечно-сосудистых осложнений, особенно инфаркта миокарда (ИМ).

В исследовании [7] показано, что у лиц с ИМ вероятность перенесенной ОРВИ или гриппа за предшествующие 14 дней в 2 раза выше. В другом исследовании [8] у 1922 пациентов с ИМ по сравнению с 7649 пациентами контрольной группы частота респираторных инфекций в течение 10 дней до развития ИМ оказалась достоверно выше. Риск ИМ был в 3 раза выше в первые 5 дней после диагностики ОРВИ и линейно снижался к исходному уровню в течение 30 дней. В аналогичном исследовании случай—контроль [9] в первые 3 дня после перенесенной острой инфекции риск развития новых случаев ИМ составил 4,95 и затем к 29—91-му дню линейно снижался до 1,4.

В одном из последних исследований, опубликованных в 2012 г. [10], проанализированы все случаи ИМ в Англии и Уэльсе, развившиеся с 1 января 2003 г. по 31 июля 2009 г. По электронным историям болезни анализировали риск ИМ после консультации по поводу ОРВИ. Риск ИМ достоверно возрастал в первые 1—3 дня после инфекции, отношение вероятности развития новых случаев составило 4,19. Наиболее выраженное увеличение риска наблюдали у лиц в возрасте 80 лет и старше. Авторы делают заключение о том, что грипп и другие респираторные инфекции могут быть триггерами ИМ.

В популяционном исследовании [11], опубликованном в 2011 г., продемонстрированы сложные взаимосвязи между климатом, гриппом и ССЗ. Авторы исследовали взаимосвязь между циркуляцией вируса гриппа в популяции с госпитализациями по поводу ИМ и числом смертей от ИМ в Великобритании, где наблюдали выраженные пики заболеваемости гриппом, а также в Гонконге, где вирусы гриппа циркулируют весь год с менее выраженными пиками в зимние и летние месяцы. Это позволило оценить ассоциацию ИМ с гриппом вне зависимости от влияния холода (анализ проводили в 1999—2008 гг.). В обеих странах отметили сильную ассоциацию между заболеваемостью гриппом и ИМ с учетом сезонности и факторами окружающей среды, причем наиболее выраженной ассоциация была у лиц пожилого возраста. В этом исследовании 3,9—5,6% смертей от ИМ в Гонконге и 3,1—3,4% смертей от ИМ в Великобритании были обусловлены гриппом; в периоды пиков заболеваемости гриппом доля смертей от ИМ, обусловленных вирусом, была максимальной (до 10%).

Интересное исследование с использованием российских данных было выполнено зарубежными исследователями [12]. Изучена еженедельная смерть от ИМ и ИБС, подтвержденная аутопсиями в 1993—2000 гг., в Санкт-Петербурге. На статистику смерти от ИМ и ИБС, подтвержденных аутопсией, была наложена понедельная статистика заболеваемости ОРВИ и гриппом. За этот период от ИМ умерли 11 892 человек, а от ИБС — 23 000. Средний возраст умерших женщин составил 75 лет, мужчин —

65 лет. В каждом году пик смерти от ИМ и ИБС приходился на эпидемию гриппа или период роста заболеваемости ОРВИ. В те недели, когда наблюдали эпидемию гриппа или увеличение ОРВИ, риск смерти от ИМ и ИБС составлял 1,30 и 1,1 соответственно по сравнению с неделями без увеличения числа случаев ОРВИ и гриппа.

По данным анализа 22-летней статистики, выполненного голландскими исследователями, на один официально зарегистрированный случай смерти от гриппа приходится 2,6 случаев смерти от причин, связанных с гриппом, в том числе от ССЗ [13]. При экстраполяции на датскую популяцию за один сезон гриппозной инфекции наблюдаются 82 смерти на 100 000 человек старше 60 лет, 143 — старше 70 лет и 280 — старше 80 лет. Из всех случаев смерти, связанных с гриппом, 47% были обусловлены ССЗ, 23% — заболеваниями органов дыхания и 30% — другими болезнями.

По данным систематического обзора 2009 г., включившего 39 исследований [14], выявлена четкая ассоциация ОРВИ с риском ИМ, хотя ассоциация со смертью от сердечно-сосудистых причин была менее выраженной.

В обзоре показано, что экологические исследования ассоциации циркуляции вируса гриппа с частотой развития ИМ или сердечно-сосудистой смертностью проведены в разных странах мира, включая США, Великобританию, Россию, Нидерланды, Новую Зеландию; везде была выявлена корреляция, уровень которой варьировал от среднего до сильного.

Относительно недавно (в 2009 г.) была зафиксирована пандемия вируса гриппа A(H1N1). По данным исследования [15], эта пандемия вызвала 201 200 дополнительных смертей от респираторных заболеваний и 83 300 дополнительных смертей от ССЗ.

Вирус гриппа вызывает ухудшение течения сердечной недостаточности и усиление ишемии миокарда у лиц с уже имеющимися ССЗ, что обусловливает в США до 90 000 дополнительных летальных исходов в год [16].

В России проведено исследование ассоциации сердечно-сосудистой смертности и заболеваемости гриппом в Москве, по данным 1992—2007 гг. [17]. Выявлено, что в годы высокой заболеваемости гриппом наблюдали повышение смертности от ССЗ у лиц старше 60 лет. Причем ассоциация заболеваемости гриппом и смерти от ИМ и цереброваскулярных заболеваний наблюдалась и в разрезе помесячной динамики, а наибольшая корреляция показателей отмечена в возрастных группах 70—74 лет и старше 85 лет. В другом отечественном исследовании [18] показано, что от 18 до 52% смертей от цереброваскулярной патологии и повторного ИМ также происходят на фоне гриппа и ОРВИ.

Таким образом, ассоциация заболеваемости гриппом с сердечно-сосудистыми исходами подтверждена в исследованиях различного дизайна (экологических, когортных, случай—контроль) и является признанным научным фактом. Выявлен «дозозависимый» эффект: чем выше заболеваемость гриппом, тем больше неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов. В отечественном исследовании [18] показано, что каждые 10 000 прививок от гриппа снижают количество смертей от цереброваскулярной патологии на 4—20 случаев.

Существует различие в понимании смертности от гриппа в нашей стране и, например, в США. В США используют понятие «отсроченная смертность от гриппа» или понятие «смерть, обусловленная гриппом» [19]. Это означает, что как смерть от гриппа трактуются все летальные исходы, обусловленные обострением имеющихся у пациента хронических заболеваний. Но этот критерий используют в рамках сезонной эпидемии гриппа. В нашей стране к смерти от гриппа относят только смерть в остром периоде инфекции.

Механизмы ассоциации гриппа и ССЗ

В ряде исследований [20] проанализированы возможные механизмы ассоциации заболеваемости гриппом и ССЗ. Вирус гриппа может оказывать неблагоприятное влияние за счет повышения температуры, вазодилатации, гиповолемии, гипоксии, повышения уровня провоспалительных цитокинов и прокоагулянтных эффектов. Кроме того, грипп вызывает прямые изменения в миокарде, включая миокардит и перикардит [21, 22]. Кроме локального клеточного воспаления, имеет значение усиление системного воспаления с резким повышением уровней маркеров системного воспаления [20]. Еще одним возможным механизмом называют тромбоз сосудов, причем как вен (тромбоз глубоких вен), так и артерий (тромбоэмболия легочной артерии) [23].

Возможные механизмы подтверждаются результатами исследований уровней воспалительных маркеров, присущих ОРВИ и гриппу, в крови пациентов с ССЗ.

В исследовании [24] у пациентов с ИМ уровень ИЛ-1 оказался повышенным, в другом исследовании [25] у пациентов с острыми коронарными событиями уровни маркеров острой инфекции (С-реактивный белок и ИЛ-1) были выше, чем в сопоставимой контрольной группе. В исследовании [26] у пациентов с ИМ была выше вероятность положительной реакции на антитела IgG к вирусам гриппа А и В.

Сосудистые осложнения могут быть связаны с кратковременными нарушениями эндотелиальной функции и расслаблением сосудов. Эти состояния могут вызвать изменения состава атеросклеротической бляшки. Острые респираторные инфекции с сопутствующим лейкоцитозом и цитокиновой реакцией могут влиять на стабильность атеросклеротической бляшки и ее последующий разрыв, вызывая сосудистые события у пациентов с относительно стабильным атеросклерозом [9, 27].

В экспериментальных исследованиях [28] показано, что выраженные воспалительные изменения, включая пролиферацию гладкомышечных клеток и отложение фибрина, на фоне вируса гриппа возникают именно в атеросклеротических бляшках сосудов, а не в других участках артерии, что определяет возрастные особенности повышения риска ССЗ на фоне гриппа.

Генетическая вариабельность может иметь значение в ассоциациях между воспалительными реакциями, воспалительными биомаркерами и ССЗ [29]. Генетические варианты, связанные с концентрациями С-реактивного белка и др., могут влиять на подверженность ССЗ на фоне гриппа [30].

Влияние вакцинации от гриппа на сердечно-сосудистые исходы

Одним из наиболее значимых доказательств ассоциации фактора риска с исходами является эффективность мер по снижению действия этого фактора в отношении уменьшения риска исходов. В случае ассоциации гриппа с ССЗ такой мерой прежде всего является вакцинация.

Существует предположение о том, что градиент смертности от ССЗ, существующий в разных социальных группах, частично может быть обусловлен именно различной частотой вакцинации в этих группах [31]. Кроме того, увеличение частоты вакцинации в течение последних десятилетий называют причиной снижения риска ИБС (например, в США) в той части, которую нельзя объяснить коррекцией традиционных факторов риска и лечением [32].

Исследования по изучению влияния вакцинации от гриппа на ССЗ и смертность выполнены различными методами, включая когортные наблюдения, случай—контроль и рандомизированные контролируемые исследования с участием разных категорий пациентов. Эти исследования свидетельствуют о том, что вакцинация от гриппа снижает риск коронарных [33—35] и ишемических цереброваскулярных событий; снижение риска составляет до 50% [36].

В популяционном исследовании случай—контроль у лиц без диагностированных ранее ССЗ вакцинация ассоциировалась со снижением риска внегоспитальной первичной остановки сердца на 49% [37].

Вакцинация от гриппа ассоциирована со снижением риска инсульта на 50% [38], причем аналогичного эффекта в отношении вакцинации от других инфекций получено не было. В исследовании случай—контроль продемонстрировано снижение риска первого инсульта на 50% у пациентов, вакцинированных в течение 1 года до его развития, и на 48% у пациентов, вакцинированных в течение 5 лет до развития осложнения [36]. Однако в другом исследовании случай—контроль [39] при демонстрации достоверной ассоциации гриппа с риском инсульта, предшествующая вакцинация не оказала положительного эффекта в отношении снижения риска инсульта.

В исследовании на когорте пациентов старшего возраста (288 238 человек старше 65 лет, находящихся в социальных учреждениях) вакцинация от гриппа ассоциировалась со снижением риска госпитализаций, связанных с ССЗ, на 19%, случаев цереброваскулярных осложнений на 16—23%, а смерти от всех причин на 48—50% [16].

Проведено проспективное исследование эффективности вакцинации пожилых людей (старше 65 лет) двойной антипневмококковой и противогриппозной вакциной [40]. В исследовании приняли участие 366 306 человек, из них 7292 человека получили двойную вакцину; продолжительность наблюдения составила 45 834 пациенто-лет. В группе вакцинации риск ишемического инсульта и ИМ оказался достоверно ниже (0,67 и 0,52 соответственно), что сопровождалось снижением риска коронарных госпитализаций (0,59). Риск госпитализаций по поводу ишемического инсульта снизился на 33%, ИБС — на 35%, ИМ и сердечной недостаточности — на 48 и 19% соответственно.

В испанское когортное исследование [41] были включены 1340 пожилых пациентов социальных учреждений в возрасте 65 лет и старше с ССЗ (застойная сердечная недостаточность или ИБС), которых наблюдали с января 2002 г. по апрель 2005 г. Ежегодный статус вакцинации и первичный исход — смерть от всех причин — включили в модель Кокса по оценке эффективности вакцинации. Вакцинация от гриппа ассоциировалась с достоверным снижением риска смерти в зимний период на 37% (или снижением атрибутивного риска на 8,2 смерти на 1000 человеко-зим). Для профилактики одной смерти было необходимо вакцинировать в среднем 122 человека в год.

В исследовании [42] проанализированы данные о смертности в течение 10 мес (102 692 человека в возрасте 65 лет и старше) в Южном Тайване. Группа вакцинированных характеризовалась снижением риска смерти от всех причин на 44%, от сердечно-сосудистых причин на 22%.

В исследованиях, проведенных в двух регионах Московской области [43], показано, что при массовой вакцинации детей против гриппа заболеваемость гриппом пожилых непривитых людей снизилась более чем в 3 раза. При этом число ССЗ во время эпидемии гриппа оказалось в 2 раза ниже, чем у непривитых пожилых людей в другом регионе, где детей не прививали.

Изучена эффективность вакцинации как способа вторичной профилактики у пациентов с уже имеющимися ССЗ. В исследовании случай—контроль [35] у пациентов с ИБС вакцинация от гриппа была ассоциирована со снижением риска ИМ на 67% в течение последующего пика гриппа.

В исследовании [44] в когорте пациентов, перенесших первый ИМ, вакцинация от гриппа не ассоциировалась со снижением риска повторных коронарных событий в течение ближайшего периода октябрь—ноябрь, однако следует отметить, что это исследование включало относительно молодых пациентов с малым числом повторных осложнений.

Одно из крупнейших проспективных когортных исследований [45] ассоциации вакцинации гриппа с сердечно-сосудистыми исходами включало 31 546 участников из 40 стран в возрасте 55 лет и старше с диагностированными ССЗ (это были крупные клинические проспективные базы данных исследований ONTARGET и TRANSCEND); данные о вакцинации собирали проспективно по данным опроса пациентов. Первичная конечная точка включала смерть от сердечно-сосудистых причин, не фатальные ИМ и инсульт в течение 4 сезонных подъемов заболеваемости гриппом (2003—2007 гг.). Вакцинация от гриппа была ассоциирована со снижением риска в течение 3 сезонов гриппа: 2004—2005 гг. (ОШ=0,62; 95% ДИ 0,50—0,77); 2005—2006 гг. (ОШ 0,69) и 2006—2007 гг. (ОШ 0,52). В эти годы наблюдали соответствие циркулирующего вируса антигену вакцины. В 2003—2004 гг. было неполное соответствие циркулирующего вируса гриппа антигену вакцины, и ассоциации между вакцинацией и сердечно-сосудистыми исходами не было (ОШ 0,96). Однако ассоциация между вакцинацией и риском сердечно-сосудистых исходов была обнаружена также и вне сезонов гриппа и была практически такой же, как и в сезоны эпидемии гриппа, на основании чего авторы сделали заключение о необходимости крупных рандомизированных контролируемых исследований в этой области.

В проспективное рандомизированное открытое исследование PROBE [46] были включены 439 пациентов, которые были госпитализированы с острым коронарным синдромом и рандомизированы в две группы: в группу инактивированной вакцины от гриппа и в группу контроля. Все пациенты получили стандартную терапию острого коронарного синдрома, включая реваскуляризацию по назначению кардиолога. В группе вакцинированных комбинированную конечную точку (включающую смерть, госпитализации с острым коронарным синдромом и сердечной недостаточностью, госпитализации с инсультом) регистрировали достоверно реже (9,5 и 19,3%; р=0,004), достоверных различий частоты сердечно-сосудистой смертности не выявлено (2,3 и 5,5%; р=0,088).

В рандомизированное контролируемое исследование эффективности противогриппозной вакцины FLUVACS были включены 200 пациентов с острым ИМ и 101 пациент с плановым чрескожным коронарным вмешательством [47]. У пациентов группы вакцинации смерть от сердечно-сосудистых причин наблюдалась в 2% случаев по сравнению с 8% в контрольной группе (ОР 0,25), а в течение года этот показатель составил 6 и 17% соответственно (ОР 0,34). Однако детальный анализ показал, что положительный эффект наблюдали только у пациентов с ИМ, а у плановых больных его не было.

В рандомизированном клиническом исследовании [48] изучена эффективность вакцинации от гриппа в течение 8 нед после развития острого коронарного синдрома. В исследование были включены 438 пациентов, рандомизированные в группы вакцинации и группы контроля. Частота первичной конечной точки (включающей смерть, госпитализации по поводу острого коронарного синдрома, сердечной недостаточности и ИМ) в группе вакцинации встречалась достоверно реже, чем в группе контроля (9,5 и 19,3%), а достоверных различий в смертности от сердечно-сосудистых причин выявлено не было.

Другое исследование FLUCAD [49] включало 658 пациентов с ИБС, верифицированной коронарографией, которые получали оптимальную терапию (среди них 25,5% пациентов с острым коронарным синдромом, а 44,6% пациентам выполнены чрескожные коронарные вмешательства). Средний период наблюдения составил 298 дней. Частота коронарных ишемических событий у пациентов, вакцинированных от гриппа, оказалась достоверно ниже, чем в контрольной группе (ОР 0,54), хотя частота смерти от сердечно-сосудистых причин и сердечно-сосудистых событий в целом не различалась. Сделано заключение о целесообразности вакцинации при ИБС.

В целом данные о влиянии вакцинации от гриппа на общую смертность противоречивы, и есть разные мнения относительно величины положительного эффекта вакцинации. В метаанализе 20 когортных исследований вакцинация от гриппа привела к снижению смертности на 60% [50]. В метаанализе [51] показано, что эффективность вакцинации в отношении снижения смертности от всех причин варьировала от 27 до 30% (по данным исследований случай—контроль) и от 56 до 76% (по данным когортных исследований). В то же время, по данным исследования смертности от всех причин в течение 33 сезонных вспышек гриппа (с 1968 по 2001 г.), в популяции пожилых пациентов США не выявлено корреляции между увеличением вакцинации с 1980 г. и снижением смертности ни в одной из возрастных групп. Авторы сделали заключение о том, что положительный эффект вакцинации во многих исследованиях в значительной степени преувеличен [52].

Один из самых последних метаанализов эффективности вакцинации, опубликованный в сентябре 2012 г., включил результаты 5 исследований с участием 292 383 пациентов [53]. Показано, что вакцинация от гриппа ассоциирована с достоверным снижением риска ИМ, смерти от всех причин и основных сердечно-сосудистых событий. Особенно важно вакцинировать лиц с ССЗ и высоким риском их развития.

Таким образом, накоплено достаточно данных, подтверждающих эффективность вакцинации, как средства первичной и вторичной профилактики ССЗ. Неоднозначность эффекта вакцинации в некоторых исследованиях может быть следствием выбора контингента вакцинированных, периода вакцинации и ряда других факторов.

Экономическое значение вакцинации от гриппа

Эффективная профилактика ССЗ и заболеваний может привести к значительному снижению риска госпитализаций и смерти и, следовательно, к существенной экономии прямых медицинских затрат на лечение пожилых пациентов [54, 55] за счет снижения затрат на лечение как самого гриппа, так и его осложнений [56]. Экономическая целесообразность применения вакцины от гриппа для вторичной профилактики ССЗ приближается по своим показателям к экономической целесообразности применения β-адреноблокаторов и статинов [20]. У лиц моложе 65 лет вакцинация может снизить как прямые медицинские затраты, так и непрямые затраты, связанные с отсутствием на работе [57, 58].

Однако в некоторых исследованиях [58, 59] на популяциях молодого возраста, несмотря на положительные клинические эффекты, не получено экономического эффекта вакцинации, особенно в те годы, когда было несоответствие между периодом вакцинации и циркуляцией вируса.

В одном из последних исследований экономической целесообразности вакцинации [60] сравнили 4 стратегии в нескольких странах: отсутствие вакцинации; всеобщая вакцинация; вакцинация пожилых (≥65 лет); вакцинация детей и подростков, характеризующихся высоким риском передачи инфекции (в возрасте 5—19 лет). Все три стратегии, включающие вакцинацию, оказались экономически целесообразными. Из них наиболее затратно-эффективный подход варьировал в зависимости от сценария эпидемии и страны. Например, если вакцинация будет доступна в раннем периоде эпидемии и предшествующего иммунитета нет, то в Германии наиболее экономически оправданной будет стратегия вакцинации пожилых (940 евро на 1 сохраненный год качественной жизни — QALY). Вакцинация детей и подростков оказалась наиболее экономически оправданной в Нидерландах (525 евро на 1 QALY) и Великобритании (163 евро на 1 QALY). Эти различия оптимальной стратегии определяются в том числе демографическими особенностями стран, и поэтому экономически целесообразные стратегии должны определяться для каждой страны самостоятельно.

В нашей стране созданы методические рекомендации по оценке риска и экономического ущерба от климатических изменений, влияющих на повышение уровня заболеваемости и смертности в группах населения повышенного риска [61]. Важно разработать рекомендации по оценке экономического эффекта вакцинации, как способа вторичной профилактики ССЗ, чтобы обосновывать инвестиции в программы вакцинопрофилактики.

В соответствии с накопленными к настоящему времени научными и практическими, преимущественно зарубежными данными, вакцинация от гриппа стала рекомендованной стратегией вторичной профилактики ССЗ. Научный совет Американской ассоциации по болезням сердца и Американского колледжа кардиологов рекомендует обязательную вакцинацию против гриппа для лиц с ССЗ вне зависимости от возраста [62] (класс I, уровень доказательности В). Ежегодная вакцинация от гриппа для пациентов с ССЗ вошла в рекомендации Европейского общества кардиологов «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике» [63] и в Российские национальные рекомендации по кардиоваскулярной профилактике [64].

К настоящему моменту наличие ассоциации между вирусом гриппа и ССЗ можно считать доказанным, причем эта ассоциация наблюдается в странах как с холодным, так и с теплым климатом. Эта ассоциация сильнее всего выражена у пожилых и у лиц с сердечно-сосудистым риском, что обусловлено механизмами развития сердечно-сосудистых осложнений на фоне гриппа.

Накопленный опыт по изучению эффективности вакцинации от гриппа в основном свидетельствует о положительном эффекте — снижении риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Однако наличие положительного эффекта и его выраженность зависели от целого ряда факторов, включающих региональные особенности, возраст вакцинируемых, сезон вакцинации и другие факторы, что обусловило различие достигнутых результатов эффективности вакцинации как способа профилактики ССЗ. Хотя результаты метаанализов свидетельствуют об эффективности этого подхода в целом.

В рекомендациях Министерства здравоохранения РФ к контингентам, относящимся к группе риска и подлежащим обязательной вакцинации против гриппа, указаны лица старше 60 лет; люди любого возраста, страдающие соматическими заболеваниями, дети, посещающие дошкольные учреждения и школьники 1—4-х классов; медицинские работники, а также работники образования, сферы обслуживания и транспорта. По оценкам экспертов, для их вакцинации необходимо 70 млн доз гриппозной вакцины, однако производство вакцины в России недостаточное.

Необходимы дальнейшие отечественные исследования, направленные на анализ ассоциации гриппа с ССЗ (региональные особенности, сезонность, выраженность ассоциации, контингенты риска и др.) и эффективности вакцинации в отечественных условиях (сроки, контингенты, величина эффекта), для разработки программ вакцинации как способа профилактики ССЗ и экономического обоснования инвестиций в эти программы.