Введение

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, частота родоразрешения путем операции кесарево сечение в экономически развитых странах составляет 10—15% среди всех родов [1]. Число осложнений, связанных с данной операцией, с каждым годом увеличивается. Наиболее тяжелым осложнением является формирование несостоятельного рубца на матке, что характеризуется истончением миометрия в области рубца до 3 мм и менее. Дефект в области рубца на матке после данного вмешательства также называют «нишей». Наличие указанного дефекта проявляется возникновением аномальных маточных кровотечений, хронической тазовой боли, дисменореи, диспареунии, вторичного бесплодия. В недавнем систематическом обзоре T. Tulandi и A. Cohen обнаружили, что распространенность «ниши» составляет от 24 до 70% при трансвагинальной сонографии и от 56 до 84% при соногистерографии у женщин, перенесших одну и более операций кесарево сечение [2].

Еще одним тяжелым осложнением операции кесарево сечение является эндометриоидное поражение послеоперационного рубца, которое возникает при наличии «ниши» в рубце на матке (рис. 1 на цв. вклейке). Эндометриоз — патологический процесс, который характеризуется наличием ткани эндометрия, состоящей из эпителиальных желез и стромальных клеток эндометрия, за пределами матки [3]. В ряде случаев локализация эндометриоидного поражения может быть единственной или сочетанной. В последнее время частым местом поражения становятся послеоперационные рубцы (рис. 2 на цв. вклейке) [4].

Рис. 1. Эндометриоидные гетеротопии в области «ниши» при гистероскопии.

Рис. 2. Очаг эндометриоза несостоятельного рубца на матке после операции кесарево сечение.

Эндометриоз рассматривают как пограничное состояние гиперпластического процесса железистого эпителия, который сравним с инфильтративным опухолевым ростом ткани [5]. Существуют различные теории возникновения этой патологии. Наиболее признанными являются такие теории, как теория имплантации, согласно которой клетки эндометрия ретроградно распространяются через маточные трубы в брюшную полость, теория метаплазии мезотелиальных клеток в железистые клетки эндометрия, теория распространения эмболов эндометрия с измененным иммунологическим распознаванием клеток эндометрия и теория трансплантации [6]. Однако ни одна теория не может объяснить истинную причину возникновения данного заболевания. По мнению многих авторов, основной причиной появления эктопического эндометрия на месте хирургического рубца является ятрогенная имплантация клеток эндометрия во время операции. Эктопические клетки эндометрия могут имплантироваться, расти и проникать в окружающие структуры, разрастаться и формировать очаги аденомиоза, а также метастазировать аналогично злокачественным клеткам. Таким образом, эндометриоз можно рассматривать как доброкачественное невоспалительное заболевание с некоторыми злокачественными признаками [7, 8].

Большинство пациенток не всегда связывают начало заболевания с перенесенной операцией. В связи с этим очень важно обращать внимание на взаимосвязь появления первых симптомов и менструального цикла. Основные проблемы данной патологии — высокая распространенность среди пациенток репродуктивного возраста, сложность диагностики, а также невозможность прогнозирования репродуктивного потенциала и риска рецидива возникновения заболевания.

Цель исследования — определить клинико-анамнестические особенности пациенток с эндометриозом несостоятельного рубца на матке после родоразрешения путем операции кесарево сечение.

Материал и методы

Проведено проспективное когортное исследование, включившее 55 пациенток репродуктивного возраста, которым проведено хирургическое лечение по поводу несостоятельности рубца на матке после родоразрешения путем операции кесарево сечение в 2020 г. на базе ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России. В 1-ю группу включены 34 пациентки с гистологически верифицированным эндометриозом несостоятельного рубца на матке после родоразрешения путем операции кесарево сечение, во 2-ю группу — 21 пациентка с несостоятельным рубцом на матке после родоразрешения путем операции кесарево сечение без эндометриоза.

Хирургическое лечение заключалось в проведении гистероскопии с биопсией эндометрия, лапароскопической метропластики с иссечением несостоятельного рубца на матке и контрольной гистероскопии.

Все пациентки подписали информированное добровольное согласие об участии в данном исследовании.

Проведен анализ соматического и гинекологического анамнеза, менструальной и репродуктивной функций, а также особенностей клинической картины заболевания у пациенток двух групп.

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета прикладных программ «Excel», «SPSS Statistics 22.0». Для показателей, характеризующих качественные признаки, указывали абсолютное значение (n) и относительную величину (%), для проверки статистических гипотез использовали критерий хи-квадрат (χ²). Проверку статистических гипотез об отсутствии межгрупповых различий осуществляли с помощью критерия Стьюдента.

Результаты и обсуждение

Средний возраст женщин двух групп сопоставим и составил 34±0,7 года у пациенток 1-й группы и 33,2±0,7 года у пациенток 2-й группы, p>0,05. При анализе антропометрических данных статистически значимых различий между пациентками двух групп не было, средний индекс массы тела у женщин 1-й группы составил 24,6±0,7 кг/м², 2-й группы — 23,5±0,9 кг/м², p>0,05.

При анализе соматической патологии у пациенток с эндометриозом несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения первое место заняли заболевания желудочно-кишечного тракта 23,5% (n=8), второе место — патология мочевыделительной системы — 14,7% (n=5), что в основном проявилось наличием хронического пиелонефрита, третье место — заболевания эндокринной системы 8,8% (n=3), p>0,05. У пациенток без эндометриоза несостоятельного рубца на матке после операции кесарево сечение чаще встречаются заболевания желудочно-кишечного тракта 19% (n=4) и мочевыделительной системы 19% (n=4), в 9,5% (n=2) случаев выявлена миопия, p>0,05. Миопия является частым проявлением недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ). Кроме того, НДСТ может быть одной из возможных причин возникновения несостоятельного рубца на матке после родоразрешения путем операции кесарево сечение. Течение репаративных процессов в миометрии при НДСТ характеризуется преобладанием механизмов субституции, приводящих к формированию несостоятельного рубца на матке [9]. Пациентки обеих групп сопоставимы по наличию соматической патологии, в том числе, сердечно-сосудистых и эндокринных заболеваний, патологии органов дыхания и молочных желез, болезней центральной нервной системы и психических расстройств, p>0,05. Особенности соматического и гинекологического анамнеза у пациенток обеих групп представлены в табл. 1, 2.

Таблица 1. Особенности соматического анамнеза у пациенток с эндометриозом и без эндометриоза несостоятельного рубца на матке после родоразрешения путем операции кесарево сечение

Таблица 2. Особенности гинекологического анамнеза у пациенток с эндометриозом несостоятельного рубца на матке после родоразрешения путем операции кесарево сечение

Частота курения среди женщин составила 11,8% (n=4) в 1-й группе, 9,5% (n=2) — во 2-й группе, p>0,05. Большинство пациенток обеих групп состоит в зарегистрированном браке: 91,2% (n=31) женщин 1-й группы, 90,5% (n=19) — 2-й группы, p>0,05. Возраст менархе не различался в группах — 13,4±0,9 года у женщин с эндометриозом рубца на матке и 13,3±0,7 года у пациенток без эндометриоза рубца, p>0,05. Длительность менструального цикла была статистически значимо меньше у пациенток с эндометриозом рубца на матке и составила 27,3±0,8 дня, у женщин без эндометриоза рубца на матке — 30,7±0,1 дня, p<0,05. Длительность менструального кровотечения у женщин статистически значимо не различалась и составила в среднем 4,9±0,6 дня у женщин 1-й группы и 5,5±0,3 дня — 2-й группы, p>0,05. Обильные менструации наблюдались у 26,5% (n=9) женщин 1-й группы и у 28,6% (n=6) — 2-й группы, p>0,05. Болезненный характер менструаций отмечен у 55,9% (n=19) пациенток 1-й группы, и у 61,9% (n=13) 2-й группы, p>0,05. Нарушение менструального цикла отмечали 14,7% (n=5) пациенток 1-й группы, 14,3% (n=3) пациенток 2-й группы, p>0,05. Средний возраст начала половой жизни также сопоставим в обеих группах, p>0,05. Межменструальные кровянистые выделения наблюдались у 35,3% (n=14) пациенток с эндометриозом рубца на матке и у 28,6% (n=6) пациенток без эндометриоза рубца на матке, p>0,05. При наличии «ниши» менструальная кровь может задерживаться внутри дефекта, происходит снижение сократительной способности матки за счет формирования фиброзной ткани в области рубца, замедление оттока менструальных выделений и возникновение постменструальных мажущих выделений из половых путей. Скопление крови в «нише» приводит к повышенной секреции цервикальной слизи, которая также может способствовать постменструальным мажущим кровянистым выделениям из половых путей [10]. Комбинированные оральные контрацептивы в анамнезе использовали 29,4% (n=10) женщин 1-й группы и 61,9% (n=13) — 2-й группы, p>0,05. Первичное бесплодие в анамнезе отмечено у 11,8% (n=4) пациенток 1-й группы и у 23,8% (n=5) — 2-й группы (p>0,05). Вторичное бесплодие встречалось статистически значимо чаще у пациенток 1-й группы —37,8% (n=5), чем у пациенток 2-й группы 4,8% (n=1), p<0,05. Присутствие крови в «нише» влияет на цервикальную слизь и качество спермы, затрудняя транспорт сперматозоидов и имплантацию эмбриона, что приводит к снижению фертильности. Проведенное ранее исследование (G. Gubbini и соавт., 2011, приведено по [11]) демонстрирует, что иссечение дефекта рубца на матке связано с высокими темпами восстановления фертильности.

У пациенток 1-й группы среднее число срочных родов в анамнезе составило 2 и более, 2-й группы — 1 и более. Экстренную операцию кесарево сечение значительно чаще проводили пациенткам с эндометриозом несостоятельного рубца на матке — 73,5% (n=25), чем женщинам без эндометриоза рубца на матке — 33,3% (n=7), p<0,05. Существует концепция, подтвержденная несколькими исследованиями, которая указывает на более высокую распространенность образования «ниши» у пациенток с раскрытием шейки матки более 5 см, продолжительностью родов более 5 часов и низким паритетом [12]. Кроме того, высокая распространенность родоразрешения путем операции кесарево сечение, выполняемого во время активной фазы родов, приводит к разрезу ткани шейки матки вследствие ее втяжения в область нижнего сегмента [13]. Однако плановое кесарево сечение как способ родоразрешения чаще регистрировалось у женщин 2-й группы 76,2% (n=16), чем 1-й группы — 20,5% (n=7), p<0,05. Не было статистически значимых различий по частоте медицинских абортов, самопроизвольных выкидышей, неразвивающихся и эктопических беременностей у пациенток обеих групп, p>0,05.

Отсутствовали статистически значимые различия по частоте выявления инфекций, передаваемых половым путем, воспалительных заболеваний органов малого таза, гиперпластических процессов, дисплазии шейки матки и миомы матки, p>0,05. Генитальный эндометриоз в анамнезе выявлен у 32,4% (n=11) пациенток 1-й группы и у 9,5% (n=2) пациенток 2-й группы, p>0,05. Аденомиоз отмечен у 14,7% (n=5) женщин 1-й группы и у 9,5% (n=2) женщин 2-й группы, p>0,05. Доброкачественные образования яичников в анамнезе имели 8,8% (n=3) пациенток с эндометриозом рубца на матке и 4,8% (n=1) пациенток без эндометриоза рубца на матке, p>0,05. При оценке гинекологических операций в анамнезе статистически значимых различий в двух группах не было, p>0,05.

Средняя толщина миометрия в зоне рубца на матке после операции кесарево сечение по данным ультразвукового исследования у женщин 1-й группы составила 1,1±0,2 мм, у пациенток 2-й группы — 2,0 мм (p>0,05). Анэхогенные включения в области послеоперационного рубца на матке по данным ультразвукового исследования определены у 70,6% (n=24) пациенток 1-й группы и у 90,5% (n=19) пациенток 2-й группы, p>0,05. Средняя толщина миометрия по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) у пациенток группы с эндометриозом рубца на матке составила 0,9±0,2 мм, у женщин группы без эндометриоза рубца — 2,1±0,2 мм, p<0,05. Отсутствовали статистически значимые различия в частоте выявления симптома «ниши» по данным МРТ у женщин обеих групп, данный симптом определялся у 32 (94,1%) пациенток 1-й группы и у 16 (76,2%) пациенток 2-й группы, p>0,05. Однако глубина «ниши» по данным МРТ различалась: у женщин 1-й группы — 5,6±0,5 мм, у женщин 2-й группы — 3,6±0,7 мм, p<0,05. Установлена связь между глубиной «ниши» и постменструальным кровотечением, так, мажущие выделения после менструации чаще встречались у пациенток с большими дефектами [14]. Киста в области рубца на матке встречалась у 35,3% (n=12) женщин 1-й группы и у 71,4% (n=15) женщин 2-й группы (рис. 3, 4 на цв. вклейке и рис. 5).

Рис. 3. Очаг эндометриоза переднематочного пространства в зоне предполагаемого рубца на матке.

Рис. 4. Эндометриоидная киста в области рубца на матке после кесарева сечения.

Рис. 5. Магнитно-резонансная томограмма: эндометриоидная киста несостоятельного рубца на матке.

Длительность оперативного лечения несостоятельности рубца на матке сопоставима в группах — 85,0±3,7 мин у пациенток 1-й группы и 89,3±4,2 мин — 2-й группы, p>0,05. Средний объем интраоперационной кровопотери также существенно не различался и составил 66,5±7,4 мл у пациенток 1-й группы и 67,6±11,2 мл — 2-й группы, p>0,05. Среднее количество койко-дней после операции у пациенток 1-й группы составило 5,7±0,3, у пациенток 2-й группы — 6,0±0,5, p>0,05. В бактериальном посеве из цервикального канала, взятом перед операцией, наличие инфекционного процесса выявлено у 26,5% (n=9) женщин 1-й группы и у 19% (n=4) женщин 2-й группы.

Заключение

Таким образом, у пациенток с сочетанием несостоятельности рубца на матке и эндометриоза имеются клинико-анамнестические особенности. Проведение родоразрешения путем операции кесарево сечение по экстренным показаниям чаще ассоциировано с последующим формированием эндометриоидного поражения несостоятельного рубца на матке. Это может быть обусловлено нарушением заживления тканей вследствие наложения швов на перерастянутый нижний сегмент матки и образованием более глубоких дефектов в области рубца. В свою очередь, сочетание несостоятельности рубца на матке с эндометриозом связано с еще большей недостаточностью тканей, на что указывает уменьшение толщины миометрия в области рубца по данным магнитно-резонансного томографического исследования. Сокращение длительности менструального цикла у пациенток с эндометриозом несостоятельного рубца на матке после родоразрешения путем операции кесарево сечение может быть обусловлено, в том числе, наличием в анамнезе у женщин генитального эндометриоза в сочетании с аденомиозом. Данное исследование показывает, что наличие эндометриоза несостоятельного рубца на матке после родоразрешения путем операции кесарево сечение служит частой причиной возникновения вторичного бесплодия.

Необходимы дальнейшие исследования для выявления механизма возникновения очагов эндометриоза в несостоятельном рубце на матке после родоразрешения путем операции кесарево сечение.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Михельсон А.А.

Сбор и обработка материала — Телякова М.И., Окулова Е.О., Лазукина М.В., Погорелко Д.В.

Написание текста — Телякова М.И., Окулова Е.О., Лазукина М.В.

Редактирование — Михельсон А.А., Погорелко Д.В.

Работа выполнена в ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России в рамках федерального государственного задания Министерства здравоохранения Российской Федерации по научно-исследовательской работе.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.