Введение

Филипп Ауреол Теофраст Бомбаст фон Гогенгейм, или как его принято называть во всем мире — Парацельс, швейцарский врач и химик, считается прародителем современной фармакологии, ему принадлежит фраза: «Все есть яд, и ничто не лишено ядовитости; одна лишь доза делает яд незаметным» (в популярном изложении: «Все — яд, все — лекарство; то и другое определяет доза»). В другом изложении эта фраза звучит более поэтично: «Лекарство — яд, но яд — лекарство. Одна лишь доза превратит лекарство в яд, и яд в лекарство...». Это означает, что вещество, обладающее токсическими свойствами, может причинить вред только в том случае, если оно находится в организме человека в достаточно высокой концентрации. Другими словами, любое химическое вещество — даже вода и кислород — может вызвать осложнение, если его слишком много попадает в организм. Токсичность конкретного вещества зависит от множества факторов, в том числе от того, какое количество вещества оказывает свое действие и как долго.

Существуют три основных показания к проведению инфузионной терапии (ИТ): интенсивная, заместительная и поддерживающая терапия [1]. Интенсивная ИТ в основном применяется при дистрибутивном (для коррекции острого дефицита внутрисосудистого объема) или гиповолемическом шоке (при острой массивной кровопотере). Заместительная ИТ используется для коррекции существующего или развивающегося дефицита жидкости, который не может быть компенсирован только пероральным приемом; поддерживающая терапия применяется у гемодинамически стабильных пациентов, которые не могут, или им не размешено, пить воду, чтобы покрыть потребности в жидкости и электролитах [2].

Концепции инфузионной терапии 4D и R.O.S.E.

Существует несколько концепций ИТ при шоке, и все они так или иначе переплетаются между собой.

Концепция 4D (4Д) [3]

Drug (лекарство). Инфузионные растворы — это такие же препараты, как и те, которые необходимо назначать по строгим показаниям и не забывать об их побочных эффектах и возможных осложнениях при передозировке. Для различных показаний требуются разные типы растворов. Например, интенсивная ИТ нацелена на быстрое восстановление ОЦК при гиповолемическом шоке; поддерживающая инфузия должна доставлять основные электролиты и глюкозу для метаболических процессов.

Dose (доза). Доза отличает яд от лекарства, как утверждал Парацельс. Однако в отличие от большинства лекарственных препаратов не существует стандартной терапевтической дозы для инфузионных сред.

Duration (продолжительность). Продолжительность ИТ имеет основное значение, и объем инфузии необходимо уменьшить, если признаки шока купированы.

De-escalation (деэскалация). Последним этапом в ИТ является прекращение любой инфузии, когда в ней уже нет необходимости, что, в свою очередь, снижает риск гиперволемии и других осложнений.

Концепция R.O.S.E. (Р.О.З.Э.) [4]

R.O.S.E. — это концептуальная модель четырех динамических фаз ИТ при шоке. R.O.S.E. — это аббревиатура четырех английских слов по их первым буквам (Resuscitation — Реанимация, Optimization — Оптимизация, Stabilization — Стабилизация, Evacuation — Эвакуация) (рис. 1).

Рис. 1. Концепция R.O.S.E. инфузионной терапии при шоке.

(Рис. 1. Патогенез и фазовое ведение шока: новые горизонты инфузионной терапии. Автор презентации Кузьков В.В. Ссылка активна на 09.09.21. https://nsicu.ru/uploads/attachment/file/775/1_17.12.2016._20Kuzkov-1.pdf).

Фаза реанимации (R)

В первой фазе реанимации, когда у пациента наблюдается шок, целью терапии является коррекция шока и перфузионного давления. В эту фазу следует проводить быструю ИТ (3—4 мл на 1 кг массы тела вводится в течение 10—15 мин и повторяется при необходимости), обычно в сочетании с введением вазопрессоров. Вместе с этим необходимо проводить диагностику и устранять возможные первопричины. На этом этапе целью является ранняя интенсивная ИТ, баланс жидкости должен быть положительным. Соблюдение рекомендаций Surviving Sepsis Campaign (SSC) об инфузии 30 мл на 1 кг массы тела в течение первого часа для всех пациентов подвергается сомнению, учитывая современные принципы ИТ [1]. У некоторых пациентов такой подход может привести к гиперволемии или, напротив, неадекватной ИТ, поэтому к каждому пациенту необходим индивидуальный подход.

Фаза оптимизации (O)

Фаза оптимизации начинается, когда пациент больше не находится в явной гиповолемии, но остается гемодинамически нестабильным. ИТ следует проводить индивидуально и регулярно переоценивать ее необходимость. Цель терапии в этой фазе — оптимизировать и поддерживать адекватную перфузию тканей, чтобы предотвратить повреждение органов.

Фаза стабилизации (S)

Фаза стабилизации длится несколько дней после стабилизации состояния пациента и регрессии признаков шока. На этом этапе основной целью проведения ИТ является поддержание волемического статуса и электролитного баланса. Целевым показателем должен быть нулевой или легкий отрицательный баланс жидкости.

Фаза эвакуации (E) или фаза деэскалации (D)

Заключительный этап ИТ — это деэскалация (удаление) избыточной жидкости при признаках гиперволемии. В основном эта фаза достигается за счет самостоятельного диуреза пациента по мере его выздоровления, однако в некоторых случаях может потребоваться ультрафильтрация или применение диуретиков.

Массивное послеродовое кровотечение

В 2014 г. ВОЗ опубликовала данные, что послеродовое кровотечение (ПРК) является основной причиной материнской смертности во всем мире: почти 75% случаев летальных исходов вызваны ПРК. В 2018 г. показатель материнской смертности в Российской Федерации по данным Росстата составил 9,1 на 100 тыс. родившихся живыми, то есть, несмотря на снижение абсолютного числа случаев материнской смерти (со 149 в 2017 г. до 146 в 2018 г.), отмечен рост показателя на 3,4% к уровню аналогичного показателя в 2017 г. (8,8 на 100 тыс. родившихся живыми) [5].

Инфузионная терапия при послеродовом кровотечении

Международные рекомендации по терапии массивного ПРК отмечают отсутствие количественных данных (метаанализов или рандомизированных клинических исследований) о влиянии различных стратегий ИТ на риск развития или тяжесть коагулопатии. В основном мнение экспертов сформировано на основе экспериментов в лабораториях, на животных, здоровых добровольцах и пациентах с травмами. Однако результаты этих исследований нельзя экстраполировать на случаи с ПРК, поскольку беременность вызывает гематологические изменения, направленные на физиологическую гиперкоагуляцию.

Волемические изменения характеризуются увеличением объема плазмы во время физиологической беременности во всех триместрах [6]. Согласно клиническим рекомендациям Минздрава России, при возникновении массивного ПРК ИТ должна отвечать основным критериям [5]: начинаться с восстановления объема циркулирующей крови (ОЦК) и поддерживать адекватный сердечный выброс; избегать гиперволемии кристаллоидами или коллоидами; проводить с максимальной скоростью; вазопрессоры или инотропные препараты применять незамедлительно при декомпенсированном геморрагическом шоке и необходимости экстренной операции в условиях общей анестезии и искусственной вентиляции легких.

Такой подход к ИТ является базисным при массивном акушерском кровотечении (30% и более от ОЦК), однако и он может быть подвергнут коррекции, учитывая современные тенденции в проведении ИТ при гиповолемическом шоке. В ретроспективном исследовании A. Gillissen и соавт. выявили, что среди родильниц с ПРК на этапе объема кровопотери до 2 л общий объем инфузионных растворов и компонентов крови был меньше или равен общему объему кровопотери. Во время следующих фаз ПРК (кровопотеря от 2 до 2,5 л) средний объем инфузионных растворов и компонентов крови был выше, чем объем кровопотери. Эта «перегрузка» повышалась с увеличением объема кровопотери, достигая объема возмещения, превышающего на 32% объем кровопотери 3,5—4 л [7].

В зависимости от основной причины кровотечения приобретенная коагулопатия может развиться в процессе ПРК и усугубить его [8]. Быстрая инфузия кристаллоидных и коллоидных растворов обычно используется во время продолжающегося ПРК для стабилизации гемодинамики, восстановления адекватного внутрисосудистого объема и улучшения перфузии [9]. Проведение объемной ИТ сопряжено с разведением факторов свертывания, что приводит к нарушению коагуляции и дилюционной коагулопатии [10, 11]. Кроме того, быстрое потребление фибриногена, факторов свертывания и тромбоцитов в результате массивного ПРК усугубляет коагулопатию [10].

Концепция R.O.S.E. при массивном послеродовом кровотечении

Причиной шока при массивном ПРК является снижение внутрисосудистого объема (гиповолемический шок). Учитывая волемические особенности у беременных, мы предлагаем несколько изменить концепцию R.O.S.E. для массивного ПРК (рис. 2).

Рис. 2. Модифицированная концепция R.O.S.E. при массивном акушерском кровотечении.

Фаза реанимации (R)

В первой фазе (реанимации), когда у пациентки с ПРК наблюдается шок, необходимо максимально быстро стабилизировать гемодинамику: начать быстрое введение теплых кристаллоидных растворов до 1500—2000 мл, используя внутривенный катетер диаметром не меньше 16G, одновременно подключить вазопрессоры (например, норэпинефрин со скоростью 0,1—0,3 мкг на 1 кг массы тела в минуту). Оптимальное время для фазы реанимации должно быть не более 30 мин.

Фаза оптимизации (O)

На фоне инфузии кристаллоидов и вазопрессоров при стабилизации гемодинамики (систолическое артериальное давление более 90 мм рт.ст., среднее артериальное давление более 65 мм рт.ст.), даже когда инфузия вазопрессоров продолжается, наступает фаза оптимизации, когда мы должны восполнить ОЦК уже не за счет кристаллоидов, а за счет компонентов крови (свежезамороженной плазмы или эритроцитарной массы). При отсутствии компонентов крови можно использовать препараты гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) или желатина. На фоне трансфузионной терапии потребность в вазопрессорах должна снижаться вплоть до полного прекращения их введения.

Фаза стабилизации (S)

Фаза стабилизации длится первые сутки, когда пациентка гемодинамически стабильна и без вазопрессорной поддержки. На этом этапе основной целью проведения ИТ является поддержание волемического статуса и адекватного диуреза (0,5 и более мл на 1 кг массы тела в час в течение 3—4 часов после стабилизации гемодинамики). В основном родильницам в этой фазе не нужна ИТ, и нет необходимости ограничивать жидкость per os, если пациентка усваивает ее и хочет пить.

Фаза эвакуации (E) или фаза деэскалации (D)

Заключительный этап — это деэскалация (удаление) избыточной жидкости при признаках гиперволемии, обычно наступает на вторые сутки. В основном эта фаза достигается за счет самостоятельного диуреза пациентки по мере ее активизации и начала приема пищи.

Основными ошибками в ИТ при массивном ПРК является избыточный объем в фазе реанимации, когда сначала используется большое количество кристаллоидных растворов (до 4000 мл), а только потом — подключение вазопрессоров и трансфузия компонентов крови. Необходимо именно одновременное применение этих двух стратегий (ИТ и вазопрессорная поддержка). В фазе оптимизации, когда необходима трансфузия компонентов крови, нередко выполняется инфузия кристаллоидных растворов из-за отсутствия достаточного запаса трансфузионных сред в учреждениях родовспоможения I и II уровней, что приводит к длительному времени ожидания их доставки в стационар со станций переливания крови (или в результате позднего принятия решения о разморозке свежезамороженной плазмы) и, как следствие, к избыточной инфузии кристаллоидных растворов для поддержания стабильной гемодинамики (рис. 3).

Рис. 3. Чем больше время ожидания компонентов крови, тем больше объем инфузии кристаллоидных растворов.

Выбор раствора для инфузионной терапии

Сбалансированные и несбалансированные (натрия хлорид 0,9%) растворы оказывают разный волемический эффект на увеличение ОЦК в зависимости от клинического состояния пациента. Исследования с участием нормоволемических пациентов продемонстрировали разницу в 10% в эффекте увеличения ОЦК при использовании раствора натрия хлорида по сравнению с кристаллоидными растворами [12]. Вместе с тем в экспериментальной модели геморрагического шока почти со смертельным исходом для восстановления целевого уровня артериального давления потребовалась более низкая доза сбалансированных растворов по сравнению с раствором натрия хлорида [13].

Эти противоречивые данные подчеркивают тот факт, что эффект ИТ зависит от состояния пациента (в основном за счет степени повреждения гликокалекса и проницаемости эндотелия), а результаты, полученные при исследовании пациентов с сепсисом или экспериментальных моделей, не следует экстраполировать на все клинические ситуации, особенно на случаи с ПРК.

Несмотря на продолжающиеся споры, какой раствор лучше, следует учитывать, что раствор натрия хлорида содержит много ионов хлора и вызывает более высокую дозозависимую степень ацидоза и гиперхлоремии, потенциально приводя к снижению почечной перфузии и артериальной гипотонии. Это не означает, что раствор натрия хлорида нельзя использовать при ПРК, но его инфузия должна быть ограничена или полностью прекращена, если имеются нарушения кислотно-основного состояния крови в сторону гиперхлоремического ацидоза.

Оптимальным раствором в фазе реанимации является сбалансированный кристаллоид, когда требуется максимально быстрое введение высокого объема инфузионных сред. Коррекция ацидоза на этом этапе должна проводиться с использованием гидрокарбоната натрия.

В фазах оптимизации, стабилизации и деэскалации, когда имеется стабилизация гемодинамики и нет необходимости в объемной и быстрой ИТ, возможно использование любых растворов, в том числе меглюмина натрия сукцината (Реамберин). Входящая в состав Реамберина янтарная кислота (сукцинат 46, ммоль/л) является естественным эндогенным субстратом клетки, увеличивает потребление кислорода тканями, улучшает тканевое дыхание и усиливает отдачу кислорода тканям [14]. Своевременное разрешение кризиса микроциркуляции, который происходит при выраженной гиповолемии, является на сегодняшний день первостепенной задачей в медицине критических состояний [14]. Сущность кризиса микроциркуляции заключается не столько в расстройствах регуляции тонуса прекапилляров, сколько в блокаде капилляров поврежденными, увеличенными в объеме и сладжированными эритроцитами [14]. Решение этой задачи невозможно без увеличения объема циркулирующей крови и улучшения ее реологических свойств за счет введения реологически активных инфузионных препаратов — кристаллоидов и/или коллоидов [14]. Увеличение ОЦК, без сомнения, способствует снижению напряженности ацидоза, но не способствует устранению гипоксии на уровне тканей, так как поступление поврежденных эритроцитов в системный кровоток не улучшает газообмен [14]. Применение Реамбирина в комплексной терапии ПРК в фазе стабилизации является возможным решением этих главных проблем. В состав Реамбирина помимо сукцината входят и электролиты, а содержание хлора (109 ммоль/л) в этом растворе является наименьшим среди всех кристаллоидов, pH раствора находится в пределах 6,0—7,0. Этот состав является оптимальным для коррекции гиперхлоремического ацидоза, который нередко развивается при массивном ПРК.

Заключение

Инфузионная терапия при массивном послеродовом кровотечении спасает жизнь, но она также может привести и к осложнениям, иногда фатальным для родильницы. Чтобы это избежать, необходимо следовать четырем правилам Н (4Н):

1. Необходимый инфузионный раствор.

2. В нужном объеме.

3. Нуждающейся пациентке.

4. В нужное время.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Роненсон А.М., Шифман Е.М., Куликов А.В.

Сбор и обработка материала — Роненсон А.М.

Написание текста — Роненсон А.М., Шифман Е.М.

Редактирование — Роненсон А.М., Шифман Е.М., Куликов А.В.

Конфликт интересов:

Роненсон Александр Михайлович принимает участие в научных, исследовательских и образовательных проектах, поддерживаемых ООО «Научно-технологическая фармацевтическая фирма «ПОЛИСАН».

Шифман Ефим Муневич — конфликт интересов отсутствует.

Куликов Александр Вениаминович — конфликт интересов отсутствует.