Новые вызовы в работе отделения вспомогательных репродуктивных технологий, обусловленные пандемией COVID-19

В настоящее время новая коронавирусная инфекция диктует новые условия оказания помощи в области вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). До 2002 г. коронавирусы рассматривались в качестве агентов, вызывающих нетяжелые заболевания верхних дыхательных путей (с крайне редкими летальными исходами). Всемирной организацией здравоохранения 11 марта 2020 г. объявлена пандемия COVID-19. Во всем мире активно изучаются аспекты патогенеза, возможные методы профилактики, диагностики и лечения новой инфекции. Новый коронавирус SARS-CoV-2 представляет собой одноцепочечный РНК-содержащий вирус, относится к семейству Coronaviridae, к линии Beta-CoV B. Как и некоторые другие представители семейства (вирус SARS-CoV, MERS-CoV), SARS-CoV-2 включен во II группу патогенности [1]. По данным открытых источников, смертность от COVID-19 составляет примерно 1,0% от общего числа смертей с широким разбросом показателей смертности по странам, варьирующих от 1,7% в России до 13% в Италии [2].

Бесплодие остается одной из важных проблем репродуктивной медицины. Ежегодно во всем мире проводится более 1,5 млн циклов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), в результате чего рождается около 400 тыс. детей [3]. В мировом масштабе дети, родившиеся вследствие применения ВРТ, составляют около 0,3% от общего числа живорождений ежегодно [3, 4]. В настоящее время мы не знаем, как долго продлится пандемия во всем мире; высказывались предположения, что от 3 до 12 мес или дольше в зависимости от того, насколько эффективно реализуются карантинные меры и сколько времени требуется для приобретения коллективного иммунитета [5].

Современные молекулярно-биологические исследования показали, что вирус SARS-CoV-2 проникает в клетки посредством взаимодействия с рецептором ангиотензинпревращающего фермента 2 (АПФ-2) [6]. В 2020 г. J. Segars и соавт. отмечали, что неизвестно, использует ли вирус SARS-CoV-2 рецепторы АПФ-2 в ткани яичника и какое влияние может потенциально оказать данное взаимодействие на качество ооцитов, развитие эмбрионов и последующую беременность [7].

Рецепторы АПФ-2 недавно обнаружены на клетках Лейдига человека, что предполагает возможное прямое воздействие вируса на мужскую репродуктивную систему [8]. В двух недавних сообщениях показано, что вирус не присутствовал в сперме пациентов, которые недавно выздоровели от COVID-19 [9], однако мы можем столкнуться со снижением показателей оплодотворения, имплантации и живорождения на фоне SARS-CoV-2, в то же время перед эмбриологическими лабораториями встанет новая задача — по нейтрализации любого вируса, присутствующего при проведении процедур оплодотворения.

В настоящее время нет статистически значимых данных о потенциальном влиянии нового коронавируса на гаметогенез у женщин и мужчин. В Европейском обществе репродукции человека и эмбриологии (ESHRE) предполагают, что ооциты и эмбрионы не имеют рецепторов для SARS-CoV-2 и вряд ли могут быть инфицированы новым коронавирусом. Более того, в ESHRE отмечают, что zona pellucida комплексов «ооцит — кумулюс» обеспечивает высокий уровень защиты ооцитов и в дальнейшем эмбрионов. Показана низкая вероятность заражения гамет или эмбрионов SARS-CoV-2, поскольку этапы промывки, культивирования и замораживания, по-видимому, снижают потенциально передаваемую вирусную нагрузку, хотя и не устраняют ее [10].

В данной эпидемической ситуации, наверное, было бы благоразумно проводить временное социальное дистанцирование и закрытие плановых медицинских услуг, что и было сделано в Свердловской области с апреля по июнь 2020 г., когда клиники ВРТ должны были прекратить работу до особых распоряжений во избежание увеличения случаев заражения новой коронавирусной инфекцией. Однако длительное ограничение работы клиник ВРТ может существенно повлиять на показатели рождаемости. Приостановка программ ЭКО может привести к снижению их эффективности у пациенток старше 36 лет, с низким овариальным резервом, с онкологическими заболеваниями, которые составляют более 30%.

Для возобновления работы отделения ВРТ мы руководствовались положениями Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.20 №198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19», письмом Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 20.04.20 №02/7376-2020-24 «О направлении рекомендаций по организации работы предприятий в условиях распространения рисков COVID-19», рекомендациями РАРЧ по профилактике распространения новой коронавирусной инфекции SARS-CoV-2 при проведении программ ВРТ от 20 мая 2020 г., Приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 21.05.20 №890-п «Об организации работы медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, в период распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19».

Отделение ВРТ ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России с 1 июня 2020 г. начало плановую работу в области оказания помощи пациентам по системе обязательного медицинского страхования (ОМС) и платных медицинских услуг. Работа отделения ВРТ в условиях пандемии COVID-19 утверждена Приказом ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России от 27 мая 2020 г. №204-п «О временном порядке проведения программ ВРТ в ФГБУ НИИ ОММ МЗ РФ в условиях риска распространения COVID-19» [11].

Разработаны и соблюдаются санитарно-противоэпидемические мероприятия по предупреждению и снижению риска распространения COVID-19 среди сотрудников отделения ВРТ ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России. В период с марта 2020 г. по настоящее время все сотрудники отделения проходят обучение на платформе «Портала непрерывного медицинского и фармацевтического образования Министерства здравоохранения Российской Федерации» с интерактивными образовательными модулями: информирование о действиях при выявлении признаков коронавирусной инфекции COVID-19 (ОРВИ) у сотрудника или членов его семьи в домашних условиях; информирование сотрудников о мерах профилактики коронавирусной инфекции COVID-19 (ОРВИ) при работе с пациентами; проведение мероприятий по выявлению и недопущению распространения коронавирусной инфекции COVID-19 (ОРВИ); проведение дезинфекционных мероприятий.

Разработан и соблюдается ряд санитарно-противоэпидемических мероприятий по предупреждению и снижению рисков распространения COVID-19 среди посетителей, пациентов отделения ВРТ ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России. К ним относятся контроль температуры тела у всех посетителей при входе в клинику; обработка рук кожными антисептиками при входе и регулярно во время пребывания в клинике; соблюдение масочного режима; информирование пациентов с признаками ОРВИ о лечении по месту жительства; обязательное анкетирование пациентов с целью уточнения эпидемиологического анамнеза при записи на прием по телефону и каждом очном обращении в клинику; информирование о запрете приема пациентов с признаками COVID-19 (ОРВИ) в клинике. Пациентам, прибывшим из неблагополучных по коронавирусной инфекции регионов РФ, контактным лицам рекомендуется посещать клинику по истечении срока свыше 14 дней после прибытия или контакта. Кроме того, предусмотрено ограничение посещений клиники сопровождающими лицами, за исключением сопровождения лиц с ограниченными возможностями.

Снижение количества посещений клиники обеспечивается следующим образом:

1) проведение дистанционного консультирования в случаях, когда не требуется физическое присутствие пациента в клинике;

2) выдача результатов анализов, документов преимущественно в электронном виде;

3) распределение по времени консультативных приемов, сдачи анализов для предотвращения одновременного пребывания в клинике большого количества пациентов;

4) осуществление предварительной записи на консультативный прием к врачу не более 2 человек в час;

5) наличие отрицательного результата обследования супружеской пары на COVID-19 методом ПЦР (мазок из зева, носоглотки) либо IgG и IgM на COVID-19 давностью не более 7 дней.

Для реализации указанных мероприятий работа сотрудников отделения ВРТ переведена на двухсменный режим.

На этапе планирования проведения программы ВРТ врач-акушер-гинеколог уточняет наличие экстрагенитальной патологии. В случае указания в анамнезе на сахарный диабет, артериальную гипертензию, иммунодефицитные состояния (ВИЧ), хронические заболевания легких, печени, почек, использование иммуносупрессивной терапии, трансплантацию проведение программ ВРТ переносится до стабилизации эпидемической ситуации по COVID-19.

Проведена модернизация первичных приемов пациентов перед проведением программы ВРТ. Для минимизации риска распространения инфекции первичный прием проводится в отделении ВРТ ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России в дистанционном формате: в виде телефонных консультаций. При необходимости уточнения результатов анализов, рекомендаций со стороны репродуктологов используются средства интернет-связи, электронная почта отделения либо личные каналы связи: электронная почта врача или WhatsApp.

За 2 мес работы (с 1 июня по 31 июля 2020 г.) дистанционно проконсультированы 95 пар с бесплодием, которые планируют вступить в протокол стимуляции, и 51 пара, которые планируют перенос реконсервированных эмбрионов. Женщины из 61 пары — жителей Свердловской области и 14 пар из других регионов завершили или находятся на этапе овариальной стимуляции программы ЭКО. У трех пар проведена процедура криоконсервации спермы супруга (в двух случаях — по семейным обстоятельствам, в одном случае — по медицинским показаниям). Таким образом, в рамках дистанционного наблюдения находились 146 супружеских пар с бесплодием, нуждающихся в проведении ВРТ.

После проведения первичного консультирования пациентов и коллегиального обсуждения нами выделены 4 группы пациентов.

1-я группа: супружеские пары с бесплодием, которым проведение программы ВРТ не показано до улучшения эпидемической обстановки по COVID-19 (пациентка с сахарным диабетом 1-го типа). За время дистанционных консультаций программа ЭКО по системе ОМС у пациентки с отягощенной соматической патологией — сахарный диабет 1-го типа — перенесена до улучшения эпидемической обстановки по COVID-19.

2-я группа: пациентки с «отсроченным ВРТ / сегментацией ВРТ». В эту группу вошли 11 пациенток с неэффективными попытками ВРТ в анамнезе, нуждающиеся в проведении гистероскопии с целью исключения патологии эндометрия перед переносом реконсервированных эмбрионов.

3-я группа: пациенты, «подготовленные к переносу реконсервированных эмбрионов», — 15 пациенток с сегментацией цикла из-за неблагоприятной эпидемической обстановки (начало цикла март — апрель 2020 г.). Пациентки получали препараты йода 200 мкг/сут, фолиевой кислоты 400 мкг/сут, витамина D 2000 ед/сут. В режиме дистанционного консультирования проводился контроль гемостаза, состояния эндометрия, уровня гомоцистеина, витамина D.

4-я группа: пациентки, проведение ВРТ которым не показано из-за выявленного SARS-CoV-2. С 01.06.2020 по 31.07.20 на этапе подготовки к протоколу ЭКО у двух пациенток выявлен коронавирус, что не позволило им посетить отделение ВРТ и вступить в программу ЭКО. Пациенткам даны рекомендации, и после получения разрешения от инфекциониста и дообследования планируется проведение протокола ЭКО.

Протоколом выбора овариальной стимуляции во время пандемии для женщин является персонифицированный подбор дозы гонадотропина в протоколе с антагонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ), в качестве триггера предпочтительнее использовать агонист ГнРГ в случае необходимости сегментации цикла (криоконсервирование всех ооцитов или эмбрионов). Этот протокол снижает риск развития синдрома гиперстимуляции яичников.

Работа отделения вспомогательных репродуктивных технологий в условиях COVID-19 дала возможность рассмотреть новые подходы в оказании медицинской помощи пациентам, внедрить в широкую практику дистанционное консультирование. В сфере вспомогательных репродуктивных технологий дистанционные первичные консультации являются перспективным направлением, позволяющим оптимизировать специализированную помощь супружеским парам с бесплодием. Неблагоприятная эпидемическая ситуация в связи с SARS-CoV-2 диктует необходимость использования систем для телемедицинского консультирования пациентов с возможностью интеграции электронных медицинских карт. В такой системе связи можно отследить назначения смежных специалистов и сроки получаемой терапии, что удобно как для врачей, так и для пациентов.

Андрологические услуги (например, криоконсервация спермы) должны быть доступны во время любого лечения, направленного на улучшение количества/качества спермы. И эти мероприятия показаны не только онкологическим больным.

Следует поощрять телемедицинское и телефонное консультирование пациентов с бесплодием, проведение консилиумов для оптимизации помощи в условиях пандемии.

Работа отделения вспомогательных репродуктивных технологий в новых условиях возможна при строгом соблюдении противоэпидемических мер. Исходя из опыта прошлых эпидемий, необходимо быть настороженными в отношении возможного тяжелого течения этой инфекции у беременных [12]. В группу высокого риска входят пациенты с экстрагенитальными заболеваниями (сердечно-сосудистыми, заболеваниями органов дыхательной системы (пневмонией, бронхиальной астмой), диабетом, аутоиммунными заболеваниями, опухолями).

В условиях пандемии каждый пациент должен рассматриваться как потенциально COVID-положительный, поэтому необходимо обеспечить медицинских работников средствами индивидуальной защиты (масками-респираторами, очками, защитными экранами, высокими бахилами, специальными халатами) для снижения риска инфицирования как пациентов, так и самих медицинских работников. Тестирование на COVID-19 перед программой вспомогательных репродуктивных технологий является обязательным для снижения риска распространения коронавирусной инфекции и ее влияния на перинатальные исходы [13].

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Башмакова Н.В., Данькова И.В.

Сбор и обработка материала — Храмцова А.Ю., Башмакова Н.В.

Написание текста — Храмцова А.Ю.

Редактирование — Башмакова Н.В., Мелкозерова О.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.